DASAR HUKUM, PERSYARATAN, WAKTU DAN BIAYA PENGURUSAN PELAYANAN PERIZINAN

PADA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN BENGKALIS TAHUN 2011

III. BIDANG KESEHATAN

DASAR HUKUM :
1. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996.
2. Peraturan Materi Kesehatan Republik indonesia NO 512/Menkes/Per/IV/2007 Tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran.

1. Tenaga Kesehatan : Dokter Umum , Dokter Gigi, Dokter Spesialis, Dokter Gigi Spesialis, Dokter Spesialis Konsultan, Dokter Gigi Spesial Konsultan
Persyaratan Waktu (HK) Biaya Keterangan
1. Surat Permohonan Izin Praktik bermaterai Rp. 6.000
2. Salinan/foto copy STR yang diterbitkan dan dilegalisir Asli oleh Konsil kedokteran Indonesia yang masih Berlaku. 1 minggu Tidak ada Masa Berlaku :
3. Salinan foto copyr ijazah Kedokteran yang dilegaslisir.
4. Surat Peryataan Mempunyai Tempat Praktik atau Surat Keterangan Dari Sarana Kesehatan Tempat Praktiknya. 5 (satu) Tahun
5. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi. disesuaikan dengan
6. Pas phota Berwarna ukuran 4x6 cm 3(tiga) lembar. masa berlaku pada
7. Foto copy KTP STR Kedokteran
8. Surat Izin dari Pimpinan Instansi tempat pemohon bermaksud bekerja pada serana pelayanan kesehatan yang
ditunjuk pemerintah.
9. Foto copy surat izin sarana Pelayanan Kesehatan.(khusus bagi pemohon yang bekerja pada sarana pelayanan
kesehatan swasta).
10. Surat Rekomendasi dari Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kecamatan Setempat.
11. Foto copy NPWP
12. Surat Izin Atasan, bila dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai PNS atau Pengawai Sarana pemerintah.

Prosedur Persyaratan dan Rekomendasi Perizinan Di Kabupaten Bengkalis 1

 DASAR HUKUM :
1. Peraturan Menterinya Kesehatan Nomor 1239/Menkes/ SK/XI/2001 Tentang Registrasi Dan Praktek Perawat.

2. SIK (Surat Izin Kerja) Perawat

Persyaratan Waktu (HK) Biaya Keterangan
1. Surat Permohonan Izin Kerja Perawat bermaterai Rp. 6.000
2. Salinan/foto copy Surat Izin Perwat (SIP) yang masih Berlaku di Legalisir. 1 minggu Tidak ada Masa Berlaku :
3. Salinan foto copy ijazah Pendidikan Keperawatan yang dilegaslisir. 5 (lima) Tahun
4. Surat Keteranagan dari Dokter. disesaikan dengan
5. Pas photo ukuran 4x6 cm 3 (tiga lembar. masa berlaku pada
6. Surat Izin Atasan, bila dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai PNS. SIP perawat
7. Rekomendasi dari Oreganisasi Propesi.
8. Surat Keterangan dari Pemimpin sarana Pelayanan Kesehatan yang menyatakan Tanggal Mulai bekerja.
9. Foto copy surat izin sarana Pelayanan Kesehatan.(khusus bagi pemohon yang bekerja pada sarana pelayanan
kesehatan swasta).
10. Surat Rekomendasi dari Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kecamatan Setempat.
11. Foto copy NPWP
12. Foto copy KTP.

3. SIP (Surat Izin Praktek) Perawat

Persyaratan Waktu (HK) Biaya Keterangan
1. Surat Permohonan Izin Kerja Perawat bermaterai Rp. 6.000
2. Salinan/foto copy Surat Izin Perawat (SIP) Yang Masih berlaku. 1 minngu Tidak ada Masa Berlaku :
3. Salinan foto copy ijazah Sarjana Keperawatan (NERS) atau Ijazah. 5 (lima) Tahun
4. Surat Keterangan dari Dokter.
5. Pas photo ukuiran 4x6 cm 3 (tiga) lembar.
6. Surat Keterangan Pengalaman kerja Manimal 3 tahun dari Pimpinan sarana Tempat Kerja Khususbagi Perawat.
7. Surat Izin atasan, bila dalam Pelaksanaan masa bakti atau sebagai PNS atau bekerja pada sarana pemerintah.
8. rekomendasi dari Organisasi Propesi.
9. Surat Rekomendasi dari Kepala UPTD Kesehatanmu Puskesmas Kecamatan Setempat.
10. Foto copy NPWP.
11. Foto copy KTP.

Prosedur Persyaratan dan Rekomendasi Perizinan Di Kabupaten Bengkalis 2

 DASAR HUKUM :
1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1997 Tentang Narkotika
3. Kepmenkes Ribuan Nomor 1332/Menkes/SK/X/2002 Tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 992 /Menkes/PER/X/1993 Tentang Ketentuan
dan tata cara Pemberian Izin Apotik, Tanggal 29 Oktober 2002.

4. Izin Usaha Apotik

Persyaratan Waktu (HK) Biaya Keterangan
1. Surat Permohonan Izin Apotik dari Apoteker Pengelola Apotik bermaterai Rp. 6.000
2. Salinan/foto copy Surat Izin kerja/ Surat Penugasan Apoteker. 1 bulan Tidak ada Masa Berlaku :
3. Salinan foto copy KTP Apoteker Penanggung jawab apotik dan pemilik Sarana Apotik. 5 (lima) Tahun
4. Salinan/foto copy Denah Bangunan dan Denah lokasi Apotik.
5. Surat yang Menyatakan Status Bangunan dalam Bentuk Akte Hak Milik/Sewa/Kontrak.
6. Daftar Asisten Apoteker dengan mencamtumkan Nama alamat,tanggal lulus dan foto copy Surat Izin Kerja
Asisten Apoteker.
7. Asli dan salinan/foto copy daftar terperinci perlengkapan Apotik.
8. Surat Peryataan Dari apoteker Pengelola Apotik bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan
tidak menjadi apoteker Pengolola apotik di apotik lain.
9. Foto copy surat Izin Atasan Langsung dari PNS/ABRI dan Pengawai instalasi Pemerintah Lainya.
10. Foto copy Akte Perjanjian Kerjasama Apoteker Pengelola Apotik dengan pem ili,sarana apotik.
11. Surat peryataan pemilik sarana Apotik tidak terlibat Pelanggaran Perundang-undangan di bidang obat.
12. Foto copy SITU.
13. Foto copy HO.
14. Foto copy NPWP.
15. Pas photo ukuran 3X4(3lembar).
16. Rekomendasi dari Kepala UPTD kesehatan Puskesmas Kecematan Setempat dan berita acara pemeriksaan
Apotik.

DASAR HUKUM :
1. Kepmenkes RI Nomor 1076/Menkes/SK/VII/2003 tentang Penyelenggaraan Pengobatan Tradisional tanggal 24 juli 2003.

5. Surat Terdaftar Pengobatan Tradisional (STPT)

Persyaratan Waktu (HK) Biaya Keterangan
1. Surat Permohonan Izin Pengobatan tradisional bermaterai Rp. 6.000
2. Biodata Pengobatan Tradisional. 1 minggu Tidak ada Masa Berlaku :
Prosedur Persyaratan dan Rekomendasi Perizinan Di Kabupaten Bengkalis 3
3. Foto copy KTP atau paspor bagi tenaga kerja asing. 5 (lima) Tahun
4. Surat kepala desa atau lurah setempat.
5. Denah lokasi dan ruangan usaha.
6. rekomendasi dari organisasi Propesi dibidang pengobatan tradisional yang bersangkutan (bila ada)
7. Foto copy sertifikat atau ijazah pengobatan tradisional.
8. Pas photo 4X6 sebanyak 3 lembar.
9. Rekomendasi kejaksaan (bag iklasfikasi supranatural) dan rekomendasi dari departemen Agama setempat
(klasfikasi Pendekatan Agama).
10. rekomendasi dari Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kecematan Setempat.

DASAR HUKUM :
1. Permenkes RI Nomor 920/Menkes/Per/XII/1986 tentang upaya Peleyanan kesehatan swasta dibidang medik,Tanggal 19 September 1986.
2. Keputusan Dirjend Binkesmas RI Nomor 664/Binkesmas/DJ/V/1987 tentang Petunjuk Pelaksanaan Upaya Pelaksanaan Kesehatan Swasta Di Bidang
Pelayanan Medik dasar,tanggal 5 Mei 1987.

6. Izin Usaha Rumah Bersalin

Persyaratan Waktu (HK) Biaya Keterangan
1. Surat Permohonan dari pemilik rumah bersalin bermaterai Rp. 6.000
2. FC akte pendirian yayasan/Badan hukum pemilik yang sah. 1 bulan Tidak ada Masa Berlaku :
3. FC Surat Izin UU Gangguan (HO). 5 (lima) Tahun
4. Foto copy Surat izin tempat usaha (SITU).
5. surat Peryataan milik sarana tunduk dan patuh pada peraturan dan perundang-undangan yang berlaku agar di
buat yang asli ditandatagani di atas materai Rp.6.000,-
6. Surat peryataan bersedia menjadi pemimpin Rumah bersalin agar dibuat yang asli ditandatagani diatas materai
Rp.6.000,-
7. surat peryataan dokter penangung jawab dibuat yang asli ditandatagani diatas materai Rp.6.000,-
8. Surat Izin atasan jika dokter penanggungjawabnya pegawai pemerintah.
9. daftar tenaga Profesi Kesehatan struktur Organisasai pelayanan yang diuraikan dalam pembagian tugas dan
fungsi dalam penyelengaraan pelayanan.
10. Foto copy SIP (dokter) sebagai penangungjawab.
11. Foto copy SIPB ( bidan).
12. Foto copy ijazah Para Medis.
13. Surat pernyataan bersedia menjadi bidan FuLL Timer dibuat yang asli ditandatagani di atas materai Rp.6.000,-
14. Surat kerja sama den gan apotik dibuat yang asli ditandatagani diatas materai Rp.6.000,-
15. denah lokasi dan denah ruangan (panjang x lebar)
16. daftar peralatan medik dan penunjang medik yang asli ditandatagani Pemimpin.
Prosedur Persyaratan dan Rekomendasi Perizinan Di Kabupaten Bengkalis 4
17. Foto copy PRK kesehatan NPWP/NPWPD.
18. Rekomendasi puskesmas setempat yang asli.
19. Pas photo pemilik sarana ukuran 3X4 = 3 lembar latar belakang merah.

DASAR HUKUM :
1. Peraturan Menteri kesehatan RI Nomor 133/Men/kes/per/IV/1979/tentang Penyelenggaraan Optikal.

7. Izin Usaha Optikal

Persyaratan Waktu (HK) Biaya Keterangan
1. Surat Permohonan Izin Optikal oleh Refraksionis bermaterai Rp. 6.000
2. Foto copy KTP Pemohon. 1 bulan Tidak ada Masa Berlaku :
3. Foto copy surat izin kerja Refraksonis Optisien (SIK.PO) yang masih berlaku. 5 (lima) Tahun
4. Foto copy Ijazah refraksionis Optisien yang dilegaslisir.
5. surat pernyataan pemilik sarana sanggup mematuhi perundang-undangan bermaterai Rp.6.000,-
6. Surat pernyataan kesediaan refraksionis Optisien bekerja sebagai penanggung jawab optikal dengan mematuhi
peraturan undang undang yang berlaku bermaterai Rp.6000,-
7. surat Keterangan (rekomendasi) daro organisasi propesi yang menyatakan bahwa refraksionis Optisien adalah
penaggung jawab Optikal yang diketahui oleh asosiasi pengusaha optikal.
8. surat perjanjian kerja sama optikal dengan penanggung jawab optikal.
9. Surat pernyatan kelengkapan labolatorium optikal dengan mencamtum kan daftar kelengkapan dan peralatan
laboratorium yang ditanda tangan oleh pemilik sarana dan penanggung jawab optikal (refraksionis Optisien
bermaterai Rp.6000,-
10. Daftar tenaga sesuai fungsinya serta data sarana dan peralatan optikal yang ditandatagi oleh pemilik dan
Refraksionis Optisien penanggung jawab Optical di cap.
11. Peta denah lokasi dan denah bangunan toko laboratorium Optikal yang ditanda tagani oleh pemilik sarana dan
stempel.
12. Foto copy SITU.
13. Foto copy HO.
14. Pas foto pemohon/pemilik sarana ukuran 4X6 = 3 lembar.
15. Foto copy NPWP milik sarana.
16. Rekomendasi dari Kepala UPTD kesehatan Puskesmas setempat.

Prosedur Persyaratan dan Rekomendasi Perizinan Di Kabupaten Bengkalis 5

 DASAR HUKUM :
1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1076/MEN/KES/PER/SK/IV/2003/Tentang penyelanggaraan Pengobatan Tradisional.

8. Izin Pengobatan Tradisional

Persyaratan Waktu (HK) Biaya Keterangan
1. Surat Permohonan Izin Pengobatan tradisional bermaterai Rp. 6.000
2. Biodata Pengobatan Tradisional. 1 minggu Tidak ada Masa Berlaku :
3. Foto copy KTP. 3(tiga) Tahun
4. Surat keterangan Kepala Desa setempat melakaukan pekerjaan sebagai pekerja tradisional.
5. Denah lokasi dan ruangan usaha.
6. Rekomendasi dari Asosiasi profesi.
7. Foto copy sertifikat atau ijazah pengobatan tradisional.
8. Surat pengatar Puskesmas setempat.
9. Pas fhoto Berwarna Ukuran 4X6 Sebanyak 3 lembar.

DASAR HUKUM :
1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1076/MEN/KES/PER/SK/IV/2003/Tentang penyelanggaraan Pengobatan Tradisional.

9. Izin Usaha Toko Obat

Persyaratan Waktu (HK) Biaya Keterangan
1. Surat Permohonan Izin Toko Obat bermaterai Rp. 6.000
2. Foto copy KTP Pemohon/Pemilik sarana Toko Obat dan Asisten Apoteker Penanggung jawab . 1 minggu Tidak ada Masa Berlaku :
3. Foto copy Surat izin kerja Asisten Apoteker (SIK.AA) yang masih berlaku. 5 (lima) Tahun
4. Foto copy Ijazah Asisten Apoteker yang telah dilagaslisir.
5. Surat pernyataan kesedian Asisten Apoteker bekerja sebagai penanggung jawab Teknis Toko Obat bermaterai
Rp.6.000,-
6. Surat Izin Atasan langsung bagiPNS/ABRI dan pegawai instalas iPemerintah lainya.
7. Foto copy SITU..
8. Foto copy HO.

Prosedur Persyaratan dan Rekomendasi Perizinan Di Kabupaten Bengkalis 6

 DASAR HUKUM :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Ri Nomor 900/Men/Kes/Per/Sk/X/2002/Tentang Peraturan Registrasi Dan Praktek Bidan

10. SIP (SURAT IZIN PRAKTEK) BIDAN

Persyaratan Waktu (HK) Biaya Keterangan
1. Surat Permohonan Izin Praktek Bidan bematerai 6.000.
2. Foto copy Surat Izin Bidan (SIB) yang masih berlaku dilegalisir. 1 minggu Tidak ada Masa Berlaku :
3. Foto copy ijazah Bidan dilegalisir. 5(Lima) Tahun
4. Surat Keterangan Sehat dari Dokter.
5. Pas photo terbaru warna 4x6 cm sebanyak 3(tiga) lembar. Disesuaikan
6. Surat Izin Atasan, bila dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai PNS atau Pegawai dengan masa
Sarana Kesehatan Pemerintah. berlaku SIB Bidan
7. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana Pelayanan Kesehatan yang menyatakan
Tanggal mulai bekerja.
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi sesuai tmpat prakteknya.
9. Foto copy KTP yang masih berlaku.
10. Foto copy Surat Izin Sarana Pelayanan Kesehatan dimana Bidan tersebut bekerja
(masih berlaku).
11. Foto copy NPWP yang masih berlaku (bila ada)
12. Rekomendasi dari Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kecamatan Setempat.

DASAR HUKUM :
1. Peraturan Menteri Kesehatan Ri Nomor 1331/Men/Kes/Per/Sk/X/2002/Tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 167/Kab/B.Viii/1972 Tentang
Pedagang Eceran Obat.

11. Izin Usaha Asisten Apoteker

Persyaratan Waktu (HK) Biaya Keterangan
1. Surat Permohonan Izin Kerja Asisten Apoteker bermaterai 6.000
2. Foto copy Surat Izin Asisten Apoteker (SI.AA) yang masih berlaku dilegalisir. 1 minggu Tidak ada Masa Berlaku :
3. Foto copy ijazah Asisten Apoteker yang telah dilegalisir. 5(Lima) Tahun
4. Surat Keterangan Sehat dan tidak buta warna dari Dokter yang memiliki SIP.
5. Pas photo ukuran 4x6 (3 lembar) Disesuaikan
6. Surat Pernyataan dari Asisten Apoteker yang menyatakan tidak sebagai Penanggung dengan masa
Jawab disarana Farmasi Lain bermaterai 6.000 berlaku SI.AA.
7. Surat Izin Atasan, bila dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai PNS Pegawai

Prosedur Persyaratan dan Rekomendasi Perizinan Di Kabupaten Bengkalis 7

 Sarana Kesehatan Pemerintah.
8. Surat Keterangan dari Pimpinan sarana Kefarmasian atau Apoteker Penanggung
Jawab yang menyatakan benar bekerja pada sarana yang bersangkutan.
9. Foto copy NPWP (bila ada)
10. Rekomendasi dari Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kecamatan Setempat.

DASAR HUKUM :
1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 920/Menkes/Per/XII/1986/Tentang Upaya Pelayanan Swasta Di Bidang Medik.
2. Keputusan Dirjen. Binkesmas/DJ/V/1987 TYentang Petunjuk Pelaksanaan Kesehatan Swasta Di Bidang Pelayanan Medik Dasar

12. BALAI PENGOBATAN

Persyaratan Waktu (HK) Biaya Keterangan
1. Surat Permohonan dari pemilik balai pengobatan (BP) bermaterai Rp.6.000,-
2. Surat penyataan Pemohon bahwa pemohon akan tunduk serta patuh pada 2 minggu Tidak ada Masa Berlaku :
peraturan perundang-undangan yang berlaku (bermaterai Rp.6.000,-). 5(Lima) Tahun
3. Salinan/foto copy yang sah Akte Pendirian Yayasan atau Badan Hukum Pemilik.
4. Surat Pernyataan kesediaaan untuk menjadi Pimpinan Balai Pengobatan bermaterai
Rp.6.000,-
5. Surat pernyataan bersedia menjadi Dokter Pengawas bermaterai Rp.6.000,-
6. Surat Izin atasan langsung bagi Doket Pengawas PNS dan Pegawai instansi
pemerintah lainnya.
7. Daftar tenaga profesi kesehatan dan struktur organisasi pelayanan yang diuraikan
dalam pembagian tugas dan fungsi penyelenggaraan pelayanan

Prosedur Persyaratan dan Rekomendasi Perizinan Di Kabupaten Bengkalis 8

 DASAR HUKUM :
1. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahuin 1969 tentang Tenaga Kesehatan
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 544/MENKES/SK/V/2003 Tentang Registrasi dan Izin Kerja Refraksionis Optisien

13. SIK (SURAT IZIN KERJA) REFRAKSIONIS OPTISIEN

Persyaratan Waktu (HK) Biaya Keterangan
1. Surat Permohonan Izin Kerja Refraksionis Optisien bermaterai Rp.6.000,- Masa Berlaku :
2. Salinan/foto copy Surat Izin Refraksionis Optisien (SIRO) yang masih berlaku. 5 Hari Tidak ada 5(Lima) Tahun
3. Salinan/foto copy Ijazah Refraksionis Optisien yang dilegalisir.
4. Surat Keterangan sehat dari Dokter.
5. Pas Photo 4x6 = 3 (Tiga) lembar
6. Surat Keterangan dari Pimpinan Sarana Pelayanan Kesehatan yang menyatakan
Tanggal mulai Bekerja sebagai Refraksionis Optisien.
7. Rekomendasi dari Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kecamatan setempat.

DASAR HUKUM :
1. Undang-undang nomor 23 tahun 1992 Tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan republik Indonesia Nomor 920/MENKES/PER/XII/1986 Tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di bidang Medik
3. Keputusan Menteri Kesehatan 1186 A/1999 Tentang Wewenang Penetapan Izin di Bidang Kesehatan.
4. Keputusan Dirjen Yanmet Nomor H.K.00.06.3.5.5797 Tentang Juklak Upaya Usaha Yankes Swasta Di bidang Medik Spesialist
5. Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor 725/Menkes/E/VI/2004 Tentang Kewenangan Pemberian Izin dalam rangka Negara Kesatuan Republik Indonesia.

14. IZIN PENDIRIAN RUMAH SAKIT SWASTA

Persyaratan Waktu (HK) Biaya Keterangan
1. Surat Permohonan dari Pemilik Rumah Sakit yang ditujukan kepada Kepala Dinas 1 Bulan Tidak ada Masa Berlaku :
Kesehatan Kabupaten Bengkalis Tembusan Kepala Dinas Propinsi dan Dirjen 5(Lima) Tahun
YanMedik bermaterai Rp. 6.000,-
2. Rekomendasi dari Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Kecematan setempat.
3. Studi Kelayakan dan Master Plan yang meliputi :
a. Analisa Kebutuhan Pelayanan dan Rencana Pengembangan.
b. Analisa Keuangan.
c. Program Fungsi.
d. Kebutuhan Ruang.

Prosedur Persyaratan dan Rekomendasi Perizinan Di Kabupaten Bengkalis 9

 e. Kebutuhan Peralatan.
f. Kebutuhan Tenaga dan Rencana mendapatkannya
g. Rencana Kelas Rumah Sakit
4. Salinan/Foto copy yang sah Akte Pendirian Yayasan atau Badan Hukum Pemilik.
5. Salinan/Foto copy yang sah Sertifikat Tanah atau Surat Penunjukan Penggunaan
Lokasi Atas Nama Pemohon dari Instansi yang berwenang atau akte notaris
penggunaan.
6. Surat izin Lokasi dari Pemda Setempat.
7. Surat pernyataan dari Pemohon akan turut serta patuh terhadap peraturan
Perundang undangan yang berlaku dalam bidang penyelenggaraan Rumah Sakit.
8. Upaya Pemantauan/ Rencana Pengelolaan Limbah (Dokumen UKL/UPL).

Prosedur Persyaratan dan Rekomendasi Perizinan Di Kabupaten Bengkalis 10