FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA : KIA/ KB

Tim FMEA:
a. Ketua Tim :
b. Anggota:
c. Petugas notulen:

d. Peran masing-masing

I. I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisa:

II. Identifikasi failure mode :
1. Kesalahan diagnosa
2. Kesalahan identifikasi pasien / salah orang
3. Kesalahan pemberian resep
4. Kesalahan pemberian therapy
5. Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan
6. Monitoring pengobatan atau tindakan yang kurang baik
7. Insiden tertusuk jarum bekas pakai
8. Limbah medis berceceran
9. Tidak menggunakan pelindung diri
10. Menggunakan peralatan tidak steril

III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

 IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode

V. Identifikasikan kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang
sudah dilakukan ( kalau ada) untuk mengatasi failure mode:

VI. Lakukan penghitungan RPN ( Risk Priority Number) dengan menggunakan matriks sbb:

Tahapan Failure Akibat S Kemungkin O Upaya D RPN

proses mode (Severity) an sebab (Occurrenc kendali yg (detectabili
e) sdh ty)
dilakukan
 VII. Tetapkan Threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan tetapkan failure mode apa saja yang
akan diselesaikan:

VIII. Diskusikan dan rencanakan kegiatan/tindakan yang perlu dilakukan untuk mengatasi failure mode tersebut,
tetapkan penanggung jawab dan kapan akan dilakukan :

Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali yg D RPN Kegiatan yg P.Jwb Waktu
proses mode sebab sdh dilakukan direkomedasikan

IX. Pelaksanaankegiatandanevaluasi

Laksanakankegiatan, danlakukanevaluasidenganmenghitungulang RPN

Tahap Failu Akib S Kemungkinans O Upayakendaliygsdhdil D RP Kegiatanygdirekome P.Jw Keg S O D RP
an re at ebab akukan N dasikan b ygdilaku N
prose mod kan
s e
X. Susun SOP barusesuaidenganhasilanalisis&pelaksanaan FMEA