NEUROANATOMI

NERVUS III, IV, VI

(OCCULOMOTORIUS, THROCLEARIS, ABDUCENS)

Pembimbing :

dr. Jan Andries Tangkilisan, MARS

Disusun oleh :

Debora Braviana Tairas

(1061050023)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU NEUROLOGI

PERIODE 10 NOVEMBER 13 DESEMBER 2014

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA
 Perjalanan Nervus III, IV dan VI

Pendahuluan

Otot-otot mata dipersarafi oleh tiga saraf otak, yaitu nervus oculomotorius, nervus trokhlearis,
dan nervus abdusens. Inti ketiga pasang saraf ini terletak di sisi-sisi garis tengah tegmentum otak
tengah dan pons, di dekat akuaduktus dan ventrikel IV.

Nervus oculomotorius dan trochlearis mempunyai fungsi motorik murni, sedangkan nervus
abdusens merupakan saraf motorik kecil yang mempersarafi musculus rectus lateralis bola mata.

Nervus Oculomotorius (Saraf Otak III)

Saraf otak III mempunyai nukleus yang sebagian berlokasi di depan massa kelabu
periaquaduktal (nukleus motorik) dan sebagian lagi di massa kelabu (nukleus otonom). Nukleus
motorik N. III mengatur persarafan otot-otot musculi rectus medialis, superior, inferior, musculus
obliqus inferior, dan musculus levator palpebra superior. Nukleus otonom nervus III/Edinger-
Westphal terletak di massa kelabu dan mempersarafi otot-otot internal mata (parasimpatis) : musculus
sfingter pupil dan musculus ciliaris. Diantaranya juga terdapat nukleus parasimpatis Perlia.

Ada beberapa akson dari serabut motorik nervus III yang berjalan menyilang di daerah
nukleus, dan kemudian bersama dengan serabut yang tidak menyilang serta serabut parasimpatis,
melanjutkan perjalanannya melalui nukleus ruber ke dinding lateral bawah fosa interpedunkularis, dan
kemudian keluar di antara nervus oculomotorius. Kedua saraf ini berjalan di antara arteri serebri
posterior dan arteri sereberalis superior. Saraf ini mula-mula menembus rongga subarakhnoid sisterna
basalis, melewati subdural, menyeberang ligamen sfenopetrosus (lokasi yang rentan terhadap tekanan
waktu herniasi) dan masuk ke dalam sinus kavernosus. Dari sini nervus III akan memasuki rongga
orbita melalui fisura orbitalis superior. serabut parasimpatis akan meninggalkan saraf III dan akan
bergabung dengan ganglion siliaris. Sewaktu memasuki orbita, serabut somatik nervus III akan pecah
menjadi dua, yaitu cabang atas/dorsal akan terus menuju ke palpebra dan musculus rektus superior,
sedangkan cabang bawah/ventral akan menginervasi musculus rektus medialis inferior dan musculus
obliqus inferior.
 Kerusakan semua serabut nervus III akan menimbulkan paralisa semua otot mata kecuali
musculus rectus lateralis (yang dipersarafi oleh nervus VI) dan musculus obliqua superior (dipersarafi
nervus IV). Paralisa persarafan parasimpatis akan menyebabkan hilangnya refleks pupil, midriasis dan
gangguan konvergensi serta akomodasi.

Perjalanan Nervus Oculomotorius

Nervus oculomotorius muncul dari permukaan anterior mesencephalon. Nervus ini melintas
ke depan di antara arteria cerebri posterior dan arteria cerebelli superior. Selanjutnya, nervus ini
berjalan ke dalam fossa cranii media di dinding lateral sinus cavernosus. Disini, nervus oculomotorius
terbagi menjadi ramus superior dan ramus inferior yang memasuki rongga orbita melalui fissura
orbitalis superior.

Nervus oculomotorius mempersarafi otot-otot ekstrinsik mata berikut: musculus levator

palpebrae superioris, musculus rectus medialis, musculus rectus inferior, dan musculus obliqus
inferior. Melalui cabang ke ganglion ciliare dan serabut parasimpatis nervi ciliares breves, nervus ini
juga mempersarafi otot-otot intrinsik mata berikut : musculus konstriktor pupillae iris dan musculus
ciliaris.

Dengan demikian, nervus oculomotorius bersifat motorik murni dan berfungsi mengangkat
kelopak mata atas; menggerakkan bola mata ke atas, bawah, dan medial; konstriksi pupil; serta
akomodasi mata.
Nervus Trokhlear (Saraf Otak IV)

Saraf otak ini mempunyai nucleus yang berlokasi di sekitar kolikulus inferior, di depan massa
kelabu periaquaduktal, tepat di bawah nucleus nervus III. Akar internalnya berjalan mengelilingi
bagian lateral massa kelabu sentral, menyilang di belakang aquaduktus di dalam velum medularis
superius, membran tipis tektum bagian rostral ventrikel IV. Setelah menyilang, saraf ini meninggalkan
otak tengah di bawah kolikulus inferior. Saraf otak IV adalah satu-satunya saraf yang keluar dari
dorsal batang otak. Dalam perjalanannya, saraf ini mula-mula menembus bagian rostral fisura
pontosereberalis, berjalan di bawah tepi tentorium dan sampai di sinus kavernosus serta selanjutnya
memasuki orbita bersama dengan nervus III.
 Nervus trokhlear mempersarafi musculus obligus superior yang berfungsi untuk
menggerakkan mata kea rah bawah dalam dan abduksi sedikit). Paralisa otot ini akan menampilkan
deviasi mata ke atas dan sedikit ke dalam yang akan tampak jelas bila mata melirik ke bawah dan ke
dalam.

Perjalanan Nervus Trochlearis

Nervus trochlearis saraf cranial yang paling langsing dan satu-satunya saraf otak yang keluar
melalui permukaan posterior batang otak- muncul dari mesencephalon dan segera menyilang saraf
senama sisi yang berlawanan. Nervus trochlearis berjalan ke depan melalui fossa cranii media pada
dinding lateral sinus cavernosus dan masuk ke rongga orbita melalui fissure orbitalis superior. Saraf
ini memepersarafi musculus obliqus superior bola mata. Nervus trochlearis bersifat motorik murni dan
membantu menggerakkan bola mata ke bawah dan lateral.

Nervus Abducens (Saraf Otak VI)

Saraf otak VI mempunyai nukleus yang terletak pada masing-masing sisi garis tengah bagian
bawah tegmentum pons dekat medula oblongata, tepat di bawah dasar ventrikel IV. Genu interna
nervus VII berjalan di antara nukleus nervus VI dan ventrikel IV. Akar serabutnya berjalan melalui
basis pons dan keluar pada perbatasan ponto-medularis di atas piramid. Dari sini, kedua saraf ini
menuju ke atas melalui rongga subarakhnoid di atas arteri basilaris, menembus subdural di depan
klivus, menembus duramater dan bergabung bersama dengan kedua saraf motorik (III dan IV) di
dalam sinus kavernosus. Dalam sinus kavernosus, nervus VI terletak berdekatan dengan nervus V1
dan V2 serta arteri karotis interna.

Paralisa nervus abducens menyebabkan mata tidak dapat melirik ke arah lateral. Karena
musculus rectus medialis tidak lagi mendapat perlawanan mata, mata tampak sedikit berdeviasi ke
nasal (disebut strabismus konvergen/esotropia).

Perjalanan Nervus Abdusens

Serabut-serabut nervus abdusens melintas ke anterior melalui pons serta muncul di alur antara
tepi bawah pons dan medulla oblongata. Nervus ini berjalan ke depan melalui sinus cavernosus sera
terletak di bawah dan lateral arteri carotis interna. Selanjutnya, saraf ini masuk ke orbita melalui
fissura orbitalis superior. Nervus abducens berfungsi motorik murni dan mempersarafi musculus
rectus lateralis. Akibatnya, berfungsi untuk menggerakkan bola mata ke lateral.
 Kerusakan salah satu saraf motorik mata akan menyebabkan penglihatan ganda, karena
bayangan objek yang jatuh pada retina tidak pada lokasi semestinya.

Paralisa total nervus III akan menampilkan gejala sindroma yang terdiri dari :

1. ptosis akibat paralisa musculus levator palpebra dan hiperaksi musculus orbikularis yang
dipersarafi nervus VII,
2. fixed position, yaitu mata dengan pupil ke arah bawah lateral akibat hiperaksi musculus
rektus lateralis (VI) dan musculus obligus superior (IV), dan
3. dilatasi pupil dengan reaksi cahaya yang negatif.
Paralisa yang parsial hanya menampilkan sebagian gejala sindroma ini (oftalmoplegia
interna/externa). Bila semua otot mengalami paralisa akut, biasanya kerusakan terletak di perifer.
Sebaliknya, bila hanya satu otot saja yang paralisa maka perlu dicurigai adanya kerusakan nukleus
nervus III.
 Paralisa nervus IV terjadi bila pasien melihat ke depan, aksis matanya yang terganggu akan
lebih tinggi daripada yang sehat. Dan bila pasien disuruh melirik ke bawah dalam, mata akan
mengalami rotasi. Diplopia akan terjadi pada semua arah lirikan kecuali lirikan ke atas. Sebagai usaha
untuk menghindari diplopia, biasanya penderita akan memiringkan kepala ke arah yang sehat,
menekukkan dagu, serta memutarnya ke arah bahu kontralateral. Paralisa nervus IV saja jarang terjadi
dan biasanya disebabkan trauma akibat jatuh pada verteks.

Paralisa nervus VI tampak pada penderita yang sedang melihat ke arah depan. Mata yang
terganggu akan terputar ke arah dalam dan tak dapat melirik ke lateral. Bila disuruh melihat ke arah
nasal, mata yang paralisa akan ke arah dalam atas karena predominasi musculus obligus internus.

Gangguan pada ketiga saraf mata (oftalmoplegia totalis) akan menyebabkan mata tidak dapat
melirik ke semua arah, pupilnya dilatasi dan reaksi cahaya negatif. Paralisa bilateral biasanya
disebabkan kerusakan pada nukleusnya yang tidak dapat diakibatkan kerusakan pada nukleusnya yang
dapat diakibatkan oleh ensefalitis, neurosifilis, multipel sklerosis, gangguan sirkulasi, perdarahan, dan
tumor. Penyebab gangguan saraf mata bagian perifer adalah meningitis, sinusitis, trombosis sinus
kavernosus, aneurisma aarteri karotis interna/arteri komunikans posterior, fraktur, tumor basis kranii,
orbita, dan sebagainya. Perlu juga diingat bahwa ptosis dan diplopia dapat juga disebabkan oleh
miastenia.
Persarafan Volunter dan Reflektoris Otot Mata

Kooperasi yang sangat tepat dari keterpaduan gerakan masing-masing otot mata ke segala
arah diatur oleh fasikulus longitudinalis medialis yang berjalan sejajar garis tengah dari tegmentum
otak tengah ke bawah sampai medula spinalis servikalis. Di samping menghubungkan semua nukleus
saraf motorik mata satu sama lain, fasikulus ini juga menerima impuls dari medula spinalis (leher
anterior dan posterior), nukleus nervus VIII, formasio retikularis yang mengontrol pusat penglihatan
pons dan mesensefalik, dan dari korteks serebri basal ganglia. Mata dapat digerakkan secara volunter
mata dan secara reflektoris. Semua gerakan volunter mata selalu dibarengi dengan gerakan reflektoris
yang disebut dengan refleks fiksasi untuk mempertahankan obyek tetap di retina (terutama
penglihatan akut). Serabut afferen refleks ini berjalan dari retina bersama dengan jaras visual menuju
ke korteks area 17 dan selanjutnya diteruskan ke area 18 dan 19. Serabut eferennya kemungkinan
dimulai dari area ini dan sementara bergabung dengan radiasio optika menuju ke pusat okulomotor
mesensefalik dan pons kontralateral, serta bergabung dengan nukleus motorik mata yang
bersangkutan.

Gerakan mata volunter dibangkitkan pada area 8 yang terletak di girus pascasentral, area 6,
dan area 9. Stimulasi daerah ini akan menyebabkan deviasi konjugat ke arah yang berlawanan.
Sebaliknya, destruksi area 8 akan menyebabkan deviasi ke arah lesi. Keadaan ini terbalik untuk lesi-
lesi di daerah pons. Hubungan antara area ini dengan gerakan mata masih belum jelas. Destruksi
korteks penglihatan frontal, kadang-kadang masih memungkinkan gerakan mata melalui aksi
reflektoris. Hal ini berbeda untuk kasus dengan kerusakan di daerah kortikal oksipital dimana gerakan
reflektoris menghilang. Pasien dapat menggerakkan matanya secara volunter ke segala arah namun
tidak dapat mengejar obyek yang bergerak.

Reaksi konvergensi, akomodasi, dan kontriksi pupil untuk memperoleh penglihatan yang baik
dari suatu obyek yang dekat dapat dibangkitkan dengan fiksasi mata secara volunter. Namun, hal ini
juga dapat dilakukan berdasarkan reaksi reflektoris terhadap suatu obyek yang datang dari jauh dan
mendekat. Impuls afferennya berjalan dari retina sampai di korteks kalkarina. Dari sini, impuls eferen
akan dihantarkan menuju ke nukleus parasimpatis Perlia (yang terletak dekat nukleus Edinger
Westphal) dan diteruskan ke musculus rektus medialis (untuk konvergensi mata), ke nukleus Edinger
Westphal (untuk ke ganglion siliaris dan menimbulkan akomodasi serta konstriksi pupil).

Serabut penghubung antara musculus siliaris dan musculus sfingter pupil kemungkinan tidak
sama, mengingat masing-masing dapat terganggu secara induvidual (pada sifilis, reaksi cahaya negatif
tetapi reaksi konvergensi dan akomodasi tetap intak, diistilahkan sebagai pupil Argyll Robertson).
Kerusakan ganglion siliare akan menampilkan Sindroma Adie, yaitu reaksi pupil akan melambat,
miotonik baik terhadap cahaya terang-gelap dan akomodasi.
Reaksi Cahaya Pupil

Serabut aferen refleks pupil berjalan bersama dengan nervus optikus dan traktus optikus
sampai dekat korpus genikulatum lateralis. Dari sini ia akan berjalan sendiri menuju ke kolikulus
superior dan berakhir di nukleus area pretektal.

Nukleus ini mempunyai neuron penghubung dengan nukleus Edinger Westphal pada kedua
sisi, sehingga dapat menjadikan refleks cahaya yang konsensual. Serabut eferen dari nukleus Edinger
Westphal berjalan bersama dengan nervus III memasuki orbita.