CONTOH FORMULIR KEGIATAN DAN INDIKATOR KAB/KOTA SEHAT TAHUN 2017

PROVINSI :
KAB:

KEGIATAN KEGIATAN YANG

DILAKSANAKAN NAMA
YANG NAMA
NO TATANAN INDIKATOR OLEH KET
DILAKUKAN MASYARAKAT KECAMATAN DESA
PEMERINTAH DAN FORUM

1. UDARA BERSIH
2.AIR SUNGAI BERSIH
3.PENYEDIAAN AIR BERSIH
4.PEMBANGUNAN AIR LIMBAH
DOMESTIK(RUMAH TANGGA)
5.PENGELOLAAN SAMPAH
6.PERUMAHAN DAN
PEMUKIMAN

Kawasan
1 pemukiman,sa
rana dan 7.PERTAMANAN DAN HUTAN
prasarana KOTA
8.SEKOLAH
9.PENGELOLAAN PASAR

10.SARANA OLAHRAGA REKREASI

& TEMPAT BERMAIN ANAK
11.PENATAAN SEKTOR
INFORMASI(PKL/ASONGAN/INDU
STRI

jumlah jumlah jumlah jumlah

kegiatan kegiatan kecamatan desa

1.pelayanan angkutan umum

2 Kawasan tertib
lalulintas dan
pelayanan
transportasi 2.pelayanan terminal dan halte
3.Rawan kecelakaan
4.Penataan lalu lintas
5.Tertib lalu lintas dan
keselamatan
6.kemasyarakatan
1.informasi wisata dan jumlah jumlah jumlah jumlah
kesehatan kegiatan kegiatan kecamtan desa
2. sarana pariwisata

Kawasan
3 pariwisata
sehat 3.obyek dan daya tarik wisata
4.pelayanan kesehatan
5.sarana penunjang
6.pelayanan kemasyarakatan
jumlah jumlah jumlah jumlah
kegiatan kegiatan kecamatan desa
 KEGIATAN KEGIATAN YANG
DILAKSANAKAN NAMA
YANG NAMA
NO TATANAN INDIKATOR OLEH KET
DILAKUKAN MASYARAKAT KECAMATAN DESA
PEMERINTAH DAN FORUM

1.pengujian polusi limbah padat

dan limbah cair
2.penyehatan kawasan industri
berbasis masyarakat
kawasan
4 industrian 3.kelompok usaha/sektor
perkantoran
sehat informasi kerja di lingkungan
industri
4.keselamatan dan kesehatan
kerja serta pencegahan
kecelakaan dan rudapaksa
5.sosial ekonomi dan budaya dan
kesmas
jumlah jumlah jumlah jumlah
kegiatan kegiatan kecamatan desa
1.Lingkungan Pertambangan
2.Reklamasi daerah bekas
tambang
Kawasan
5 Pertambangan 3.Keselamatan dan kesehatan
kerja
Sehat
4.Sosial Ekonomi dan
Kemasyarakatan
5.Pemukiman
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Kegiatan Kegiatan Kecematan Desa
1.Kemantapan Kawasan
2.peningkatan Keamanan hutan

6 Kawasan Hutan 3.Rehabilotasi lahan dan

Sehat Konservasi tanah
4. Keanekaragaman hayati
5.Sosial ekonomi &
Kemasyarakatan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Kegiatan Kegiatan Kecematan Desa
1. Ketersediaan
Ketahanan 2. Distrubusi
7 Pangan dan 3. Konsumsi
Gizi 4. Kewaspadaan
5. kemasyarakatan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Kegiatan Kegiatan Kecematan Desa
 KEGIATAN KEGIATAN YANG
DILAKSANAKAN NAMA
YANG NAMA
NO TATANAN INDIKATOR OLEH KET
DILAKUKAN MASYARAKAT KECAMATAN DESA
PEMERINTAH DAN FORUM

1. Perilaku hidup bersih dan

Sehat di tatanan RT
2. Tempat-tempat Umum
3. Pemukiman, Perumahan dan
bangunan sehat
4. Penyediaan air bersih

5. Kesehatan dan Keselamatam

Kerja, pencegahan kecelakaan
dan rudapaksa

6. Kesehatan Keluarga,
Reproduksi KB

Kehidupan 7. Pembinaan Kesehatan Jiwa

Masyarakat Masyarakat dan Pola asuh anak
8 Sehat yang
Mandiri 8. Kesehatan Olah Raga dan
Kebugaran Jasmani
9. Program anti tembakau
10. Imunisasi
11. Pelayanan pengobatan dan
perawatan
12. Pemberatasan Malararia
13. Pemberantasan DBD
14. Pemberantasan TB Paru
15. Pembeerantasan Diare
16. Pencegahan Penyakit Sehat
Dogeneratif
17. Gizi
18. JPKM
jumlah jumlah Jumlah Jumlah
Kegiatan Kegiatan Kecematan Desa
1. Penanganan Kemiskinan dan
Keturunan sosial
2. Penanganan Kecatatan
3. Penanganan komunitas adat
terpencil
Kehidupan 4. Pembangunan kelantaran
9 Sosial yang anak/ lansia
Sehat
5.Penanggulangan Korban
bencana, Kekerasan (anak,
wanita dan usia lanjut), dan
kerusuhan
jumlah jumlah Jumlah Jumlah
Kegiatan Kegiatan Kecematan Desa