CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN AKREDITASI

POKJA ASESMEN PASIEN (AP)

NO MATERI DOKUMEN
Elemen Penilaian AP.1
1 Pelaksanaan asesmen informasi dan informasi yang harus tersedia untuk pasien PMK 269/Menkes/Per/III/2008 [Reza]
rawat inap Kebijakan tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan Rawat Inap [Reza]
2 Pelaksanaan asesmen informasi dan informasi yang harus tersedia untuk pasien Pedoman/panduan tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan [Intri]
rawat jalan Pedoman/panduan tentang Asesmen Informasi Pasien Rawat Inap [Reza]
SPO Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan [Laili]
SPO Asesmen Informasi Pasien Rawat Inap [Intri]
3 Ketentuan RS tentang informasi yang didokumentasikan untuk asesmen Kebijakan tentang penulisan informasi ke dalam rekam medis [Eva]
Hasil asesmen pada rekam medis [Eva]
Elemen Penilaian AP.1.1
4 Penetapan asesmen oleh setiap disiplin klinis PMK 269/Menkes/Per/III/2008 [Reza]
5 Penetapan tenaga kesehatan yang dapat melakukan asesmen KMK tentang standar profesi [Reza]
6 Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat inap Kebijakan tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat inap dan rawat jalan) [Eva]
Pedoman tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat inap dan rawat jalan) [Eva]
7 Penetapan minimal asesmen untuk pasien rawat jalan
Panduan Asesmen Pasien Rawat Jalan [Intri]
8 Panduan Asesmen Pasien Rawat Inap [Laili]
SPO tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat inap dan rawat jalan) [Eva]
Form Asesmen pasien rawat inap [Reza]
Form Asesmen pasien rawat jalan [Intri]
Elemen Penilaian AP.1.2
9 Pelaksanaan asesmen awal pasien rawat inap dan rawat jalan termasuk: PMK 269/Menkes/Per/III/2008 [Laili]
Riwayat kesehatan Kebijakan tentang Pelayanan Rekam Medis (isi asesmen rawat inap dan rawat jalan) [Eva]
Pemeriksaan fisik Kebijakan Asesmen Pasien (asesmen awal rawat inap dan rawat jalan) [Reza]
Pedoman tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen awal rawat inap dan rawat jalan) [Eva]
Panduan Asesmen Pasien Rawat Jalan (asesmen awal) [Intri]
Panduan Asesmen Pasien Rawat Inap (asesmen awal) [Laili]
SPO asesmen awal rawat jalan [Reza]
SPO asesmen awal rawat inap [Laili]
Bukti rekam medis rawat jalan dan rawat inap (form asesmen awal rawat jalan dan rawat inap) [Eva]
10 Pelaksanaan asesmen psikologis Panduan Asesmen (Psikologis) [Reza]
SPO Asesmen Psikologis [Reza]
Bukti rekam medis [Eva]
11 Pelaksanaan asesmen sosial ekonomi Panduan Asesmen (sosio-ekonomi) [Laili]
SPO Asesmen Sosio-ekonomi [Laili]
 Bukti rekam medis [Eva]
12 Penetapan diagnosis berdasarkan asesmen SPO Penetapan Diagnosis [Devinda]
Elemen Penilaian AP.1.3
13 Pelaksanaan asesmen awal meliputi riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik dan UU No 29 tentang Praktik Kedokteran [Reza]
asesmen lain yang terdokumentasi, untuk menetapkan kebutuhan medis pasien PMK 269/Menkes/Per/III/2008 [Reza]
Kebijakan tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen rawat inap dan rawat jalan) [Eva]
Kebijakan Asesmen Pasien (asesmen awal rawat inap dan rawat jalan) [Reza]
Pedoman tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen awal rawat inap dan rawat jalan) [Eva]
Panduan Asesmen Pasien Rawat Jalan (asesmen awal) [Intri]
Panduan Asesmen Pasien Rawat Inap (asesmen awal) [Laili]
SPO asesmen awal rawat jalan [Intri]
SPO asesmen awal rawat inap [Laili]
Bukti rekam medis rawat jalan dan rawat inap (form asesmen awal rawat jalan dan rawat inap) [Eva]
14 Pelaksanaan asesmen keperawatan yang terdokumentasi, untuk menetapkan Kebijakan Asesmen pasien (keperawatan) [Reza]
kebutuhan keperawatan pasien, serta asesmen lain sesuai kebutuhan pasien Panduan asesmen keperawatan [Laili]
SPO Asesmen (awal) Keperawatan [Laili]
15 Pencatatan kebutuhan medis dalam rekam medis Bukti rekam medis (form asesmen awal medis) [Eva]
16 Pencatatan kebutuhan keperawatan dalam rekam medis Bukti rekam medis (form asesmen awal keperawatan) [Eva]
17 Regulasi terkait semua uraian di atas
Elemen Penilaian AP.1.3.1
18 Pelaksanaan asesmen medis untuk pasien gawat darurat PMK 269/Menkes/Per/III/2008 [Reza]
Kebijakan tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen gawat darurat) [Eva]
Kebijakan Asesmen Pasien (asesmen gawat darurat) [Devinda]
Pedoman tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen gawat darurat) [Eva]
Panduan Asesmen Pasien Gawat Darurat [Devinda]
SPO asesmen pasien gawat darurat [Devinda]
Bukti Rekam Medis [Eva]
19 Pelaksanaan asesmen keperawatan untuk pasien gawat darurat Panduan Asesmen Keperawatan Gawat Darurat [Devinda]
SPO asesmen keperawatan gawat darurat [Devinda]
Bukti rekam medis [Eva]
20 Untuk pasien yang operasi ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi SPO asesmen pasien operasi CITO [Dian]
Elemen Penilaian AP.1.4
21 Penetapan kerangka waktu pelaksanaan asesmen pada semua pelayanan Kebijakan Asesmen Pasien [Reza]
SPO asesmen awal rawat inap (harus tercantum waktu) [Laili]
22 Pelaksanaan asesmen sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan rumah sakit Bukti rekam medis [Eva]
23 Pelaksanaan asesmen ulang untuk pasien rawat inap Panduan Asesmen ulang pasien rujukan [Diana]
SPO Asesmen Ulang Pasien rujukan [Diana]
Elemen Penilaian AP.1.4.1
 24 Pelaksanaan asesmen medis awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawat Kebijakan asesmen pasien [Reza]
inap atau lebih cepat SPO Asesmen Medis awal [dr. Rasyid]
Bukti Rekam medis [Eva]
25 Pelaksanaan asesmen keperawatan awal dilaksanakan dalam 24 jam pertama Kebijakan asesmen pasien [Reza]
sejak rawat inap atau lebih cepat SPO Asesmen Keperawatan awal [Laili]
Bukti Rekam medis [Eva]
26 Pelaksanaan asesmen awal medis yang dilakukan sebelum pasien di rawat inap, Kebijakan asesmen pasien [Reza]
atau sebelum tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, yang tidak boleh lebih dari SPO Asesmen Ulang Pasien rujukan [Diana]
30 hari, atau riwayat medis telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah diulangi Bukti Rekam medis [Eva]
27 Pelaksanaan pencatatan perubahan kondisi pasien yang signifikan untuk asesmen Kebijakan asesmen pasien [Reza]
yang dilakukan kurang dari 30 hari, pada saat pasien masuk rawat inap Bukti Rekam medis [Eva]
Elemen Penilaian AP.1.5
28 Pelaksanaan pencatatan temuan dari asesmen pada rekam medis Kebijakan asesmen pasien [Reza]
SPO Pencatatan informasi asesmen [Diana]
Bukti Rekam medis [Eva]
29 Kemudahan dalam menemukan kembali hasil asesmen di rekam medis oleh Daftar formulir rekam medis [Eva]
mereka yang memberikan pelayanan kepada pasien
30 Pelaksanaan asesmen medis yang dicatat dalam rekam medis dalam waktu 24 jam Kebijakan asesmen pasien [Reza]
setelah pasien di rawat inap SPO Asesmen awal (harus ada kerangka waktu) [Laili]
Bukti Rekam medis [Eva]
31 Pelaksanaan asesmen keperawatan yang dicatat dalam rekam medis dalam waktu Kebijakan asesmen pasien [Reza]
24 jam setelah pasien di rawat inap SPO Asesmen Keperawatan (harus ada kerangka waktu) [Laili]
Bukti Rekam medis [Eva]
Elemen Penilaian AP.15.1
32 Pelaksanaan asesmen medis sebelum operasi bagi pasien yang direncanakan Panduan Asesmen medis (Asesmen pra-bedah) [dr. Rasyid]
operasi SPO Asesmen pra-bedah [Dian]
Bukti Rekam medis (form Asesmen pra bedah) [Eva]
33 Hasil asesmen medis dicatat dalam rekam medis sebelum operasi dimulai Bukti Rekam Medis (form Asesmen pra bedah) [Eva]
Elemen Penilaian AP.1.6
34 Pelaksanaan asesmen nutrisi Kebijakan tentang asesmen nutrisi [Reza]
Pedoman tentang asesmen nutrisi [Alif]
Panduan asesmen nutrisi [Alif]
SPO asesmen nutrisi [Alif]
Bukti rekam medis (form asesmen nutrisi) [Eva]
35 Penetapan risiko nutrisional sebagai hasil asesmen nutrisi Kebijakan tentang asesmen nutrisi [Alif]
SPO asesmen nutrisi (hasil asesmen) [Alif]
36 Pelaksanaan asesmen gizi untuk pasien dengan risiko nutrisional SPO konsultasi antar disiplin/pemberi asuhan [Reni]
Bukti konsultasi rekam medis (form asesmen awal keperawatan, form konsultasi) [Eva]
37 Pelaksanaan asesmen fungsional lebih lanjut oleh staf yang kompeten Kebijakan tentang asesmen fungsional/jatuh [Reza]
 Pedoman tentang asesmen fungsional/jatuh [Diana]
Panduan asesmen fungsional/jatuh [Diana]
SPO asesmen fungsional/jatuh (disertai petugas yang berkompeten) [Diana]
Sertifikat kompetensi/kewenangan klinis [Diana]
Bukti rekam medis (form asesmen awal-asesmen fungsional, risiko jatuh) [Eva]
38 Proses skrining untuk menilai kebutuhan asesmen fungsional lebih lanjut sebagai Bukti rekam medis (asesmen awal-asesmen fungsional) [Eva]
bagian dari asesmen awal
39 Pelaksanaan konsultasi untuk pasien yang memerlukan pelaksanaan asesmen SPO Konsultasi [Reni]
fungsional sesuai kriteria Bukti rekam medis [Eva]
Elemen Penilaian AP.1.7
40 Pelaksanaan asesmen nyeri Kebijakan tentang asesmen nyeri [Poppy]
Pedoman/panduan tentang asesmen nyeri [Poppy]
SPO asesmen nyeri [Poppy]
Bukti rekam medis (form asesmen nyeri) [Eva]
41 Tindak lanjut atas hasil asesmen nyeri Panduan manajemen nyeri [Poppy]
SPO Manajemen nyeri [Poppy]
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis [Eva]
42 Hasil asesmen nyeri dicatat dalam rekam medis beserta tindak lanjutnya Kebijakan tentang asesmen nyeri [Reza]
Bukti rekam medis [Eva]
Bukti konsultasi [Eva]
Elemen Penilaian AP.1.8
43 Penetapan dan pelaksanaan asesmen tambahan Kebijakan tentang asesmen pasien/populasi dengan kebutuhan khusus [Reza]
Pedoman/panduan & SPO tentang asesmen pasien/populasi dengan kebutuhan khusus :
1) Neonatus & anak-anak [Diana]
2) Lanjut usia (geriatri) lemah [Laili]
3) Sakit terminal [Reza]
4) Pasien dengan rasa nyeri kronis dan intens [Reni]
5) Wanita proses melahirkan [Poppy]
6) Wanita terminasi kehamilan dengan operasi [Poppy & Dian]
7) Pasien ketergantungan obat/alcohol [Devinda & Intri]
8) Korban kekerasan/terlantar [Devinda]
9) Pasien infeksi penyakit menular [Reni]
10) Pasien imunokompromised [Laili]
Bukti rekam medis [Eva]
44 Pelaksanaan modifikasi asesmen untuk pasien dengan kebutuhan khusus sesuai Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis [Eva]
dengan kebutuhan pasien
Elemen Penilaian AP.1.9
45 Pelaksanaan asesmen bagi pasien yang akan meninggal Kebijakan tentang asesmen pasien terminal [Reza]
Pedoman/panduan tentang asesmen pasien terminal [Reza]
 SPO asesmen awal pasien terminal [Reza]
SPO asesmen ulang pasien terminal [Reza]
Bukti rekam medis (form asesmen px terminal) [Eva]
46 Pelayanan yang diberikan sesuai dengan hasil asesmen SPO Pelayanan Px Tahap Terminal [Reza]
Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam medis [Eva]
47 Hasil asesmen dicatat dalam rekam medis Bukti rekam medis (form asesmen px terminal) [Eva]
Elemen Penilaian AP.1.10
48 Pelaksanaan rujukan bila teridentifikasi adanya kebutuhan tambahan asesmen Kebijakan tentang asesmen kebutuhan khusus [Intri]
khusus Panduan asesmen kebutuhan khusus [Intri]
SPO asesmen pasien kebutuhan khusus [Intri]
SPO rujuk pasien dengan kebutuhan khusus [Intri]
Bukti rekam medis (form) [Eva]
49 Pencatatan hasil asesmen khusus di dalam rekam medis Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di rekam medis [Eva]
Elemen Penilaian AP.1.11
50 Pelaksanaan identifikasi pasien yang saat pemulangannya dalam kondisi kritis Kebijakan tentang discharge planning Px kritis [Reni]
Pedoman/panduan tentang discharge planning Px kritis [Reni]
SPO tentang rencana pemulangan pasien [Reni]
SPO identifikasi px dgn rencana pemulangan dlm keadaan kritis [Reni]
Bukti rekam medis [Eva]
51 Bukti rencana pemulangan yang dimulai sejak penerimaan pasien rawat inap Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di rekam medis [Eva]
Elemen Penilaian AP.2
52 Pelaksanaan asesmen ulang untuk menentukan respons pasien terhadap Panduan asesmen ulang [Diana]
pengobatan SPO Asesmen ulang (respon pengobatan) [Diana]
Bukti rekam medis [Eva]
53 Pelaksanaan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan atau Panduan asesmen ulang [Diana]
pemulangan pasien SPO Asesmen ulang (rencana pengobatan dan pemulangan px) [Diana]
Bukti rekam medis [Eva]
54 Pelaksanaan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan Kebijakan tentang interval waktu asesmen ulang [Diana]
bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisi mereka, rencana asuhan, Panduan asesmen ulang [Diana]
kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur rumah sakit SPO Asesmen ulang (interval waktu) [Diana]
Bukti rekam medis [Eva]
55 Pelaksanaan asesmen ulang oleh dokter sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk Panduan asesmen ulang [Diana]
akhir minggu, selama fase akut dari perawatan dan pengobatannya. SPO Asesmen ulang (oleh dokter) [Diana]
Bukti rekam medis [Eva]
56 Regulasi rumah sakit bahwa untuk pasien nonakut, ditetapkan bahwa keadaan, Kebijakan tentang asesmen ulang pasien non akut [Diana]
tipe pasien atau populasi pasien, asesmen oleh dokter bisa kurang dari sekali Panduan asesmen ulang [Diana]
sehari dan menetapkan interval minimum untuk jadwal asesmen ulang bagi kasus SPO Asesmen ulang (px non akut) [Diana]
seperti ini Bukti rekam medis [Eva]
57 Bukti pelaksanaan asesmen ulang didokumentasikan dalam rekam medis pasien Bukti rekam medis [Eva]
Elemen Penilaian AP.3
58 Penetapan rumah sakit tentang petugas yang kompeten untuk melakukan Kebijakan tentang petugas yang melakukan asesmen px dan ulang [Reza]
asesmen pasien dan asesmen ulang Kebijakan tentang kredensialing [Intri]
Pedoman/panduan tentang asesmen px [Laili]
Pedoman tentang kredensialing [Intri]
Panduan asesmen pasien dan asesmen ulang [Laili]
Panduan kredensialing staf medis, keperawatan, tenaga medis lainnya [Intri]
SPO Asesmen pasien (petugas) [Laili]
SPO Asesmen ulang (petugas) [Diana]
59 Penetapan bahwa hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi, sesuai undang- Kebijakan tentang petugas yang melakukan asesmen px dan ulang [Reza]
undang dan peraturan yang berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan Kebijakan tentang kredensialing [Intri]
asesmen. Kewenangan klinis [Laili]
60 Pelaksanaan asesmen gawat darurat oleh petugas yang kompeten SPO Asesmen gawat darurat (petugas) [Devinda]
Bukti rekam medis [Eva]
61 Pelaksanaan asesmen keperawatan oleh mereka yang kompeten SPO Asesmen keperawatan awal/ulg (petugas) [Laili]
Bukti rekam medis [Eva]
62 Pelaksanaan bahwa mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen Kewenangan klinis [Laili]
ulang terhadap pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan secara tertulis
Elemen Penilaian AP.4
63 Pelaksanaan bahwa data dan informasi asesmen pasien dianalisis dan PMK 269/Menkes/Per/III/2008 [Reza]
diintegrasikan Kebijakan tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen terintegrasi) [Eva]
Kebijakan Asesmen Pasien (asesmen terintegrasi) [Laili]
Pedoman tentang Pelayanan Rekam Medis (asesmen terintegrasi) [Eva]
Panduan Rekam Medis terintegrasi [Eva]
SPO catatan terintegrasi [Laili]
Bukti rekam medis rawat jalan dan rawat inap [Eva]
64 Mereka yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien diikutsertakan dalam Notulen dan Absensi sosialisasi telaah rekam medis [Eva]
proses
Elemen Penilaian AP.4.1
65 Kebutuhan pasien disusun skala prioritasnya berdasarkan hasil asesmen Kebijakan tentang prioritas kebutuhan dari hasil asesmen [Reni]
SPO prioritas kebutuhan dari hasil asesmen [Reni]
66 Pasien dan keluarga diberi informasi tentang hasil dari proses asesmen dan setiap Kebijakan tentang pemberian informasi-edukasi [Dian]
diagnosis yang telah ditetapkan apabila diperlukan Pedoman/panduan tentang pemberian informasi-edukasi [Dian]
SPO terkait.. [Dian]
67 Pelaksanaan pemberian informasi kepada pasien dan keluarganya tentang Bukti rekam medis (form edukasi pasien-keluarga) [Eva]
rencana pelayanan dan pengobatan, dan diikutsertakan dalam keputusan tentang
prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi
Elemen Penilaian AP.5 [Ilmi]
 68 Pelayanan laboratorium harus memenuhi standar, nasional, undang-undang dan Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008
peraturan. Pedoman pelayanan laboratorium
69 Tersedia pelayanan laboratorium yang adekuat, teratur dan nyaman untuk Kebijakan/ pelayanan laboratorium
memenuhi kebutuhan Pedoman/ pelayanan laboratorium
Program Kerja
SPO pelayanan laboratorium
Daftar inventaris laboratorium (sesuai standar nasional)
Jadwal maintenance alat laboratorium
70 Kebijakan Pelayanan Laboratorium
Pelayanan laboratorium untuk gawat darurat tersedia selama 24 jam Jadwal shift jaga
71 Kebijakan Pelayanan Laboratorium
Kriteria pemilihan laborat luar
Pemilihan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit berdasarkan reputasi yang Panduan pelayanan laborat luar
baik dan yang memenuhi undang-undang dan peraturan. MoU dengan laborat
72 Pemberitahuan kepada pasien bahwa ada hubungan antara dokter yang merujuk SPO informasi hubungan dokter dengan laboratorium luar
dengan pelayanan laboratorium diluar rumah sakit (sebagai pemilik) Bukti edukasi
Elemen Penilaian AP.5.1
73 KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)
di Rumah Sakit
KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008
Program Kerja K3RS
Pelaksanaan program keselamatan/keamanan laboratorium yang mengatur risiko Program Kerja laboratorium
keselamatan yang potensial di laboratorium dan di area lain yang mendapat Register Risiko
pelayanan laboratorium Bukti pelaksanaan program
74 KMK 432/Menkes/SK/IV/2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)
di Rumah Sakit
KMK 1087/Menkes/SK/VIII/2010 tentang Standar Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit
Program Kerja KPRS
Program keselamatan/keamanan laboratorium merupakan bagian dari program Program Kerja laboratorium
manajemen keselamatan / keamanan rumah sakit, dan dilaporkan sekurang- Bukti pelaksanaan program
kurangnya setahun sekali atau bila terjadi insiden keselamatan Laporan Insiden Internal KPRS
75 Pedoman Praktik Laboratorium Kesehatan Yang Benar, Depkes, 2008
Kebijakan K3RS terkait B3
Pedoman K3RS
Panduan penanganan B3
Ada regulasidan pelaksanaan tentang penanganan dan pembuangan bahan Panduan pembuangan B3
berbahaya (B3) SPO terkait B3
76 Pelaksanaan identifikasi risiko keselamatan yang dijabarkan melalui proses yang SPO identifikasi risiko
 spesifik dan atau adanya peralatan untuk mengurangi risiko keselamatan Alur proses penanganan risiko yang teridentifikasi
Panduan APD
SPO terkait APD
Daftar Inventaris APD
77 Pelaksanaan orientasi untuk staf laboratorium tentang prosedur dan praktik Bukti orientasi K3RS (Absensi, Materi, Dokumentasi)
keselamatan/keamanan kerja
78 Pelaksanaan pelatihan untuk staf laboratorium tentang prosedur baru dan Program kerja laboratorium
penggunaan bahan berbahaya (B3) yang baru Bukti Pelaksanaan Pelatihan B3
79 Pelaksanaan pelatihan
Elemen Penilaian AP.5.2
80 KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan
Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)
Sertifikat kompetensi
Penetapan petugas yang melaksanakan pemeriksaan laboratorium, dan staf yang Kewenangan klinis
mengarahkan atau mensupervisi pelaksanaan pemeriksaan laboratorium SK Direktur terkait penetapan petugas laboratorium
81 Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)
Staf yang melaksanakan pemeriksaan laboratorium memiliki kompetensi dan Sertifikat kompetensi
cukup berpengalaman Kewenangan klinis
82 KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli tehnologi laboratorium kesehatan
Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)
Sertifikat kompetensi
Ada staf yang kompeten dan cukup berpengalaman melakukan interpretasi hasil Kewenangan klinis
tes (lihat juga KPS.4, EP 1). SK Direktur terkait penetapan Kepala Instalasi Lab
83 Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan pasien. Pola Ketenagaan Intalasi Laboratorium
84 Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola ketenagaan)
Staf yang ditunjuk sebagai supervisor memiliki kompetensi(qualified) dan cukup Sertifikat kompetensi
berpengalaman. Kewenangan klinis
Elemen Penilaian AP.5.3
85 Program mutu pelayanan laboratorium
Kebijakan tentang Pelayanan Laboratorium
Panduan manajemen interpretasi hasil Laboratorium
Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan. SPO interpretasi hasil pmx lab (dengan kerangka waktu)
86 Pemantauan ketepatan waktu laporan hasil pemeriksaan yang urgen / gawat SPO interpretasi hasil pmx lab CITO (dengan kerangka waktu)
darurat Laporan indikator mutu
87 Program mutu pelayanan laboratorium
Kebijakan tentang Pelayanan Laboratorium
Panduan manajemen interpretasi hasil Laboratorium
Hasil laboratorium selesai dalam kerangka waktu yang ditetapkan untuk memenuhi SPO interpretasi hasil pmx lab (dengan kerangka waktu)
kebutuhan pasien Bukti laporan indikator mutu
Elemen Penilaian AP.5.3.1
88 Panduan Pelaporan hasil kritis
Pelaksanaan metode kolaboratif terhadap pemberian hasil yang kritis dari SPO Pelaporan hasil yang kritis
pemeriksaan diagnostik Daftar hasil yang kritis
89 Kebijakan pelayanan laboratorium
Panduan Pelaporan hasil kritis
SPO Pelaporan hasil yang kritis
Penetapan nilai ambang kritis (normal) untuk setiap pemeriksaan laboratorium Daftar hasil yang kritis
90 Pelaksanaan pelaporan hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik sebelum Bukti rekam medis
diserahkan
91 SPO Pencatatan temuan hasil lab
Ketentuan tentang hal-hal yang dicatat didalam rekam medis pasien Bukti Rekam medis
92 Pelaksanaan monitoring terhadap implementasi ketentuan yang ada, dan adanya Laporan Instalasi
revisi prosedur berdasarkan hasil evaluasi SPO yang telah direvisi
Elemen Penilaian AP.5.4
93 Pedoman Operasional dan Pemeliharaan Peralatan Kesehatan, Depkes, 2001
Program kerja laboratorium
Pedoman Pelayanan Laboratorium
Panduan pengelolaan peralatan laboratorium
SPO terkait pengelolaan laboratorium
Pelaksanaan program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti Daftar inventaris
pelaksanaannya Daftar maintenance peralatan laborat
94 Program termasuk proses seleksi dan pengadaan alat. Program Kerja
95 Program termasuk proses inventarisasi alat Program Kerja
96 Program termasuk inspeksi dan alat pengetesan Program Kerja
97 Program termasuk kalibrasi dan pemeliharaan alat Program Kerja
98 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut Program Kerja
99 Daftar maintenance dan kalibrasi alat
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat didokumentasi secara adekuat Jadwal pelaksanaan
Elemen Penilaian AP.5.5
100 Penetapan reagensia esensial dan bahan lain Kebijakan...
Pedoman pelayanan farmasi (tentang pengelolaan reagensia)
Daftar reagensia essensial
101 Daftar reagensia
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia, dan ada proses untuk menyatakan SPO ...
kapan reagen tidak tersedia. Alur proses
102 Penyimpanan dan distribusi semua reagensia sesuai pedoman dari distribusi atau Panduan..
 instruksi pada kemasannya SPO...
Bukti implementasi..
103 Kebijakan
Panduan...
Adanya regulasi dan pelaksanaannya, serta evaluasi semua reagensia agar SPO evaluasi
memberikan hasil yang akurat dan presisi Bukti evaluasi
104 Semua reagensia dan larutan diberi label secara lengkap dan akurat SPO Pelabelan
Bukti pelabelan
Elemen Penilaian AP.5.6
105 Adanya prosedur permintaan pemeriksaan. Kebijakan/ pelayanan laboratorium
Pedoman/ pelayanan laboratorium
Panduan pelayanan laboratorium
SPO permintaan pemerikaan
106 Adanya prosedurpengambilan dan identifikasi spesimen. SPO pengambilan spesimen
SPO identifikasi spesimen
107 Adanya prosedur pengiriman, penyimpanan dan pengawetan spesimen. SPO pengiriman spesimen
SPO penyimpanan spesimen
SPO pengawetan spesimen
108 Adanya prosedur penerimaan dan tracking spesimen. SPO penerimaan spesimen
SPO tracking spesimen
109 Semua prosedur dilaksanakan. Bukti pelaksanaan
Laporan instalasi
Laporan Insiden
110 Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan yang dilakukan di laboratorium di luar Laporan mutu laborat luar
rumah sakit. Daftar SPO laborat luar
Elemen Penilaian AP.5.7
111 Penetapan nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang Kebijakan pelayanan laboratorium
dilaksanakan. Pedoman pelayanan laboratorium
Panduan pelayanan laboratorium
SPO terkait.. msg pmx
Hasil pemeriksaan laboratorium
112 Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan dalam catatan klinis pada waktu hasil SPO terkait, tercantum di catatan klinis
pemeriksaan dilaporkan. Bukti rekam medis
113 Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan dilaksanakan laboratorium luar. SPO pemeriksaan luar
Bukti rekam medis
114 Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah sakit. Standar hasil pmx lab nasional
115 Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala seperlunya. SPO evaluasi rentang nilai
 SPO revisi rentang nilai
Elemen Penilaian AP.5.8
116 Penunjukan staf rumah sakit yang kompeten yang melaksanakan pengarahan dan SK Penunjukan
pengawasan pelayanan laboratorium klinis dan laboratorium lain di seluruh rumah Pedoman organisasi (UTW)
sakit
117 Pelaksanaan pemeliharaan dan pengembangan ketentuan dan prosedur,
118 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab pengawasan administrasi Pedoman organisasi (UTW)
Laporan instalasi
119 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk menjaga terlaksananya Pedoman organisasi (UTW)
program kontrol mutu Laporan mutu
120 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk merekomendasi laboratorium Pedoman organisasi (UTW)
rujukan Bukti rekomendasi
Bukti rapat
121 Penetapan dan pelaksanaan tanggung jawab untuk memonitor dan mereview Pedoman organisasi (UTW)
semua pelayanan laboratorium di dalam dan diluar laboratorium Laporan instalasi
Elemen Penilaian AP.5.9
122 Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis Program Kerja laboratorium
Program mutu laboratorium
Pedoman pengendalian mutu laboratorium
Bukti pelaksanaan
Laporan indikator mutu
123 Program termasuk validasi metode tes Program Kerja laboratorium
Program mutu laboratorium
Panduan validasi
SPO Validasi
Bukti pelaksanaan
124 Program termasuk surveilens harian atas hasil tes Program Kerja laboratorium
Program mutu laboratorium
Panduan surveilans
SPO Surveilan
Bukti pelaksanaan
125 Program termasuk koreksi cepat untuk kekurangan Program Kerja laboratorium
Program mutu laboratorium
Pedoman pengendalian mutu laboratorium
Panduan mutu laboratorium
SPO Koreksi
Bukti pelaksanaan
126 Program termasuk dokumentasi hasil dan tindakan koreksi Program Kerja laboratorium
 Program mutu laboratorium
Pedoman pengendalian mutu laboratorium
Panduan mutu laboratorium
SPO dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Bukti pelaksanaan
127 Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut diatas ditetapkan dalam Maksud dan Bukti pelaksanaan
Tujuan dan dilaksanakan.
Elemen Penilaian AP.5.9.1
128 Laboratorium ikut serta dalam program pemeliharaan mutu eksternal untuk Bukti PME laboratorium
semua pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.
129 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara. Bukti PME laboratorium
Elemen Penilaian AP.5.10
130 Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari laboratorium luar oleh SK penetapan laboratorium luar
rumah sakit MoU dengan laboratorium luar/lain
Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
131 Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas kontrol mutu SK penetapan staf
laboratorium atau untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar rumah Pedoman organisasi lab
sakit Kewenangan klinis
Sertifikat kompetensi
132 Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang melakukan SK penetapan staf
tindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu Pedoman organisasi lab
Kewenangan klinis
Sertifikat kompetensi
133 Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan Laporan tahunan mutu laboratorium
kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan
pembaharuan kontrak.
Elemen Penilaian AP.5.11
134 Penetapan nama ahli untuk diagnostik spesialistik SK penetapan staf
Pedoman organisasi lab
Kewenangan klinis
Sertifikat kompetensi
135 Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik dihubungi bila diperlukan. SPO terkait..
Bukti pelaksanaan
Elemen Penilaian AP.6 [Pras]
136 Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing memenuhi standar nasional, undang- KMK 1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan
undang dan peraturan yang berlaku. Kesehatan
137 Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing yang adekuat, teratur, Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan radiologi
dan nyaman untuk memenuhi kebutuhan pasien.
138 Pelaksanaan pelayanan radiologi dan diagnostik imajing untuk gawat darurat 24
 jam
Elemen Penilaian AP.6.1
139 Penetapan pelayanan diluar rumah sakit dipilih berdasarkan rekomendasi direktur MoU dengan pelayanan radiologi di luar rumah sakit
dan memiliki rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-waktu dan memenuhi
undang-undang dan peraturan yang berlaku.
140 Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter yang merujuk dan pelayanan diluar
rumah sakit yang dimiliki dokter untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing
Elemen Penilaian AP.6.2
141 Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan dan antisipasi
bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
142 Program keamanan merupakan bagian dari program K3 rumah sakit, dan
dilaporkan sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada kejadian/insiden
143 Adanya regulasi RS yang mengatur dan memenuhi standar terkait, undang-undang
dan peraturan yang berlaku
144 Adanya regulasi RS yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius
dan berbahaya (B3)
145 Pelaksanaan pengamanan radiasi yang dengan prosedur atau peralatan khusus
untuk mengurangi risiko (seperti apron timah, badge radiasi dan yang sejenis)
146 Staf radiologi dan diagnostik imajing telah diberi orientasi dan pelatihan tentang
prosedur dan praktik keselamatan
147 Staf radiologi dan diagnostik imajing mendapat pelatihan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya
Elemen Penilaian AP.6.3
148 Ada penetapan staf yang melakukan pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau Pedoman pengorganisasian
yang mengarahkan atau yang mensupervisi.
149 Adanya staf yang kompeten dan pengalaman yang memadai melaksanaka SK penunjukan
pemeriksaan diagnostik dan imajing
150 Adanya staf medis yang kompeten dan pengalaman yang memadai
menginterpretasi hasil pemeriksaan
151 Adanya staf yang kompeten yang memadai, memverifikasi dan membuat laporan
hasil pemeriksaan
152 Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat (sesuai pola ketenagaan) untuk
memenuhi kebutuhan pelayanan pasien

153 Adanya penunjukan staf sebagai supervisor yang kompeten dan berpengalaman
yang memadai.
Elemen Penilaian AP.6.4
154 Penetapan waktu selesainya laporan hasil pemeriksaan Hasil pemeriksaan radiologi
155 Evaluasi ketepatan waktu pelaporan hasil pemeriksaan kasus / cito Evaluasi ketepatan waktu
 156 Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik imajing dilaporkan sesuai waktu yang
ditetapkan untuk memenuhi kebutuhan pasien
Elemen Penilaian AP.6.5
157 Ada program dan pelaksanaan pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik Program unit radiologi
imajing
158 Program termasuk pemilihan dan pengadaan peralatan Hasil monitoring dan evaluasi
159 Program termasuk inventarisasi peralatan
160 Program termasuk inspeksi dan testing peralatan
161 Program termasuk kalibrasi dan perawatan peralatan
162 Program termasuk monitoring dan tindak lanjut
163 Ada dokumentasi yang adekuat untuk semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Elemen Penilaian AP.6.6
164 Adanya penetapan X-ray film, reagensia dan semua perbekalan penting Daftar perbekalan farmasi untuk pelayanan radiologi
165 Ketersediaan X-ray film, reagensia dan perbekalan penting lain Hasil monitoring dan evaluasi
166 Pelaksanaan penyimpanan dan distribusi semua perbekalan sesuai dengan
regulasi rumah sakit
167 Pelaksanaan evaluasi secara periodik semua perbekalan untuk menilai akurasi dan
hasilnya
168 Pelaksanaan pemberian label untuk semua perbekalan secara lengkap dan akurat
Elemen Penilaian AP.6.7
169 Adanya pimpinan unit pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing yang kompeten SK Kepala unit radiologi
170 Ada ketentuan tertulis yang dilaksanakan untuk mengembangkan, melaksanakan, SK penanggung jawab administrasi pelayanan radiologi
mempertahankan pelayanan
171 Kepala unit bertanggung jawab untuk pengawasan administrasi, dan dilaksanakan Pedoman/SPO pelayanan radiologi
dengan baik
172 Kepala unit bertanggung jawab untuk mempertahankan program kontrol mutu Program unit radiologi, termasuk kegiatan mutu
dan dilaksanakan dengan baik
173 Kepala unit bertanggung jawab untuk memberikan rekomendasi dan menetapkan Hasil evaluasi
pelayanan radiologi dan diagnostik imajing diluar, dan dilaksanakan dengan baik
174 Kepala unit bertanggung jawab untuk memantau dan mereview semua pelayanan
radiologi dan pelayanan diagnostik imajing
Elemen Penilaian AP.6.8
175 Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik imajing, dan Bukti pelaksanaan kegiatan mutu
dilaksanakan
176 Program kontrol mutu termasuk validasi metode tes.
177 Program kontrol mutu termasuk pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing.
 178 Program kontrol mutu termasuk perbaikan cepat bila ditemukan kekurangan.
179 Program kontrol mutu termasuk pengetesan reagensia dan larutan.
180 Program kontrol mutu termasuk pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
perbaikan.
Elemen Penilaian AP.6.9
181 Ada penetapan frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari hasil pemeriksaan SK penunjukan beserta uraian tugasnya
radiologidi luar rumah sakit oleh rumah sakit
182 Penunjukan staf yang kompeten yang bertanggungjawab atas kontrol mutu hasil Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu
pemeriksaan radiologi atau untuk mereview hasil kontrol mutu dari sumber luar
rumah sakit
183 Penunjukan staf yang bertanggungjawab atau orang kompeten yang melakukan MoU dengan unit radiologi luar/lain
tindak lanjut atas dasar hasil kontrol mutu
184 Laporan tahunan data kontrol mutu dari laboratorium luar rumah sakit diserahkan
kepada pimpinan untuk digunakan dalam memfasilitasi manajemen kontrak dan
pembaharuan kontrak.
Elemen Penilaian AP.6.10
185 Ada daftar dokter spesialis dalam bidang diagnostik spesialistik SK penugasan klinis
186 Prosedur untuk menghubungi dokter spesialis tersebut bila diperlukan