kejadian yang mengakibatkan cidera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (commission), atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (Omission) dan bukan Karena Underlying Disease.
Kesalahan tersebut bisa terjadi dalam tahap diagnostic
seperti kesalahan atau keterlambatan diagnose. Tidak menerapkan pemeriksaan yang sesuai. Menggunakan cara pemeriksaan yang sudah tidak dipakai atau tidak bertindak atas hasil pemeriksaan atau observasi tahap pengobatan seperti kesalahan pada prosedur pengobatan, pelaksanaan terapi, metode penggunaan obat, dan keterlambatan merespon hasil pemeriksaan asuhan yang tidak layak : tahap preventif seperti tidak memberikan terapi profilaksis serta monitor dan follow up yang tidak akuat atau pada hal teknis yang lain seperti kegagalan berkomunikasi, kegagalan alat atau system yang lain. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)
Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah :
- Penanganan klinis yang tidak sesuai kadang tidak
menimbulkan cidera. - Insiden yang sudah terpapar pasien, tetapi tidak menimbulkan cidera. KEJADIAN NYARIS CIDERA (KNC)
Kejadian Nyaris Cidera (KNC) merupakan suatu
kejadian akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (Omission) yang dapat mencenderai pasien, tetapi cidera serius tidak terjadi, karena keberuntungan (misalnya, pasien terima suatu obat kontraindikasi tetapi tidak menimbulkan suatu efek), pencegahan (suatu obat dengan over dosis tertentu lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan),dan peringanan (suatu obat dengan over dosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotenya). KEJADIAN POTENSI CIDERA (KPC)
Kejadian Potensi Cidera( KPC)Merupakan suatu
kondisi yang berpotensi menimbulkan cidera tetapi belum terjadi insiden.
Contoh :
- Peletakan reagen yang tidak pada tempatnya
- Sample tanpa label - Obat tanpa label expaired - Obat norum yang tidak disimpan pada tempatnya - Obat high alert tanpa label - Tulisan tangan yang tidak terbaca pada penulisan - Persediaan obat yang tidak lengkap - Tulisan tangan yang tidak terbaca pada rekam medis - Kabel listrik yang terbuka - Alat yang tidak di kalibrasi - Jumlah perawat yang tidak sebanding dengan pasien - Bed yang tidak ada pengamannya - Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box - Perletakan alat medis tidak pada tempatnya