CASE BASED DISCUSSION

DIABETES MELITUS DIABETIC FOOT

Oleh :

Ni Luh Putu Wulan Budyawati

(1202006198)

Pembimbing:

dr. I Made Juliana, Sp.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM BADAN RSU TABANAN

2017
 1

CASE BASED DISCUSSION

Nama / NIM: Ni Luh Putu Wulan Budyawati / 1202006198

Pembimbing: dr. Made Juliana, Sp.PD
Bagian Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / Badan RSU Tabanan

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : NMM
No CM : 617051
Umur : 72 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Bali
Bangsa : Indonesia
Agama : Hindu
Alamat : Banjar Munduk Ngandang, Belatungan, Tabanan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Pernikahan : Menikah
Tgl MRS : 14 Mei 2017
Tgl Pemeriksaan : 15 Mei 2017

II. ANAMNESIS
Keluhan utama: Luka pada punggung kaki kanan
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dalam keadaan sadar ke UGD BRSU Tabanan tanggal 14 Mei
2017 pukul 18.20 WITA dengan keluhan luka pada punggung kaki kanan yang
baru disadari 1 hari sebelum masuk rumah sakit oleh anaknya. Luka ini tidak
diketahui muncul sejak kapan, karena pasien tidak merasakan sakit pada daerah
luka tersebut. Luka tersebut dikatakan berisi nanah dan bercampur darah. Anak
pasien mengatakan tercium aroma tidak sedap dari luka tersebut. Tidak ada faktor
yang memperberat maupun memperingan munculnya keluhan tersebut.
 2

Selain dikeluhkan muncul luka pada kaki, pasien mengeluh sering kesemutan
pada ujung-ujung jari tangan dan kaki. Kesemutan dirasakan sudah sejak beberapa
tahun yang lalu yang dimulai pada jari-jari kaki, lalu kemudian kesemutan juga
muncul pada jari-jari tangan. Pada saat itu, keluhan kesemutan dirasakan tidak
begitu berat sehingga pasien masih dapat beraktivitas, namun keluhan kesemutan
ini mulai dirasakan memberat sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit,
hingga pasien sulit untuk memegang sesuatu. Kesemutan dikatakan memberat
apabila pasien tidak menggerakkan jari-jarinya dan sedikit membaik apabila
digerak-gerakkan.
Pasien juga mengeluhkan lemas pada seluruh tubuh sejak 2 minggu sebelum
MRS. Lemas dirasakan sepanjang hari hingga mengganggu aktivitas. Pada
awalnya, lemas hanya terasa ringan, namun 1 hari sebelum masuk rumah sakit,
pasien lemas hingga sulit bangun dari tempat tidur. Tidak ada faktor yang
memperberat atau memperingan keluhan lemas ini.
Riwayat tertusuk atau terkena benda tajam disangkal oleh pasien. Riwayat
demam, sakit kepala, pusing, mual, muntah, banyak makan, banyak minum,
banyak kencing, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan pada
pasien disangkal. Riwayat luka yang sulit sembuh dan gatal pada organ genitalia
disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Ini
merupakan kali pertama pasien dirawat di rumah sakit. Riwayat penyakit
hipertensi, jantung, ginjal disangkal oleh pasien.

Riwayat Pengobatan
Pasien sempat diantar ke bidan untuk diperiksa, namun kemudian dianjurkan
untuk langsung datang ke BRSU Tabanan. Pasien mengatakan hanya
mendapatkan obat vitamin dari bidan.
 3

Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama dengan
pasien. Riwayat penyakit diabetes melitus, jantung, hipertensi, ginjal dalam
keluarga disangkal oleh pasien.

Riwayat Sosial
Pasien saat ini sudah tidak bekerja lagi. Pasien sehari-hari tinggal bersama
anak dan menantunya. Pasien mengatakan dulu banyak mengkonsumsi makanan
dan minuman manis. Pasien dikatakan suka berkeliling di halaman rumah tanpa
menggunakan alas kaki. Riwayat merokok dan mengkonsumsi alkohol disangkal
oleh pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-Tanda Vital (15 Mei 2017)
Kondisi Umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4 V5 M6
Gizi : Baik
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 98 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu aksila : 36,3o C
Berat badan : 43 kg
Tinggi badan : 148 cm
BMI : 19,6 kg/m2

Pemeriksaan Umum (15 Mei 2017)

Mata : Konjungtiva pucat -/-
THT : Kesan tenang
Leher : JVP : PR+ 0 cmH2O, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks :
Cor : Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : batas atas jantung ICS 2 sinistra
batas bawah jantung setinggi ICS 5 sinistra
batas kanan jantung parasternal line dekstra
 4

batas kiri jantung midclavicula line sinistra ICS 5

Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-)

Pulmo : Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : Vokal fremitus N/N, pergerakan simetris
Perkusi : Sonor Sonor
Sonor Sonor
Sonor Sonor

Auskultasi : Ves Ves Ronchi - - Wheezing - -

Ves Ves - - - -
Ves Ves - - - -

Abdomen :
- Inspeksi : distensi (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Palpasi : hepar&lien tidak teraba, nyeri tekan (-)
- Perkusi : timpani (+)
Ekstremitas : Hangat + + Edema - -
+ + - -
 5

Status Lokalis
Deskripsi luka (15 Mei 2017)
Regio pedis dextra :
Look : tampak luka terbuka dengan dasar otot mengelurkan nanah
bercampur darah pada punggung kaki kanan
Feel : NT (+), hangat, CRT >2 detik
Move : ROM akitf distal sedikit terbatas

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Darah Lengkap (14 Mei 2017)

Pemeriksaan Hasil Normal Keterangan

WBC 27,8 3,6 - 11,0 Tinggi
- Neu % 90,2 40,0 - 74,0 Tinggi
- Lym % 4,38 19 - 48
- Mo % 4,05 3.4 - 9.0
- Eo % 0,79 0,6 - 7.0
- Ba % 0,54 0,0-1,5

RBC 4,31 3,8-5,2

HGB 12,1 11,7-15,5
HCT 36,0 35,0-49,0
MCV 83,6 82,0-92,0
MCH 28,0 27,0-31,0
MCHC 33,5 32,0-36,0
RDW 11,6 11,5-14,8
PLT 371 150,00-440,00

2. Pemeriksaan Gula Darah

Pemeriksaan Hasil Rentang Normal Keterangan
GDS( 14 Mei 2017) 685 74 - 106 Tinggi

GDS ( 15 Mei 2017) 326 74 - 106 Tinggi

 6

3. Kimia Klinik (14 Mei 2017)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

SGOT 9 U/L 0 50,0
SGPT 8 U/L 0 50,0
BUN 22 mg/dL 8,00-18,00 Tinggi
Kreatinin 0,9 mg/dL 0,60-1,10

4. Urine Lengkap (14 Mei 2017)

Parameter Result Unit Range Normal

Kimia Urin

Darah NEGATIF Ery/ul NEGATIF

pH/Reaksi 5.0 4.8-7.8

Berat Jenis 1.010 1.005-1.030

Reduksi 3+ mg/dL NEGATIF

Bilirubin NEGATIF NEGATIF

Urobilinogen NORMAL mg/dL NORMAL

Protein 1+ mg/dl NEGATIF

Nitrit NEGATIF NEGATIF

Leukosit 1+ Leu/uL NEGATIF

Keton 1+ NEGATIF

Mikroskopis Urin

Eritrosit NEGATIF 0-2

Leukosit 3-5 4-6

Epitel 6-8 6-8

 7

Bakteri NEGATIF NEGATIF

Jamur NEGATIF NEGATIF

Silinder NEGATIF NEGATIF

Kristal NEGATIF NEGATIF

Tricomonas NEGATIF NEGATIF

Vaginalis

5. Foto pedis dextra A/P oblique (14 Mei 2017)

Foto Pedis Dextra AP/Oblique:

 8

- Alignment baik
- Tampak soft tissue swelling pada regio pedis dextra
- Tampak gambaran osteolitik pada metatarsal ke IV-V
- Celah dan permukaan sendi baik
- Tak tampak fraktur, erosi maupun dislokasi
Kesan: Ulkus dengan gas gangren

V. Diagnosis Kerja
- Diabetes Melitus Tipe II Ketosis
- Diabetes Melitus Diabetic Foot (DMDF) Wagner IV pedis dextra

VI. Penatalaksanaan
- IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit
- Novorapid 14 unit tiap 8 jam SC setelah makan
- Lavemir 0-0-14 unit SC
- Cefotaxim 1 gram tiap 8 jam IV
- Ciprofloxacin 2 x 1 flash
- Metronidazole 3 x 1 flash
- Ranitidin 2 x 1 ampul
- Cilostazol 2 x 50 mg IO
- Diet 1700 kkal
- Rawat luka setiap hari
Rencana Diagnosis:
Kultur luka
Rontgen thorax AP

Monitoring:
- Vital Sign
- Keluhan
- Kadar gula darah setiap hari
- Cek HbA1c tiap 3 bulan