SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanggan di bawah ini, saya :

Nama : Mala Sulfiana, Amd.Kep.
Tempat, Tanggal Lahir : Pohgading, 14 September 1990
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat : Ombae Baru, Kediri, Lombok Barat.
No. Hp : 087864026956
Nama Formasi : D III Keperawatan

Berkaitan dengan Seleksi Penerimaan Pegawai Non PNS BLUD RSUD Kota Mataram
Tahun 2016 menyatakan bahwa saya :

a. Tidak pernah terlibat dalam suatu kegiatan/gerakan yang menentang Pancasila,

UUD 1945, Negara dan Pemerintah Republik Indonesia.
b. Tidak pernah dijatuhi sanksi pidana penjara atau kurungan berdasarkan Putusan
Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana.
c. Tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri,
pegawai honorer atau pegawai swasta.
d. Tidak pernah mengkonsumsi / mengunakan Narkotika, psikotropika, precursor
dan zat adiktif lainnya.
e. Bersedia untuk dilakukan tes psikologi dan tes kesehatan di RSUD Kota
Mataram dengan biaya sendiri dan bersedia menerima hasil tes tersebut apabila
secara kesehatan tidak dapat dipertimbangkan menjadi Pegawai Non PNS
BLUD RSUD Kota Mataram.
f. Bersedia ditempatkan di semua unit RSUD Kota Mataram sesuai dengan
kompetisi.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Selong, 29 Desember 2016

Yang membuat pernyataan;

Mala Sulfiana