No Nama Bayi Lahir Orang Tua RT BB lahir Tgl lahir Keadaan G/NG Umur 0~1 1~3 3~5 Jenis Posyandu :
1 S (Jml Balita yg ada) Pratama
2 K (Jml Balita punya KMS) Madya
3 N (Jml balita naik BB) Purnama
T (Jml balita tdk naik BB) Mandiri
No Bayi/Balita/Ibu(*)/Umum Wafat KK RT Umur Tgl Wafat Sebab WafatG/NG O (dtg bln ini, bln lalu tdk) Jumlah Kader
1 B (Baru datang bln ini) Jumlah Kader Aktif
2 D (Jml ditimbang bln ini) Vit. A Bayi (6 - 12 bln)
3 S 36 bln Vit. A Balita (1 - 5 thn)
L = 11,5 kg Vit. A Bufas
No Nama Balita Gizi Buruk (Baru) Orang Tua RT BB Tgl lahir Umur G/NG (--) (Jml tdk datang bln ini) Fe Bufas
1 Gizi Buruk Jml Bufas
2 Gizi Kurang Jml K1 diperiksa
Gizi Lebih Jml K4 diperiksa
No Nama Balita Gizi Kurang Orang Tua RT BB Tgl lahir Umur G/NG Umur 45-59 60-69 >70 Jml N1 diperiksa
1 S (Jml Lansia yg ada) Jml N2 diperiksa
2 K (Jml Lansia punya KMS)
3 O (dtg bln ini, bln lalu tdk) Jenis Imunisasi Cak
B (Baru datang bln ini) Bayi (0 - 11 bl)
No Nama Penderita Diare KK RT Umur Jml Oralit Keadaan G/NG * BCG
1 * Campak
2 Jml bayi berumur 4 bulan * Hb 1
3 Yg dpt ASI saja s/d umur 1 bln * Hb 2
Yg dpt ASI saja s/d umur 2 bln * Hb 3
No Nama Bumil dengan Fe Usia Hamil RT Umur Fe ke 1,2,>3 Fe o/ tenaga lain Yg dpt ASI saja s/d umur 3 bln * Polio 1
1 Yg dpt ASI saja s/d umur 4 bln * Polio 2
2 * Polio 3
3 Fe 1 * Polio 4
Jml Bumil Fe 2 * DPT 1
No Nama Bufas Baru Diperiksa Suami RT BB Tensi Fe Vit. A Fe 3 * DPT 2
1 * DPT 3
2 Ibu Hamil
* TT 1
No Nama Bumil Baru diperiksa Suami RT GPA Usia Hamil LILA BB Tensi Pres Imm Fe Jenis Risti * TT 2
1 Lansia
2 * 45 - 59
* 60 -69
Sarana yang dibutuhkan : Bumil lama diperiksa, Catat dibelakang !! *Ibu Meninggal (saat hamil, persalinan, nifas) * > 70
BULAN .
No Nama Bayi Lahir Orang Tua RT BB lahir Tgl lahir Keadaan G/NG Prat Mdy Purn Mand Jml Bumil
Jenis Posy
Jenis Posy
1 Jml Bumil Risti
2 Umur 0~1 1~3 3~5 Jml Bayi Risti
S (Jml Balita yg ada) Bumil periksa ke Nakes
No Bayi/Balita/Ibu(*)/Umum Wafat KK RT Umur Tgl Wafat Sebab WafatG/NG K (Jml Balita punya KMS) Bumil periksa ke Paraji
1 D (Jml ditimbang bln ini) Jumlah Paraji
2 N (Jml balita naik BB) Jumlah Kader
O (dtg bln ini, bln lalu tdk) Jumlah Kader Aktif
No Nama Balita Gizi Buruk (Baru) Orang Tua RT BB Tgl lahir Umur G/NG T (Jml balita tdk naik BB) Jumlah Kader yg hadir
1 B (Baru datang bln ini) Vit. A Bayi (6 - 12 bln)
2 Tamu Balita Vit. A Balita (1 - 5 thn)
S 36 bln Vit. A Bufas
No Nama Balita Gizi Kurang Orang Tua RT BB Tgl lahir Umur G/NG L = 11,5 kg Fe Bufas
1 (--) (Jml tdk datang bln ini) Jml Bufas
2 Gizi Buruk Jml K1 diperiksa
Gizi Kurang Jml K4 diperiksa
No Nama Penderita ISPA / Diare KK RT Umur Jml Oralit Keadaan G/NG Gizi Lebih Jml N1 diperiksa
1 Umur 45-59 60-69 >70 Jml N2 diperiksa
2 S (Jml Lansia yg ada)
K (Jml Lansia punya KMS)
No Nama Penderita TB-Paru KK RT Umur Jml Oralit Keadaan G/NG O (dtg bln ini, bln lalu tdk) Jenis Imunisasi Cak
1 B (Baru datang bln ini) Bayi (0 - 11 bl)
2 * BCG
Yg dpt ASI saja s/d umur 1 bln * Campak
No Nama Bumil dengan Fe Usia Hamil RT Umur Fe ke 1,2,>3 Fe o/ tenaga lain Yg dpt ASI saja s/d umur 2 bln * Hb 1
1 Yg dpt ASI saja s/d umur 3 bln * Hb 2
2 Yg dpt ASI saja s/d umur 4 bln * Hb 3
* Polio 1
No Nama Bumil Baru diperiksa Suami RT GPA Usia Hamil LILA BB Tensi Pres Imm Fe Jenis Risti * Polio 2
1 * Polio 3
2 Ibu Hamil
* TT 1
* TT 2
Ibu Hamil
* Fe-1
* Fe-2
* Fe-3
PROYEKSI PENDUDUK & SASARAN KEGIATAN SERTA TARGET PERBULAN
PUSKESMAS SELABATU KOTA SUKABUMI TAHUN 2004
Umum Sasaran
PUSKESMAS SELABATU
DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI
Jl. Surya Kencana No. 45 Sukabumi Telp (0266) - 229944
TANGGAL :
NAMA PEMBINA :
1. 2. 3
Umur 0~1 1~3 3~5 Jenis Posyandu :
No Nama Bayi Lahir Orang Tua RT BB lahir Tgl lahir Keadaan G/NG S (Jml Balita yg ada) Pratama
1 K (Jml Balita punya KMS) Madya
2 N (Jml balita naik BB) Purnama
3 T (Jml balita tdk naik BB) Mandiri
4 O (datang bln ini, bln lalu tdk) Jumah Kader
B (Baru datang bln ini) Jumlah Kader Aktif
No Nama Bayi/Balita/Ibu(*) Wafat KK RT Umur Tgl Wafat Sebab Wafat G/NG D (Jml ditimbang bln ini)
1 S 36 bln Nama Kader Aktif :
2 L = 11,5 kg
3 (--) (Jml tdk datang bln ini) 1.
Gizi Buruk 2.
No Nama Balita Gizi Buruk (Baru) Orang Tua RT BB Tgl lahir Umur G/NG Gizi Kurang 3.
1 Gizi Lebih 4. ..
2 Vit. A Bayi (6 - 12 bln) 5.
Vit. A Balita (1 - 5 thn) 6.
No Nama Balita Gizi Kurang Orang Tua RT BB Tgl lahir Umur G/NG Vit. A Bufas 7.
1 Fe Bufas 8.
2 Jml Bufas 9.
3 Jml K1 diperiksa 10. ..
Jml K4 diperiksa
No Nama Penderita Diare / KK RT Umur Jml Oralit Keadaan G/NG
1 Jml bayi berumur 4 bulan Jenis Imunisasi Ssran Cak
2 Yg dpt ASI saja s/d umur 1 bln Bayi (0 - 11 bl)
3 Yg dpt ASI saja s/d umur 2 bln * BCG
Yg dpt ASI saja s/d umur 3 bln * Campak
No Nama Bumil dengan Fe Usia Hamil RT Umur Fe
Fe ke 1,2,>3 oleh tenaga lain Yg dpt ASI saja s/d umur 4 bln * Hb 1
1 * Hb 2
2 Fe 1 * Hb 3
3 Jml Bumil Fe 2 * Polio 1
Fe 3 * Polio 2
* Polio 3
No Nama Bumil Baru diperiksa Suami RT GPA Usia Hamil LILA BB Tensi Pres Imm Fe Jenis Risti * Polio 4
1 * DPT 1
2 * DPT 2
* DPT 3
No Nama Bufas Baru Diperiksa Suami RT BB Tensi Fe Vit. A Sarana yang dibutuhkan : Ibu Hamil
1 Bumil lama diperiksa, Catat dibelakang !! * TT 1
2 *Ibu Meninggal (saat hamil, persalinan, nifas) * TT 2
LAPORAN PERSALINAN DARI JANUARI S/D DESEMBER 2004
Keterangan :
~ HPHT : Hari Pertama Haid Terakhir
~ DBPS : Dokter Bidan Praktek Swasta
~L/P : Jenis Kelamin
USILA YG DATANG JUMLAH USILA DENGAN KELAINAN G/ No.
L/P 45-59 60-69 >70 TOTAL
Kemandirian Mental IMT Tek Darah Ane
DM
Ggn Lain
TOTAL
Di
NG
Urut
A B C Ada Tdk K N L T N R mia Ginjal lain obati
L
P
No. Mental Tekanan Reduksi Protein
Umur Kemandirian IMT Hb
KMS N a m a L/P A l a m a t Emosional Darah Urine Urine Ket.
45-59 60-69 > 70 A B C Ada (~) L N K T N R N K P N P N