BULAN .

No Nama Bayi Lahir Orang Tua RT BB lahir Tgl lahir Keadaan G/NG Umur 0~1 1~3 3~5 Jenis Posyandu :
1 S (Jml Balita yg ada) Pratama
2 K (Jml Balita punya KMS) Madya
3 N (Jml balita naik BB) Purnama
T (Jml balita tdk naik BB) Mandiri
No Bayi/Balita/Ibu(*)/Umum Wafat KK RT Umur Tgl Wafat Sebab Wafat G/NG O (dtg bln ini, bln lalu tdk) Jumlah Kader
1 B (Baru datang bln ini) Jumlah Kader Aktif
2 D (Jml ditimbang bln ini) Vit. A Bayi (6 - 12 bln)
3 S 36 bln Vit. A Balita (1 - 5 thn)
L = 11,5 kg Vit. A Bufas
No Nama Balita Gizi Buruk (Baru) Orang Tua RT BB Tgl lahir Umur G/NG (--) (Jml tdk datang bln ini) Fe Bufas
1 Gizi Buruk Jml Bufas
2 Gizi Kurang Jml K1 diperiksa
Gizi Lebih Jml K4 diperiksa
No Nama Balita Gizi Kurang Orang Tua RT BB Tgl lahir Umur G/NG Umur 45-59 60-69 >70 Jml N1 diperiksa
1 S (Jml Lansia yg ada) Jml N2 diperiksa
2 K (Jml Lansia punya KMS)
3 O (dtg bln ini, bln lalu tdk) Jenis Imunisasi Cak
B (Baru datang bln ini) Bayi (0 - 11 bl)
No Nama Penderita Diare KK RT Umur Jml Oralit Keadaan G/NG * BCG
1 * Campak
2 Jml bayi berumur 4 bulan * Hb 1
3 Yg dpt ASI saja s/d umur 1 bln * Hb 2
Yg dpt ASI saja s/d umur 2 bln * Hb 3
No Nama Bumil dengan Fe Usia Hamil RT Umur Fe ke 1,2,>3 Fe o/ tenaga lain Yg dpt ASI saja s/d umur 3 bln * Polio 1
1 Yg dpt ASI saja s/d umur 4 bln * Polio 2
2 * Polio 3
3 Fe 1 * Polio 4
Jml Bumil Fe 2 * DPT 1
No Nama Bufas Baru Diperiksa Suami RT BB Tensi Fe Vit. A Fe 3 * DPT 2
1 * DPT 3
2 Ibu Hamil
* TT 1
No Nama Bumil Baru diperiksa Suami RT GPA Usia Hamil LILA BB Tensi Pres Imm Fe Jenis Risti * TT 2
1 Lansia
2 * 45 - 59
* 60 -69
Sarana yang dibutuhkan : Bumil lama diperiksa, Catat dibelakang !! *Ibu Meninggal (saat hamil, persalinan, nifas) * > 70

BULAN .
No Nama Bayi Lahir Orang Tua RT BB lahir Tgl lahir Keadaan G/NG Prat Mdy Purn Mand Jml Bumil
Jenis Posy
1 Jml Bumil Risti
2 Umur 0~1 1~3 3~5 Jml Bayi Risti
S (Jml Balita yg ada) Bumil periksa ke Nakes
No Bayi/Balita/Ibu(*)/Umum Wafat KK RT Umur Tgl Wafat Sebab Wafat G/NG K (Jml Balita punya KMS) Bumil periksa ke Paraji
1 D (Jml ditimbang bln ini) Jumlah Paraji
2 N (Jml balita naik BB) Jumlah Kader
O (dtg bln ini, bln lalu tdk) Jumlah Kader Aktif
No Nama Balita Gizi Buruk (Baru) Orang Tua RT BB Tgl lahir Umur G/NG T (Jml balita tdk naik BB) Jumlah Kader yg hadir
1 B (Baru datang bln ini) Vit. A Bayi (6 - 12 bln)
2 Tamu Balita Vit. A Balita (1 - 5 thn)
S 36 bln Vit. A Bufas
No Nama Balita Gizi Kurang Orang Tua RT BB Tgl lahir Umur G/NG L = 11,5 kg Fe Bufas
1 (--) (Jml tdk datang bln ini) Jml Bufas
2 Gizi Buruk Jml K1 diperiksa
Gizi Kurang Jml K4 diperiksa
No Nama Penderita ISPA / Diare KK RT Umur Jml Oralit Keadaan G/NG Gizi Lebih Jml N1 diperiksa
1 Umur 45-59 60-69 >70 Jml N2 diperiksa
2 S (Jml Lansia yg ada)
K (Jml Lansia punya KMS)
No Nama Penderita TB-Paru KK RT Umur Jml Oralit Keadaan G/NG O (dtg bln ini, bln lalu tdk) Jenis Imunisasi Cak
1 B (Baru datang bln ini) Bayi (0 - 11 bl)
2 * BCG
Yg dpt ASI saja s/d umur 1 bln * Campak
No Nama Bumil dengan Fe Usia Hamil RT Umur Fe ke 1,2,>3 Fe o/ tenaga lain Yg dpt ASI saja s/d umur 2 bln * Hb 1
1 Yg dpt ASI saja s/d umur 3 bln * Hb 2
2 Yg dpt ASI saja s/d umur 4 bln * Hb 3
* Polio 1
No Nama Bumil Baru diperiksa Suami RT GPA Usia Hamil LILA BB Tensi Pres Imm Fe Jenis Risti * Polio 2
1 * Polio 3
2 Ibu Hamil
* TT 1
* TT 2
Ibu Hamil
* Fe-1
* Fe-2
* Fe-3
PROYEKSI PENDUDUK & SASARAN KEGIATAN SERTA TARGET PERBULAN
PUSKESMAS SELABATU KOTA SUKABUMI TAHUN 2004

SELABATU CIKOLE GN. PARANG PUSKESMAS

PROYEKSI PENDUDUK 2004 9.393 5.150 4.352 18.895
BAYI (2,7%) Tahun 254 139 118 510
Bulan 21 12 10 43
BALITA (8,3%) Tahun 780 427 361 1.568
Bulan 65 36 30 131
0 - 4 Thn (11%) Tahun 1.033 567 479 2.078
Bulan 114 62 53 229
BUMIL (3%) Tahun 282 155 131 567
Bulan 24 13 11 47
BUMIL RESTI Tahun 56 31 26 113
Bulan 5 3 2 9
BULIN (2,8%) Tahun 263 144 122 529
Bulan 22 12 10 44
TB - PARU Sasaran 12 7 6 25
Target 7 4 3 15
Triwulan 2 1 1 4
ISPA Sasaran 103 57 48 208
Target 89 49 41 179
Perbulan 8 4 3 15
DIARE
Balita Sasaran

Umum Sasaran

Target Diare umum Target 707 388 327 1422

Perbulan 59 32 27 119
DBD Target ~ ~ ~ 2
KUSTA Target ~ ~ ~ 2
 HASIL KEGIATAN GIZI DI POSYANDU
Bu S K D N T O B (--) Gizi Buruk
l an
0~1 1~3 3~5 JML 0~1 1~3 3~5 JML 0~1 1~3 3~5 JML 0~1 1~3 3~5 JML 0~1 1~3 3~5 JML 0~1 1~3 3~5 JML 0~1 1~3 3~5 JML 0~1 1~3 3~5 JML 0~1 1~3 3~5 JML
JAN
FEB
MRT
APR
MEI
JUN
JUL
AGS
SEP
OKT
NOV
DES

JML

CAKUPAN IMUNISASI PER BULAN

Bu BCG Campak Hb 1 Hb 2 Hb 3 Polio 1 Polio 2 Polio 3 Polio 4 DPT 1 DPT 2 DPT 3 TT 1 TT 2 Gizi Kurang Gizi baik
l an
Ssn Cak Ssn Cak Ssn Cak Ssn Cak Ssn Cak Ssn Cak Ssn Cak Ssn Cak Ssn Cak Ssn Cak Ssn Cak Ssn Cak Ssn Cak Ssn Cak 0~1 1~3 3~5 JML 0~1 1~3 3~5 JML
JAN
FEB
MRT
APR
MEI
JUN
JUL
AGS
SEP
OKT
NOV
DES

JML
Bu Bayi lhr Bumil Bufas Bayi .. Balita .. Ibu .. K1 K2 N1 N2 Vit A -1 Vit A -2 Diare ISPA
l an
Ssn Cak Ssn Cak Ssn Cak Ssn Cak Ssn Cak Ssn Cak Ssn Cak Ssn Cak Ssn Cak Ssn Cak Ssn Cak Ssn Cak Ssn Cak Ssn Cak 0~1 1~3 3~5 JML 0~1 1~3 3~5 JML
JAN
FEB
MRT
APR
MEI
JUN
JUL
AGS
SEP
OKT
NOV
DES

JML

TAHUN 2004
RW KELURAHAN ..

PUSKESMAS SELABATU
DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI
Jl. Surya Kencana No. 45 Sukabumi Telp (0266) - 229944
TANGGAL :

NAMA PEMBINA :
1. 2. 3
Umur 0~1 1~3 3~5 Jenis Posyandu :
No Nama Bayi Lahir Orang Tua RT BB lahir Tgl lahir Keadaan G/NG S (Jml Balita yg ada) Pratama
1 K (Jml Balita punya KMS) Madya
2 N (Jml balita naik BB) Purnama
3 T (Jml balita tdk naik BB) Mandiri
4 O (datang bln ini, bln lalu tdk) Jumah Kader
B (Baru datang bln ini) Jumlah Kader Aktif
No Nama Bayi/Balita/Ibu(*) Wafat KK RT Umur Tgl Wafat Sebab Wafat G/NG D (Jml ditimbang bln ini)
1 S 36 bln Nama Kader Aktif :
2 L = 11,5 kg
3 (--) (Jml tdk datang bln ini) 1.
Gizi Buruk 2.
No Nama Balita Gizi Buruk (Baru) Orang Tua RT BB Tgl lahir Umur G/NG Gizi Kurang 3.
1 Gizi Lebih 4. ..
2 Vit. A Bayi (6 - 12 bln) 5.
Vit. A Balita (1 - 5 thn) 6.
No Nama Balita Gizi Kurang Orang Tua RT BB Tgl lahir Umur G/NG Vit. A Bufas 7.
1 Fe Bufas 8.
2 Jml Bufas 9.
3 Jml K1 diperiksa 10. ..
Jml K4 diperiksa
No Nama Penderita Diare / KK RT Umur Jml Oralit Keadaan G/NG
1 Jml bayi berumur 4 bulan Jenis Imunisasi Ssran Cak
2 Yg dpt ASI saja s/d umur 1 bln Bayi (0 - 11 bl)
3 Yg dpt ASI saja s/d umur 2 bln * BCG
Yg dpt ASI saja s/d umur 3 bln * Campak
No Nama Bumil dengan Fe Usia Hamil RT Umur Fe
Fe ke 1,2,>3 oleh tenaga lain Yg dpt ASI saja s/d umur 4 bln * Hb 1
1 * Hb 2
2 Fe 1 * Hb 3
3 Jml Bumil Fe 2 * Polio 1
Fe 3 * Polio 2
* Polio 3
No Nama Bumil Baru diperiksa Suami RT GPA Usia Hamil LILA BB Tensi Pres Imm Fe Jenis Risti * Polio 4
1 * DPT 1
2 * DPT 2
* DPT 3
No Nama Bufas Baru Diperiksa Suami RT BB Tensi Fe Vit. A Sarana yang dibutuhkan : Ibu Hamil
1 Bumil lama diperiksa, Catat dibelakang !! * TT 1
2 *Ibu Meninggal (saat hamil, persalinan, nifas) * TT 2
 LAPORAN PERSALINAN DARI JANUARI S/D DESEMBER 2004

Nama Ibu/ Alamat/ Anak Tempat Pemeriksaan Imunisasi Persalinan Status

Tanggal No. Umur HPHT Keterangan
Suami RT.RW ke RS PKM PSY DBPS TT.I TT.II Tgl Oleh BBL L / P Gakin NG

Keterangan :
~ HPHT : Hari Pertama Haid Terakhir
~ DBPS : Dokter Bidan Praktek Swasta
~L/P : Jenis Kelamin
 USILA YG DATANG JUMLAH USILA DENGAN KELAINAN G/ No.
L/P 45-59 60-69 >70 TOTAL
Kemandirian Mental IMT Tek Darah Ane
DM
Ggn Lain
TOTAL
Di
NG
Urut
A B C Ada Tdk K N L T N R mia Ginjal lain obati
L
P
No. Mental Tekanan Reduksi Protein
Umur Kemandirian IMT Hb
KMS N a m a L/P A l a m a t Emosional Darah Urine Urine Ket.
45-59 60-69 > 70 A B C Ada (~) L N K T N R N K P N P N