LAPORAN KASUS BESAR

SINUSITIS MAKSILARIS KRONIS DEXTRA

Pembimbing :
Dr. Tris Sudyartono, Sp THT-KL
Dr. Agus Sudarwi, SP THT-KL
Dr. Santo Pranowo, Sp. THT-KL
Disusun Oleh :
Nurshawina Binti Kamaludin
(11.2014.180)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG

TENGGOROK KEPALA-LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 29 Jun 1 Agustus 2015
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS
 LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS

I. IDENTITAS
Nama lengkap : Tn. S Jenis kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 12 Disember 1972 Suku bangsa : Jawa
Usia : 43 Tahun Agama : Islam
Pendidikan: SD Pekerjaan : Wiraswata
Status Pernikahan : Menikah Alamat : Soco No. RT 01 RW 02 Soco, Dawe,
Kudus

Nomor RM : 416170

II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Diambil secara autoanamnesis pada hari Selasa 14 Juli 2015 pukul 15.00 WIB di poliklinik THT
RS Mardi Rahayu.

Keluhan utama : Lubang hidung kanan berbau.

Riwayat penyakit sekarang :

Os datang ke poli THT dengan keluhan lubang hidung kanan berbau sudah melebihi tiga
bulan dan bau ini turut tercium oleh orang sekitar os. Keluhan ini disertai dengan pilek dan ingus
yang berbau, kental yang berwarna kuning tidak disertai darah. Selama ini, kadang os merasa
ingus mengalir dari hidung ke tenggorok pada pagi hari saat bangun tidur dalam posisi berbaring
sehinggga mulut berbau disertai juga lubang hidung sebelah kanan tersumbat selama satu minggu
terakhir, daya penciuman os menurun. Os mengeluh kepala terasa cekot-cekot terutama di bawah
mata sebelah kanan pada saat aktivitas di siang dan sore hari terutama di pipi sebelah kanan ,
kemudian keluhan mereda saat os berbaring.Os sering gatal-gatal hidung terutama waktu

Page | 2
dingin.Os mengeluh juga bersin-bersin dan hidung tersumbat secara bergantian pada kanan dan
kiri sewaktu pagi hari.

Os mengeluh sudah 2 tahun ini gigi graham pada rahang kanan atas berlubang dan
kehitaman. Os sering demam tapi tidak pernah mimisan.. Os tidak memiliki riwayat kemasukan
benda asing pada hidung. Tidak ada riwayat keluar cairan dari telinga, telinga tidak nyeri, dan
pendengaran tidak berkurang. Telinga tidak berdengung. Tenggorok tidak terasa nyeri.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat sakit gigi diakui

- Riwayat Alergi diakui (+ 2 tahun)
- Riwayat ISPA tidak jelas
- Riwayat Asma disangkal
- Riwayat Hipertensi disangkal
- Riwayat Diabetes mellitus disangkal
- Septum deviasi tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat ISPA tidak jelas

- Riwayat Asma disangkal
- Riwayat Alergi disangkal
- Riwayat Hipertensi disangkal
- Riwayat Diabetes mellitus tidak jelas

Riwayat Sosial Ekonomi :

Os seorang wiraswasta. Biaya pengobatan ditanggung pribadi.

Kesan : Ekonomi cukup.

III. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Presens

Page | 3
Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis

Tanda Vital

Tekanan darah : 120/70 mmHg

Nadi : 88x/menit

Suhu : 36,6C

Frekuensi napas : 20x/menit

Status Lokalis

Kepala dan Leher

o Pemeriksaan Rutin Umum Kepala dan Leher

- Kepala : Normocephal

- Wajah : Simetris

- Leher Anterior : Tidak ada pembesaran KGB

- Leher Posterior : Tidak ada pembesaran KGB

Telinga

o Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

Page | 4
 Bagian Dextra Sinistra
Bentuk normal, benjolan (-), nyeri Bentuk normal, benjolan (-), nyeri
Auricula
tekan (-) tekan (-)
Preauricula Tragus pain (-), fistula (-), abses (-) Tragus pain (-), fistula (-), abses (-)
Retroauricula Nyeri tekan (-), oedema (-) Nyeri tekan (-),oedema (-)
Mastoid Nyeri tekan (-), oedema (-) Nyeri tekan (-), oedema (-)
CAE Discharge (-), serumen (-) Discharge (-), serumen (-)
Membran timpani
- Perforasi (-) (-)
- Cone of light (+) arah jam 5 (+) arah jam 7
- Warna Putih keabu-abuan seperti mutiara Putih keabu-abuan seperti mutiara
- Bentuk Cekung Cekung

o Pemeriksaan Rutin Khusus Telinga : Tidak dilakukan

Hidung

o Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

Dextra Sinistra
Bentuk Normal Normal
Foeter ex nasi (+) (-)
Mukopurulen terakumulasi
pada meatus media di sekitar
Sekret ostium sinus maksilaris Mukoserous
dengan mukosa di sekitar
sekret hiperemis Mukoserous
Page | 5
 Konka Media Merah muda, pembesaran (-) Merah muda, pembesaran (-)

Konka Inferior Livid (+), Pembesaran (+) Livid (+), Pembesaran (+)
Mukosa hiperemis disekitar
Meatus Media sekret mukopurulen disekitar Mukosa merah muda
ostium sinus maksilaris
Meatus Inferior Mukosa merah muda Mukosa merah muda

Septum Tidak ada

Massa Tidak ada Tidak ada

o Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung

Tes aplikasi efedrin 1%

Hasil: (-) Pada konka inferior dextra dan sinistra tetap membesar
Kesan: Terjadi hipertrofi konka inferior dextra dan sinistra
Tes pengembunan.
Hasil : dekstra 3/6, sinistra 6/6.
Kesan : Terdapat obstruksi parsial cavum nasi dextra

Tes palatal Phenomena

Hasil (+) : fenomena gelap-terang cavum nasi dextra et sinistra
Kesan : tidak terdapat massa yang besarnya signifikan yang menghambat gerakan palatum
mole

Pemeriksaan rutin khusus pada sinus paranasal :

Tes Proyeksi Nyeri Sinus Paranasal

Proyeksi nyeri SPN Dextra Sinistra

Nyeri tekan (+) Nyeri tekan (-)
Infraorbita
Nyeri ketuk (+) Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Glabela
Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Supraorbita
Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)
Kesan : tes proyeksi nyeri Sinus Paranasal (+)

Page | 6
 Tes Diafanoskopi

Diafanoskopi Dextra Sinistra

Infraorbita Kesuraman (++) Kesuraman (-)
Glabela Kesuraman (-) Kesuraman (-)
Supraorbita Kesuraman (-) Kesuraman (-)
Kesan : Tes diaphanoskopi (+) kesuraman

Tenggorok

o Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Orofaring

Oral Dapat membuka mulut dengan baik

Mukosa buccal Merah muda
Ginggiva Merah Muda
Gigi geligi Terdapat caries dan gangrene (M1, M2)

Palatum Merah muda

Lidah 2/3 anterior Tidak ada kelainan

Tonsil

Page | 7
 Dextra Sinistra
Ukuran T1 T1
Kripta Tidak melebar Tidak melebar
Permukaan Rata Rata
Warna Merah muda Merah muda
Detritus (-) (-)
Fiksatif (+) (+)
Peritonsil Abses (-) Abses (-)
Pilar anterior Merah muda Merah muda

Arkus faring : merah muda

Dinding posterior orofaring : post nasal drip (+), sekret mukopurulen (+), warna merah
muda

o Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok : Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. X foto polos sinus paranasal : posisi Waters dan Caldwell
2. Endoskopi : Sinoskopi sinus maksilaris (bila perlu)
3. Kultur dan tes sensitivitas (bila perlu)
4. CT Scan sinus paranasal (bila perlu)

V. RESUME

Pemeriksaan subjektif

Keluhan utama : Foetor ex nasi dextra

Riwayat penyakit sekarang
Foetor ex nasi dextra selama tiga bulan, disertai dengan:
~ Rhinorrea mukopurulen
~ Post nasal drip purulen di pagi hari saat berbaring
~ Foetor ex ore
~ Cephalgia pada saat aktivitas
~ Canina pain dextra
~ Infraorbita pain dextra di siang dan sore hari saat aktivitas
~ Obstruksi cavum nasi intermitten
~ Sneezing
Eliminasi diagnosis banding dan causatif :
~ Septum nasi (-)

Page | 8
 ~ Trias rhinitis alergika (-)
~ Corpus alienum (-)
~ Riwayat otorrea (-)
~ Epistaksis (-)

Eliminasi komplikasi :
~ odinofagia (-)
~ disfoni (-)
~ diplopia (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Alergi diakui (+ 2 tahun)

Riwayat sinusitis (+ 2 tahun)
Riwayat sakit gigi diakui

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada riwayat penyakit sinusitis

Riwayat Sosial Ekonomi :

Kesan ekonomi : Cukup

Pemeriksaan Objektif

Pemeriksaan Rutin Umum Kepala dan Leher

Dalam batas normal

Pemeriksaan Rutin Umum Telinga

Dalam batas normal

Pemeriksaan Rutin Umum Hidung

Terdapat sekret mukopurulen di meatus media yang terakumulasi di sekitar ostium sinus
maksilaris dextra dengan mukosa di sekitar hiperemis

Page | 9
 Konka inferior dextra dan sinistra livid dan terdapat pembesaran

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung

Tes aplikasi efedrin 1 %

Hasil: (-) konka inferior dextra dan sinistra membesar
Kesan: Konka inferior dekstra dan sinistra mengalami hipertrofi
Tes pengembunan. Dekstra 3/6, sinistra 6/6
Kesan : obstruksi parsial pada cavum nasi dextra
Tes palatal phenomena
Hasil : (+)
Kesan : tidak terdapat massa yang besarnya signifikan yang menghambat gerakan palatum
mole

Pemeriksaan rutin khusus pada sinus paranasal

Tes Proyeksi Nyeri Sinus Paranasal.

Kesan : : tes proyeksi nyeri Sinus Paranasal (+)
Tes Diafanoskopi.
Kesan : Kesuraman pada canina dextra (++)

Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Gigi geligi : ditemukan caries dan gangren pada M1 dan M2

Dinding posterior orofaring : post nasal drip (+), sekret mukopurulen (+), warna merah
muda
VI. DIAGNOSIS BANDING
1. Sinusitis maksilaris kronis dextra
2. Pansinusitis kronis
3. Rhinitis atrofikan kronis

VII. DIAGNOSIS SEMENTARA

Sinusitis maksilaris kronis dextra

Follow up :

1. X Foto SPN posisi Waters, tanggal 14 Juli 2015 dengan hasil :

a. Air fluid level di sinus maksilaris dextra

Page | 10
 Kesan :Sinusitis maksilaris dextra

2. Irigasi sinus I, tanggal 15 Juli 2015. Didapatkan sekret mukopurulen (++), berbau
3. Irigasi sinus II, tanggal 22 Juli 2015. Didapatkan sekret mukopurulen (++), berbau

VIII. DIAGNOSIS PASTI

Sinusitis maksilaris kronis dextra

IX. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

X. PENATALAKSANAAN
1. Medikamentosa (pasca tindakan) :
a. Antibiotik adekuat
b. Antiinflamasi
c. Dekongestan
d. Mukolitik
2. Operatif
a. Dengan lokal anestesi, dilakukan irigasi sinus maksilaris dextra bertahap
b. Operasi ( jika terjadi kerusakan mukoperiosteum yang irreversible pada sinus
maksillaris kronis dextra, ditandai dengan irigasi sinus yang tidak berhasil)
o Bila perlu :
Calde Well Luc (CWL)
Functional Endoscopy Sinus Surgery (FESS)

XI. KOMPLIKASI
1. Perkontinutatum secara ascenden ke intra orbita :
a. Selulitis orbitalis
b. Osteomyelitis
c. Abses periosteal orbitalis
d. Abses orbitalis
2. Perkontinutatum secara descenden :
a. Nasofaringitis
b. Orofaringitis
c. Laringofaringitis
d. Bronkhitis
e. Asma bronkiale
3. Hematogen : intracranial

Page | 11
 a. Meningitis
b. Ensefalitis
c. Abses otak
4. Hematogen : sistemik
a. Sepsis

Page | 12