Anda di halaman 1dari 2

Tgl Diagnosa Terapi Catatan drg.

LEDY AMALIA
SIP : 33152/58162/DGU/2/449.1/0076/4/2012
Jl. Jendral Sudirman No. 139
Godong Grobogan

KARTU STATUS
Nama Pasien: ..
Umur Pasien: ..
Nama KK : ..
Umur : ..
Alamat : ..
Pekerjaan : A L E R G I :
Telepon :

Kondisi Gigi (Tgl Pemeriksaan : ):

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

V IV III II I I II III IV V

V IV III II I I II III IV V

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Riwayat Kesehatan Umum :


Penjelasan :
Penyakit Jantung :

Penyakit Diabetes Mellitus :
Penyakit Hipertensi :
Penyakit Hepatitis :
Penyakit lainnya :
Tgl Diagnosa Terapi Catatan Tgl Diagnosa Terapi Catatan

Anda mungkin juga menyukai