KARTU INDUK KELUARGA

Tanggal : 3 Juni 2016

Pembiayaan : BPJS Kesehatan PBI
IDENTITAS KELUARGA
Kepala Keluarga
Nama : Tn As
Tempat & Tanggal Lahir (usia) : Bandung, 1 September 1983 (33th)
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh Pabrik
Penghasilan :-
Alamat Lengkap : Gang Taman RT 09 RW 10
No Telepon yang bisa dihubungi : -

Anggota Keluarga
Nama : Ny. MT
Tempat & Tanggal Lahir (Usia) : Cimahi, 4 Oktober 1983
Alamat Lengkap : Gang Taman RT 09 RW 10
No Telepon/HP :-
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Penghasilan :-

Nama (Pasien) : An. S

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir (Usia) : Cimahi, 6 Juli 2013 (3th)
Pendidikan :-

Bentuk Keluarga : Inti

Jumlah Anggota Keluarga : 3 Orang
Pengambil Keputusan : Kepala Keluarga

STATUS KESEHATAN
KELUARGA
Penyakit Anggota Keluarga
Riwayat Imunisasi
Riwayat Kehamilan
KESEHATAN LINGKUNGAN
Kepadatan Hunian
Pembagian Ruangan
Sarana Air Minum
Sanitasi Dasar Lainnya
:-
: Lengkap
: Riwayat Perinatal Asfiksia Infeksi
karena KPD
: 13,3 m3 /orang atau 40 m3
: ruang tamu, 1 ruang tidur, 1 wc, dapur
: Air Kemasan Isi Ulang
: Baik