Nomor : 001/KKN/UMJ/01/2016

Lampiran : 1 rangkap proposal

Perihal : Permohanan Pengajuan Dana
Kepada
Yth. Bapak/Ibu Pimpinan
Dinas Kesehatan Kabupaten Bondowoso
Di Tempat

Dengan hormat,

Berkenaan dengan dilaksanakannya kegiatan Kuliah Kerja Nyata (KKN) Mahasiswa

Universitas Muhammadiyah Jember yang akan dilaksanakan pada tanggal 2 Februari 2
Maret 2016 di Desa Pekauman, Kecamatan Grujugan, Kabupaten Bondowoso. Sehubungan
dengan rencana perbaikan dan pengembangan di Bidang Kesehatan di desa Pekauman,
Kecamatan Grujugan sesuai estimasi kami selaku panitia diperkirakan akan menghabiskan
biaya sebesar Rp.410.000,00 (Empat Ratus Sepuluh Ribu Rupiah). Untuk itu, bersama ini
kami memohon kepada Bapak/Ibu selaku pimpinan agar bersedia memberikan bantuan pada
kegiatan program kerja yang akan kami lakukan.

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan bantuannya kami
sampaikan terima kasih.

Jember, Januari 2016

Kepala Desa Ketua

Dawer Andri Wijaya

NIM.1211011037