IDENTITAS MAHASISWA

1. Nama :
..........................
2. No. BP :
..........................
3. Tempat/ tgl. Lahir :
.......................
4. Anak ke :
.......................
5. Alamat :
..........................
6. Nama Orang Tua
Ayah : ... ......................
Pekerjaan : ...........................................................
Alamat :.
Ibu :
Pekerjaan :..
Alamat :
7. Status : Belum menikah/menikah
8. Lulus : Mengulang / baru
9. Periode stase :
........................s/d...............................

Padang: __________________________

Foto 3x4

Tanda tangan / Nama lengkap /No. BP :

1
 IDENTITAS PRESEPTOR
Nama Preseptor Fakultas :................................................

NIP :................................................

Nama Preseptor Puskesmas :

NIP : ..

2
 TATA TERTIB
PELAKSANAAN PENDIDIKAN FOME 3
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS

A. Tata Tertib Kehadiran Kuliah Pengantar

1. Mahasiswa sudah harus berada dalam ruangan, 10 menit sebelum kegiatan dimulai
dan tidak diperkenankan meninggalkan ruangan tanpa seizin dosen atau sebelum
dosen meninggalkan ruangan.
2. Mahasiswa wajib memelihara ketertiban dalam ruangan kuliah.
3. Kuliah pengantar harus diikuti oleh seluruh mahasiswa, kehadiran dicatat dalam
daftar hadir.

B. Tata Tertib Kehadiran Kegiatan Lapangan

1. Mahasiswa harus mengikuti semua kegiatan di lapangan / PPK 1 sesuai dengan
panduan di buku Modul kegiatan FOME
2. Mahasiswa wajib memelihara ketertiban, etika dan sopan santun selama mengikuti
kegiatan di lapangan.
3. Kegiatan lapangan harus diikuti oleh seluruh mahasiswa, yang kehadiran dicatat
dalam daftar hadir.
4. Kegiatan lapangan dilaksanakan mulai pukul 07.30 14.00 WIB. di Puskesmas.
Kegiatan turun ke keluarga binaan dibatasi sampai dengan jam 18.00 WIB.

A. Presensi Kepaniteraan Klinik :

1. Presensi
- Kehadiran mahasiswa dibuktikan dengan mengisi lembar presensi setiap acara.
Tandatangan absensi dilakukan 3 kali sehari, yaitu kegiatan pagi hari dan kegiatan
siang hari dan pulang.
- Terlambat lebih dari 10 menit dianggap tidak hadir.

3
 2. Ketentuan izin yang diperbolehkan adalah :
a. Izin untuk kepentingan akademik dan kepentingan lain dengan surat dari Dekan/Wakil
Dekan
b. Izin sakit, dengan surat keterangan sakit dari dokter yang merawat
c. Izin dengan alasan keluarga inti meninggal (ayah,ibu,adik,kakak,mertua) dengan surat
izin
d. Izin melaksanakan pernikahan
3. Lama hari yang diperbolehkan izin untuk FOME 3 adalah 1 hari;
4. Jika izin lebih / tidak sesuai dengan ketentuan yang diatas maka mahasiswa yang
bersangkutan harus mengulang siklus.

B. Ujian
1. Mahasiswa diwajibkan mengikuti pretest pada hari pertama kegiatan FOME 3 dan post
test pada hari terakhir kegiatan FOME 3.
2. Boleh mengikuti ujian post test bila mahasiwa tersebut telah dinyatakan memenuhi
syarat ujian dengan melampirkan bukti berupa buku logbook dan lembar penilaian
lainnya secara lengkap, paling lambat 1 hari sebelum ujian.
3. Setiap mahasiswa diwajibkan memgikuti ujian pada waktu yang telah ditentukan.
4. Mahasiswa yang tidak mengikuti ujian pada waktu yang telah ditentukan, harus
melapor selambat-lambatnya dalam waktu 2 hari sesudah hari ujian kepada koordinator
FOME 3.

C. Penampilan dan Perilaku

1. Dalam menjalankan semua kegiatan kepaniteraan klinik, mahasiswa
diharuskan mengenakan jas kepaniteraan klinik dan name tag yang telah ditentukan.
2. Dalam menjalankan semua kegiatan kepaniteraan klinik, mahasiswa
diharuskan berperilaku, berbahasa, berpenampilan bersih, rapi, potongan rambut,
dan busana yang sopan ( tidak boleh memakai pakaian,celana, rok berbahan
kaos/jeans, sepatu olah raga, sandal-sepatu sandal, sepatu bertumit tinggi) sesuai
dengan norma-norma yang dicantumkan dalam janji kepaniteraan.
3. Setiap mahasiswa wajib berperasaan, berpikir, bertutur kata, dan bertindak
sesuai dengan etika profesi seorang dokter.
4. Didalam ruang kegiatan dilarang merokok, makan, atau melakukan hal serupa
lainnya.

4
 PENDIDIKAN TAHAP PROFESI

FOME (FAMILY ORIENTED MEDICAL EDUCATION ) TAHAP KLINIK

1. Lama kegiatan : 5 (lima) minggu

2. Beban SKS : 3 SKS
3. Tempat kegiatan : Puskesmas
4. Tujuan Umum
Mahasiswa Mampu melakukan pelayanan kesehatan di layanan primer yang meliputi
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif yang menerapkan prinsip komunikasi efektif dan
berimplementasi EBM serta pasien safety.

5. Tujuan khusus
Pada akhir kegiatan kepaniteraan klinik di Siklus FOME 3 mahasiswa mampu:
1. Memahami dan melakukan pelayanan kesehatan tingkat primer secara holistik
meliputi aspek preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif
2. Memahami dan mempelajari aspek pelayanan kesehatan berjenjang meliputi aspek
preventif, promotif dan rehabilitative.
3. Memahami dan mampu melaksanakan pelayanan masalah kesehatan spesifik :
- Perawatan pasien penyakit kronis dan atau terminal / home visit.
- Ancaman wabah
- KLB
- Penyakit endemik
- Penangan bencana.

6. Daftar penyakit sesuai Standar Kompetensi Dokter Indonesia dan Panduan Praktek
Klinis bagi dokter di pelayanan kesehatan Primer
7. Daftar keterampilan klinik sesuai sesuai Standar Kompetensi Dokter Indonesia dan
Panduan Praktek Klinis bagi dokter di pelayanan kesehatan Primer.

5
6. METODE PEMBELAJARAN
Metode pembelajaran yang dilakukan dalam kegiatan kepaniteraan klinik di siklus
FOME 3 adalah :
1. Sesi Laporan kasus
Mahasiswa mengajukan kasus yang terbanyak di temukan di Puskesmas (satu
kasus bisa di laporkan oleh dua atau tiga mahasiswa dalam satu kelompok )
2. Bed Side Teaching
Mahasiswa mempraktekan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
sederhana serta penegakan diagnosis kerja dan penatalaksanaan komprehensif
penyakit tersebut didampingi oleh preseptor puskesmas
3. Sesi Keluarga Binaan
Mahasiswa mengidentifikasi kasus-kasus yang terbanyak di Puskesmas ( satu
kasus dilaporkan oleh 4-5 mahasiswa dalam satu kelompok), kemudian menjadikan
kasus tersebut sebagai keluarga binaan yang akan diidetifikasi faktor internal dan
ekstrernal yang mempengaruhi status kesehatan keluarga tersebut. Keluarga binaan ini
akan dikelola selama siklus berlangsung dan dilakukan intervensi yang bersfat
promotif dan preventif untuk memperbaiki perilaku hidup sehat. Perlakuan ini
diharapkan dapat memperbaiki perilaku hidup sehat seluruh anggota keluarga binaan
dan dapat berpengaruh terhadap status kesehatan keluarga binaan tersebut sehingga
terhindar dari penyakit terutama penyakit menular.
4. Home visit bersama preseptor fakultas (keluarga Binaan)
Kegiatan home visit atau kunjungan ke rumah keluarga binaan di harapkan
dapat memberikan pengalaman belajar yang baik bagi mahasiswa , sehingga dapat
melakukan kegiatan yang sama secara mandiri pada saat telah menyelesaikan
pendidikan. Kegiatan home visite meliputi, peningkatan kemampuan komunikasi
yang efektif dan efisien, kemampuan identifikasi masalah kesehatan pada keluarga
binaan, kemampuan identifikasi faktor internal dan eksternal yang dapat
mempengaruhi kesehatan anggota keluarga binaan, kemampuan intervensi dengan
cara edukasi dan penyuluhan yang intensif, peningkatan kemampuan telaah masalah
dan penilaian diri melalui pembuatan porto folio, yang terdiri dari kegiatan selama
intervensi terhadap keluarga binaan dalam laporan tertulis dan dokumentasi
(berupa foto dan video), serta kemampuan pembuatan buku laporan kegiatan yang
dapat menjadi bahan perbaikan untuk pelayanan di puskesmas pengampu di masa
yang akan datang.
7. METODE PENILAIAN MAHASISWA
Metode/instrumen penilaian yang dilakukan/digunakan di FOME 3 adalah :

6
1. Log book
2. Laporan kegiatan keluarga binaan
3. Pretest dan postest
4. Laporan CRS
5. BST

7
6. JADWAL KEGIATAN PENDIDIKAN SIKLUS FOME 3
FAKULTAS KEDOKTERAN UNAND

8
9
10
 PENCAPAIAN PENGALAMAN KLINIS FOME 3

MINGGU I

Nama &
Kegiatan Kompetensi
N Kasus yang Tanda
Hari Tanggal yang yang
o didapat dicapai Tangan
dilakukan
Preseptor

1 Senin

2 Selasa

3 Rabu

4 Kamis

5 Jumat

6 Sabtu

11
MINGGU II
Nama &
Kegiatan Kasus
N Kompetensi Tanda
Hari Tanggal yang yang
o yang dicapai Tangan
dilakukan didapat
Preseptor

1 Senin

2 Selasa

3 Rabu

4 Kamis

5 Jumat

6 Sabtu

12
MINGGU III
Nama &
Kegiatan Kasus
N Kompetensi Tanda
Hari Tanggal yang yang yang dicapai
o Tangan
dilakukan didapat
Preseptor

1 Senin

2 Selasa

3 Rabu

4 Kamis

5 Jumat

6 Sabtu

13
MINGGU IV
Nama &
Kegiatan Kasus
N Kompetensi Tanda
Hari Tanggal yang yang yang dicapai
o Tangan
dilakukan didapat
Preseptor

1 Senin

2 Selasa

3 Rabu

4 Kamis

5 Jumat

6 Sabtu

14
MINGGU V
Nama &
Kegiatan Kasus
N Kompetensi Tanda
Hari Tanggal yang yang yang dicapai
o Tangan
dilakukan didapat
Preseptor

1 Senin

2 Selasa

3 Rabu

4 Kamis

5 Jumat

6 Sabtu

Keterangan : = Jadwal Ujian postest

15
 REKAPITULASI FOLLOW UP KASUS
KELUARGA BINAAN

Nama & Tanda

No Tanggal Follow up
Tangan Preseptor

10

16
 REKAPITULASI KEGIATAN CRS
Nama &
Mingg
Tanggal Kasus Hasil Tanda tangan
u
Preseptor

Catatan: Hasil = diterima/perlu perbaikan/ditolak

17
 REKAPITULASI KEGIATAN BED SIDE TEACHING

Target yang Rencana Nama &

Masalah yang
No Tanggal harus Tindak Tanda Tangan
dijumpai
dicapai* Lanjut Preseptor

18
 LEMBAR PENILAIAN CRS
Nama/NIM :....................................................................................
Tempat stase: .................................................................................
Kasus :..................................................................................
Minggu ke :...................................................................................

Komponen yang dinilai

Bobot Penilaian Penilaian Total Nilai
dan Bobot Penilaian
Penalaran Klinis (Clinical
maks 25
Reasoning)
Relevansi bukti-bukti
maks 35
untuk penalaran klinis
Komunikasi maks 20
Profesional Bahavior maks 20
Total Skor 100

Pedoman Konversi Skor

Tingkat
Hasil Nilai Skor
Kompetensi
Kompeten A Sangat baik 80 100
B Baik 65 79
Tidak kompeten C Kurang 50 64
D Tidak < 50

Bila tidak komponen, tuliskan penugasan untuk memperbaikinya.

......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................

Hasil penugasan : kompeten/tidak kompeten.

Padang,...................................
Preseptor

(...............................................)

19
 FORMAT PENILAIAN BEDSIDE TEACHING

0 1 2 3
1. Suasana pembelajaran
Siswa menyediakan ruangan yang tertutup,
nyaman dan menjaga privacy pasien
Topik yang dipilih sesuai dengan sasaran
pembelajaran
2. Kemampuan siswa
Memperlakukan pasien dengan hormat
Komunikasi jelas dan terarah
Pengetahuan siswa tentang kasus
Kemampuan anamnesis
Kemampuan pemeriksaan fisik
Kemampuan prosedural ( contoh : Pasang NGT ,
Kateter, Infus )
Clinical reasoning dalam pengambilan keputusan
Interpretasi akhir
Kemampuan administratif
Manajemen waktu
Komentar

KETERANGAN

0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan dengan banyak perbaikan
2 = dilakukan dengan sedikit perbaikan
3 = dilakukan dengan sempurna

20
 FORMAT PENILAIAN KELUARGA BINAAN

No Variabel Penilaian 0 1 2 3
1 Data awal diisi dengan lengkap (nilai max : 2)

a. semua kolom diisi dengan lengkap dan dapat dimengerti

b. kolom diisi sebagian
c. kolom tidak diisi
2 Fungsi dalam keluarga

Fungsi biologis
a. menilai fungsi biologis keluarga berjalan dengan baik / tidak
b. mengidentifikasi kelemahan / disfungsi biologis dalam keluarga
c. menjelaskan dampak disfungsi biologis terhadap keluarga.

Fungsi Psikologis
a. mengidentifikasi sikap dan perilaku keluarga dalam membangun
hubungan psikologis internal antar anggota keluarga.
b. mengidentifikasi cara keluarga dalam hal memelihara kepuasan
psikologis seluruh anggota keluarga
c. identifikasdi dan menilai manajemen keluarga dalam menghadapi
masalah psikologis.

Fungsi Sosial
a. menilai sikap dan perilaku keluarga selama ini dalam
mempersiapkan anggota keluarga untuk terjun ke tangah masyarakat.
b. mebuat daftar pendidikan formal dan informal (termasuk kegiatan
organisasi) yang didapat anggota keluarga untuk dapat mandiri
ditengah masyarakat.

Fungsi ekonomi dan pemenuhan kebutuhan

a. menilai sikap dan perilaku keluarga selama ini dalam usaha
pemenuhan kebutuhan primer, sekunder dan tertier.
b. menilai gaya hidup dan prioritas penggunaan uang

3 Perilaku kesehatan keluarga

a. menilai tampilan individu dan kebiasaan perawatan kebersihannya

b. menilai sikap inggota keluarga terhadap imunisasi, ANC dan
program pemerintah untuk pemberantasan / penanggulangan penyakit
c. menilai pola pengaturan makanan (cara pengadaan, kuantitas,
kualitas) dan pola perilaku terhadap diet tertentu bagi anggota
keluarga yang sakit
d.menilai apakah ada kegiatan olahraga atau kegiatan keseharian lain
yang cukup teratur
d. menilai perilaku keluarga untuk tindakan preventif, kuratif atau
keduanya dalam hal kunjungan ke puskesmas / posyandu
e. menilai perilaku yang berdampak buruk bagi kesehatan (merokok,

21
 minuman alkohol, begadang) beserta banyaknya dan keseriungan dari
aktifitas tersebut

4 Pelayanan kesehatan

Mampu menyimpulkan sikap anggota keluarga terhadap pelayanan

kesehatan yang tersedia dilihat dari cara mencapai pusat layanan, tarif
dan kualitas layanan
5 Lingkungan tempat tinggal

a. Tabel diisi dengan lengkap (nilai max : 2)

a. semua kolom diisi dengan lengkap
b. kolom diisi sebagian
c. kolom tidak diisi
b. menyimpulkan hubungan lingkungan tempat tinggal dengan
masalah kesehatan yang dihadapi anggota keluarga

6 Kemampuan keluarga dalam penyelesaian masalah

a. menilai masalah internal dan eksternal keluarga

b. mampu menetukan sasaran, waktu dan hasil yang diharapkan untuk
suatu masalah
c. mampu mengidentifikasi faktor pendukung dan faktor penghambat
dalam penyelessaian masalah
d. melakukan intervensi untuk suatu masalah
e. menentukan coping score awal dan akhir (nilai max : 1)
e. membuat rencana pembinaan keluarga selanjutnya

KETERANGAN

0 = tidak dilakukan
1 = dilakukan sebagian, hubungan antar komponen jawaban tidak ada / tidak dimengerti
2 = dilakukan sebagian, hubungan antar komponen jawaban dapat dimengerti
3 = dilakukan dengan sempurna

22
 SYARAT DAN PROSEDUR UJIAN
1. Mendaftarkan diri untuk mengikuti ujian pada Pengelola FOME 3 (Sub Bagian
Profesi) Dengan syarat sebagai berikut :
Kompetensi tercapai > 75 % (sesuai dengan buku log)
Telah menyelesaikan tugas FOME 3 sesuai dengan ketentuan.
Bukti sudah mengikuti semua kegiatan
Presensi memenuhi persyaratan.

2. Penilaian berdasarkan nilai formatif berupa Pre test, Post test, Keluarga Binaan
BST, CRS, dan Logbook

3. Ujian akhir dilakukan akhir minggu ke V berupa postest

4. Apabila mahasiswa tidak bisa mengikuti ujian karena alasan yang bisa diterima,
maka ybs harus melapor kekoordinator FOME 3 minimal 1 hari sebelum
pelaksanaan ujian.

Mengetahui
Koordinator Pendidikan Profesi
FOME 3
Fakultas Kedokteran Unand

Dr. Yessy Susanty Sabri SpP(K)

NIP. 197407172008122001

23