Anda di halaman 1dari 3

RUMAH SAKIT

BHAYANGKARA ANTON SOEJARWO PONTIANAK

No : Pontianak, ................................
Lamp : 1 bendel Kepada Yth.
Hal : Permohonan Surat penugasan Klinik Direktur RS Bhayangkara Anton
Soejarwo
di
Pontianak

SURAT REKOMENDASI

AssalamualaikumWr. Wb.
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial atas nama :
Nama : .............................................................................
NIP/NIK : .............................................................................
Ruang/Istalasi : .............................................................................
Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan REKOMENDASI untuk
diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai dengan jenjang
kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial Sub Komite
Kredensial Komite keperawatan RS Bhayangkara Anton Soejarwo Pontianak.Demikian surat
rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur kami ucapkan Jazakumullah
Khairan Katsiro.Semoga Allah memudahkandanberkahi.
Wassalamualaikum Wr.Wb.

Pontianak, ......................... 2017


Ketua Komite Keperawatan
RSBhayangkara Anton Soejarwo Pontianak

..................................................
FORM REKOMENDASIKREDENSIAL PERAWAT

A. IDENTITAS PERAWAT

Nama :

NIP/NIK :

TTL :

Alamat :

Kualifikasi :

Tanggal :

B. IDENTITAS TEAM KREDENSIAL

NO NAMA JABATAN BIDANG KEAHLIAN


1
2
3
4
5

C. DAFTAR KEWENANGAN KLINIS YANG DIUSULKAN

Proses Kredensial
No Daftar Kewenagan Klinis Kemampuan Rekomendasi
Review
saat ini S TS
D. REKOMENDASI

Rekomendasi Team kredensial/Mitra bestari


Nama Tanda tangan
1. ......................... 1. ...................
2. ......................... 2. ...................
3. ......................... 3. ...................

Catatan Perawat
Nama : ............................

Tanda tangan : ............................

Tanggal :

E. PERSETUJUAN

Sub Komite Kredensial

Katua Anggota
Nama : Nama :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
Tanggal : Tanggal :

Anda mungkin juga menyukai