No : Pontianak, ................................
Lamp : 1 bendel Kepada Yth.
Hal : Permohonan Surat penugasan Klinik Direktur RS Bhayangkara Anton
Soejarwo
di
Pontianak
SURAT REKOMENDASI
AssalamualaikumWr. Wb.
Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, menindaklanjuti permohonan kredensial atas nama :
Nama : .............................................................................
NIP/NIK : .............................................................................
Ruang/Istalasi : .............................................................................
Komite Keperawatan melalui Sub Komite Kredensial memberikan REKOMENDASI untuk
diterbitkan Surat Penugasan Klinik kepada yang namanya tersebut di atas, sesuai dengan jenjang
kompetensinya.
Sebagai bahan pertimbangkan kami lampirkan hasil rekomendasi dari Team Kredensial Sub Komite
Kredensial Komite keperawatan RS Bhayangkara Anton Soejarwo Pontianak.Demikian surat
rekomendasi ini kami sampaiakan, atas perhatian Bapak Direktur kami ucapkan Jazakumullah
Khairan Katsiro.Semoga Allah memudahkandanberkahi.
Wassalamualaikum Wr.Wb.
..................................................
FORM REKOMENDASIKREDENSIAL PERAWAT
A. IDENTITAS PERAWAT
Nama :
NIP/NIK :
TTL :
Alamat :
Kualifikasi :
Tanggal :
Proses Kredensial
No Daftar Kewenagan Klinis Kemampuan Rekomendasi
Review
saat ini S TS
D. REKOMENDASI
Catatan Perawat
Nama : ............................
Tanggal :
E. PERSETUJUAN
Katua Anggota
Nama : Nama :
Tanda Tangan : Tanda Tangan :
Tanggal : Tanggal :