AKSES REKAM MEDIS

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

1/3
Jl. Ahmad Yani No.9,
Selagalas, Kec. Sandubaya,
Mataram
Tanggal terbit : Ditetapkan Oleh
Direktur RS Harapan Keluarga
STANDAR PROSEDUR
OPERASIONAL 15 Maret 2017
(SPO)
dr. H. Slamet Tjahjono, Sp.P
Direktur
PENGERTIAN Rekam Medis adalah milik rumah sakit sedangkan isinya adalah milik
pasien. Pasien berhak atas informasi yang ada didalam rekam medis.
Untuk menjaga privasi dan kerahasiaan rekam medis maka akses
rekam medis harus diatur dalam suatu system yang memudahkan
setiap orang untuk mengikuti prosesnya sehingga mendapatkan hak
haknya tanpa mengabaikan keamanan dan ketertiban pengelolaan
rekam medis di rumah sakit.
Siapa yang boleh mengakses dan bagaimana caranya mengakses
rekam medis akan dijabarkan didalam SPO ini
TUJUAN 1. Untuk memastikan bahwa hanya orang-orang yang berhak saja
yang bisa mengakses rekam medis dan bagaimana caranya
mengakses rekam medis
2. Untuk menjaga keamanan, privasi dan kerahasiaan rekam medis
KEBIJAKAN Diisi dengan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Harapan
Keluarga No.... Tentang Kebijakan .....
(Hanya ada satu SK, tidak boleh lebih)
PROSEDUR Akses Informasi Rekam Medis untuk Pasien/Keluarga Pasien
yg sedang dirawat di Rumah Sakit Harapan Keluarga
1. Pasien/ keluarganya menyampaikan kepada perawat bahwa
mereka ingin mendapatkan informasi tentang kondisi dan
rencana perawatan selanjutnya di rumah sakit
2. Perawat menghubungi dokter yang merawat (DPJP) agar
datang untuk memberikan informasi yang dibutuhkan pasien
3. Apabila dokter yang bersangkutan tidak ditempat, maka harus
disampaikan kepada pasien bahwa dokter tidak berada di
tempat, dan apabila pasien ingin mendapatkan informasi
segera, maka perawat menawarkan dokter pengganti yang
ditunjuk untuk memberikan informasi atau penjelasan.
4. Bila telah disetujui oleh pasien, maka perawat menghubungi
dokter yang ditunjuk untuk datang dan memberikan informasi
yang dibutuhkan pasien
5. Permintaan informasi melalui telepon tidak bisa diberikan
6. Apabila pasien ingin langsung mengakses rekam medis, yang
bisa diberikan adalah resume medis dan hasil penunjang
medis yang diberikan kepada pasien sewaktu pasien keluar
dari rumah sakit
7. Bila telah disetujui oleh pasien, maka perawat menghubungi
dokter yang ditunjuk untuk datang dan memberikan informasi
yang dibutuhkan pasien
8. Permintaan informasi melalui telepon tidak bisa diberikan
 AKSES REKAM MEDIS
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
2/3
Jl. Ahmad Yani No.9,
Selagalas, Kec. Sandubaya,
Mataram
9. Apabila pasien ingin langsung mengakses rekam medis, yang
bisa diberikan adalah resume medis dan hasil penunjang
medis yang diberikan kepada pasien sewaktu pasien keluar
dari rumah sakit

Akses Rekam Medis untuk kebutuhan Klaim, Second Opinion,

dll
1. Apabila pasien atau pihak ketiga dari pasien (Asuransi,
perusahaan, dll) memerlukan informasi rekam medis, maka
yang bisa diberikan adalah resume medis dan hasil
pemeriksaan penunjang medis
2. Pasien atau pihak ketiga membuat surat permintaan resume
medis yang ditujukan ke Direktur Rumah Sakit Harapan
Keluarga dengan dilampiri :
a. Surat Ijin pengeluaran informasi medis dari pasien
b. Apabila pengambilan resume medis dilakukan oleh pihak
ketiga (bukan pasien) maka perlu melampirkan surat
kuasa yang berisi pelimpahan wewenang dari pasien ke
pihak ketiga yang ditandatangani oleh kedua belah pihak
dan bermaterai Rp. 6000,-
c. Foto copy KTP pihak ketiga yang dikuasakan
d. Apabila pasien sudah meninggal dunia, maka ahli waris
dari pasien bisa mewakili untuk ijin pengeluaran informasi
rekam medis pasien dengan melampirkan foto copy KTP
atau KK ahli waris
e. Apabila resume medis yang diminta sudah pernah
diberikan, tapi kemudian hilang, maka perlu dilengkapi
surat keterangan kehilangan Kepolisian
f. Berkas surat dikirim ke Sekretaris untuk dikirim ke
Direktur. Direktur mendisposisikan surat ke Bagian
Hukum, Bagian Hukum melakukan kajian hukum dan bila
bersifat rutin akan mendisposisikannya ke Kepala Instalasi
Rekam Medis
g. Kepala Instalasi Rekam Medis mengecek kelengkapan
surat, apabila sudah lengkap menugaskan staf di bagian
Korespodensi untuk memprosesnya hingga sampai pada
pihak yang membutuhkan.
h. Petugas Korespodensi mencocokkan tanda tangan pasien
di surat ijin pengeluaran informasi rekam medis pasien
dengan yang ada di rekam medis (terutama informed
consent)
i. Apabila cocok, baru disiapkan resume medisnya, bisa
mengcopy resume medis yang sudah pernah diberikan
dan memberikan cap basah di Bagian Rekam Medis, atau
meminta dokter yang merawat untuk mengisi form yang
diberikan oleh pihak asuransi (pihak ketiga)
j. Pasien/keluarganya membayar biaya administrasi sesuai
 AKSES REKAM MEDIS
No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :
3/3
Jl. Ahmad Yani No.9,
Selagalas, Kec. Sandubaya,
Mataram
tarif yang berlaku di Rumah Sakit Harapan Keluarga di
kasir.

Akses Rekam Medis untuk kebutuhan penelitian, kasus

Hukum, dll
a. Pihak yang berkepentingan membuat surat permohonan ijin
untuk mengakses rekam medis yang ditujukan kepada
Direktur yang diketahui oleh kepala SMF/ Bagian/ Instalasi,
dan juga mencantumkan :
a) Tujuan mengakses rekam medis
b) Daftar Nomor rekam medis yang ingin diakses
c) Nama petugas (siapa saja) yang akan mengakses (bila
lebih dari satu orang)
d) Kapan waktunya mengakses rekam medis
e) Surat ditembuskan ke Kepala Instalasi Rekam Medis
b. Surat dibuat rangkap dua, satu diserahkan ke Sekretris
Direktur yang akan mengikuti proses sesuai dengan SPO. Dan
satunya lagi diserahkan ke Instalasi Rekam Medis (bila cito)
c. Kepala Instalasi mengecek isi surat, dan bila kebutuhan
mengakses rekam medis bersifat rutin, maka dibuatkan
disposisi kepada petugas peminjaman rekam medis untuk
menyiapkan rekam medis yang diperlukan
Pihak yang mohon ijin untuk dapat mengakses rekam medis
diminta memfoto copy surat yang telah disetujui oleh Kepala
Instalasi Rekam Medis agar bisa dibawa setiap saat akan
masuk ke Instalasi Rekam Medis sebagai tanda bukti validasi
akses rekam medis.
UNIT TERKAIT 1. Komite Medis
2. Komite Keperawatan
3. Instalasi Rekam Medis
4. Instalasi Pelayanan Medis
5. Instalasi Penunjang Medis
6. Semua KSM
7. Bagian Pelayanan Medis
8. Bidang Pelayanan Keperawatan
9. Bagian Hukum dan Humas
10. Unit Admission