PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KALIBARU KULON
Jl. Jember No.39 KALIBARU, Kode Pos 68467
Telp (0333) 897118/898413 . E-mail:pkmkalibaru@ymail.com
BANYUWANGI
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIBARU KULON
NOMOR:188.4/......./429.114.40/2016

TENTANG

PENETAPAN PEDOMAN EKSTERNAL YANG DIJADIKAN ACUAN

PENYUSUNAN STANDART PELAYANAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIBARU KULON

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan layanan di Puskesmas, maka perlu

dilakukan pembakuan standart dan prosedur layanan;

b. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a perlu menetapkan

pedoman eksternal yang dijadikan acuan penyusunan standar
pelayanan dengan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek kedokteran;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Daerah No. 6 Tahun 2011 tentang Organisasi Perangkat
Daerah Kabupaten Banyuwangi;
6. Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 8 Tahun 2014 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan di Puskesmas;
7. Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 15 Tahun 2014 tentang
Perubahan Atas Peraturan Bupati Nomor 72 Tahun 2011 tentang
Rincian Tugas, Fungsi, dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas
Kesehatan;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KALIBARU KULON TENTANG
PENETAPAN PEDOMAN EKSTERNAL YANG DIJADIKAN ACUAN
PENYUSUNAN STANDART PELAYANAN DI UPTD PUSKESMAS
KALIBARU KULON.

KESATU : Menetapkan Pedoman eksternal yang dijadikan acuan penyusunan standart

pelayanan sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.

1
 2

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat perubahan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : BANYUWANGI
Pada tanggal : 25 Pebruari 2016
KEPALA UPTD PUSKESMAS
KALIBARU KULON,

Hj.YATIANININGSIH

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
KALIBARU KULON
NOMOR : 188.4/ /429.114.40/2016
TANGGAL : 25 Pebruari 2016
h
DAFTAR DOKUMEN PEDOMAN EKSTERNAL YANG DIJADIKAN ACUAN
PENYUSUNAN STANDART PELAYANAN
 3

NO JUDUL DOKUMEN

1. UNDANG UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 29 TAHUN 2004 TENTANG PRAKTIK

KEDOKTERAN
2. UNDANG - UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 36 TAHUN 2009 TENTANG
KESEHATAN
3. UNDANG - UNDANG REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1691 TAHUN 2011 TENTANG
KESELAMATAN PASIEN
4. PERATURAN MENTERI TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI NOMOR PER 04/MEN/1980
TENTANG SYARAT-SYARAT PEMASANGAN DAAN PEMELIHARAAN ALAT PEMADAM API
RINGAN
5. PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 269 TAHUN 2008 TENTANG REKAM MEDIS
6. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR
290/MENKES/PER/III/2008 TENTANG PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
7. PERMENKES NO.1691 TAHUN 2011 TENTANG KESELAMATAN PASIEN
8. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 001 TAHUN 2012
TENTANG SISTEM RUJUKAN PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN
9. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 37 TAHUN 2012
TENTANG PENYELENGGARAAN LABORATORIUM PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
10. PERMENKES NO.13 TAHUN 2013 TENTANG PENYELENGGARAAN KESEHATAN
LINGKUNGAN DI PUSKESMAS
11. PERMENKES NO.5 TAHUN 2014 TENTANG PANDUAN PRAKTIK KLINIS DOKTER DI
FASILITAS KESEHATAN PRIMER
12. PERMENKES NO. 30 TAHUN 2014 TENTANG STANDART PELAYANAN KEFARMASIAN DI
PUSKESMAS
13. PERMENKES NO.75 TAHUN 2014 TENTANG PUSKESMAS
14. PP NO.101 TAHUN 2014TENTANG PENGELOLAAN LIMBAH BAHAN BERBAHAYA DAN
BERACUN
15. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 13 TAHUN 2015
TENTANG PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN DI PUSKESMAS
16. KEPMENKES NO.1204 TAHUN 2004 TENTANG PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN
DI RUMAH SAKIT
17. PEDOMAN TRIASE
18. PEDOMAN STANDAR PELAYANAN KLINIS PUSKESMAS
19. PEDOMAN ANASTESI DAN SEDASI
20. PEDOMAN KESELAMATAN PASIEN
21. PEDOMAN PELAKSANAAN MUTU KLINIS
22. PEDOMAN PENGOBATAN DASAR
23. PEDOMAN PPI
24. PEDOMAN PENGOBATAN RASIONAL
25. PEDOMAN PENYELENGGARAAN DAN PROSEDUR REKAM MEDIS RUMAH SAKIT
26. PEDOMAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI KAMAR OBAT
27. BUKU STANDAR PROFESI PELAYANAN MEDIS
28. BUKU STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
29. STANDAR PELAYANAN REKAM MEDIS
30. FORMULARIUM OBAT
31. PANDUAN KEWASPADAAN UNIVERSAL
32. PANDUAN MANAJEMEN RESIKO KLINIS
33. PANDUAN PELAYANAN MEDIK
 4

KEPALA UPTD PUSKESMAS

KALIBARU KULON,

Hj.YATIANININGSIH