PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. DATA DEMOGRAFI
a. StrukturKeluarga
Nama KK :
Umur :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku/bangsa :

b. Daftar Anggota Keluarga

Umur Kondisi Kesehatan

Resiko Masalah Gangguan Jiwa
No Nama Hub Klg Agama Pend Pekj Ket
L P Sehat Psikososial/penyakit
kronis
Keterangan :
1. GANGGUAN JIWA
Tanda-tandanya :
a. Sedih berkepanjangan dalam waktu lama
b. Berkurangnya kemampuan melakukan kegiatan sehari-hari
c. Menurunnya motivasi untuk melakukan kegiatan (malas)
d. Marah-marah tanpa sebab
e. Bicara atau tertawa sendiri
f. Mengamuk
g. Menyendiri
h. Tidak mau bergaul
i. Tidak memperhatikan penampilan atau kebersihandiri
j. Mengatakan atau mencoba bunuh diri
2. RISIKO MASALAH PSIKOSOSIAL
Tanda-tandanya :
a. Kehilangan anggota keluarga atau orang yang dicintai
b. Kehilangan pekerjaan
c. Kehilangan harta benda
d. Kehilangan anggota tubuh
e. Penderita penyakit kronis : darahtinggi, TBC, kencing manis, jantung, ginjal, rematik
f. Ibu hamil dan ibu melahirkan
3. SEHAT :
Jika tidak ditemukan tanda-tanda di atas
 c. Data Ekonomi
1. Berapa penghasilan rata-rata perbulan keluarga anda?
a. < Rp. 500.000 b. Rp. 500.000 Rp. 1.000.000 c. > Rp. 1.000.000
2. Apakah keluarga menabung?
a. Ya b. Tidak
II. KONDISI KESEHATAN UMUM
a. PELAYANAN KESEHATAN
1. Apa sarana kesehatan terdekat di sekitar rumah anda?
a. Rumah sakit b. Puskesmas c. Dokter/Perawat/Bidan
d. Balai pengobatan e. lain-lain, sebutkan ..........
2. Bagaimana kebiasaan keluarga untuk minta tolong bila sakit?
a. RS b. Puskesmas c. Dokter praktik
d. Perawat e. Bidan f. lain-lain,...........
3. Bagaimana kebiasaan keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan?
a. Beli obat bebas b. Jamu c. Lain-lain......
4. Dari mana sumber pendanaan kesehatan keluarga?
a. ASTEK/ASKES b. Tabungan c. Dana sehat
d. JPS e. Tidak ada
5. Apa sarana transportasi ke pelayanan kesehatan keluarga
a. Jalan kaki b. Becak c. Angkot
d. Kendaraan pribadi
6. Berapa jarak rumah dengan sarana kesehatan?
a. < 1Km b. 1 2 Km c. 2 5 Km d.> 5 Km

b. Masalah Kesehatan
1. Penyakit yang paling sering di derita keluarga dalam 6 bulan terakhir
a. Demam berdarah b. Batuk pilek c. Asma
d. TBC e. Thipus f. Merokok
g. Cacat fisik h. Lain-lain, sebutkan ..............

2. Anggota keluarga yang merokok

a. Ayah b. Anak c. Lain-lain, sebutkan

3. Frekuensi merokok
a. < dari 1 bungkus/hari, sebutkan...
b. > dari 1 bungkus perhari

III. KESEHATAN JIWA

1. Apakah keluarga ada yang pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
a. Ya b. Tidak
2. Jika Ya, tindakan apa yang telah dilakukan oleh keluarga ?..................
3. Jika Ya, Bagaimana pengobatan sebelumnya ?
a. Berhasil b. Kurang Berhasil c. Tidak Berhasil
4. Apakah ada anggota keluarga yang pernah mengalami kejadian?
a. Aniaya Fisik,
b. Aniaya Seksual,
c. Penolakan,
d. Kekerasan dalam keluarga,
e. Tindakan Kriminal,
Jelaskan..

IV. IBU HAMIL DAN MENYUSUI

a. Pasangan Usia Subur
1. Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)
a. Ada b. Tidak ada
2. Bila ada, apakah menjadi akseptor KB :
a. Tidak b. Ya
 3. Bila ya jenis kontrasepsi yang dipakai :
a. IUD b. Suntik c. Pil d. Susuk
e. Kondom f. Tubectomy g. Vasektomy
4. Bila tidak alasannya :
a. Dilarang suami b. Agama c. Tidak tahu
d. Lain-lain, sebutkan ....................

b. Ibu Hamil
1. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
a. Tidak ada b. Ada
2. Bila ada, umur kehamilan trimester
a. I (0 3 bulan) b. II (4 6 bulan) c. III (7 9 bulan)
3. Bila ada kehamilan yang ke
a. 1 b. 2 c. 3 d. > 3
4. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan?
a. rumah sakit b. bidan c. dukun d. Rumah sendiri
5. Berapa usia bumil saat ini
a. Kurang 20 th b. 20 35 th c. > 35 th
6. Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
a. Tidak b. Ya, sebutkan dimana ....................
7. Bila ya,
a. 2 kali b. 3 kali c. 4 kali
8. Bila tidak, alasannya
a. Tidak ada biaya b. Tidak sempat c. Tidak tahu
d. Lain-lain, sebutkan ...........................
9. Apakah mendapatkan imunisasi TT
a. Tidak b. Ya
10. Bila ya
a. Lengkap (2 kali) b. Tidak lengkap (1 kali)
11. Adakah penyakit yang dialami bumil saat ini
a. Tekanan darah tinggi b. Tekanan darah rendah c. Anemia
d. diabetes e. Lain-lain
12. Adakah keluhan yang dirasakan ibu hamil saat ini
a. pusing b. Mual dan muntah c. Kaki kesemutan
d. kaki bengkak e. Lain-lain, sebutkan.........
13. Apakah ibu hamil mengkonsumsi obat-obatan selama kehamilan
a. ya b. tidak
14. Jika Ya, apakah jenis obat yang dikonsumsi..........................
15. Makanan apa yang dikonsumsi selama ibu hamil ................................................
16. Apakah ibu pernah melakukan senam hamil selama kehamilan
a. Pernah b. Tidak pernah, Jelaskan.....
17. Nilai KSPR..............................................
18. Lihat Buku KIA yang warna merah muda.

c. Ibu Menyusui
1. Apakah ada buteki (Ibu Meneteki)
a. Tidak ada b. Ada
2. Bila ada apakah ibu meneteki anaknya
a. Tidak b. Ya
3. Bila ya, lamanya menyusui
a. < 1 bulan b. 1 bln 4 bln c. 5 12 bln d. > 12 bln
4. Bila tidak alasannya
a. Pekerjaan b. Tidak tahu c. Penyakit
d. Asi tidak keluar e. Lain-lain sebutkan .....................
5. Apakah ada keluhan saat menyusui?
Sebutkan................
6. Apakah ibu mengerti cara menyusui yang benar
a. Tidak b. Ya
Jelaskan,.......................
 7. Apakah ibu mengerti cara merawat payudara
a. Tidak b. Ya
Jelaskan .........................
8. Apakah ibu mengerti cara memberikan ASI walaupun ibu bekerja
a. Tidak b. Ya
Jelaskan .........................

9. Bagaimana pola makan ibu saat menyusui

Jelaskan.....................

d. Balita
1. Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
a. Tidak ada b. Ada
2. Apakah setiap bulan balita di bawa ke Posyandu
a. Tidak b. Ya
3. Bila tidak alasannya
a. Jauh b. Tidak ada waktu c. lain-lain, sebutkan..........
4. Apakah anak ibu sudah di imunisasi
a. Tidak b. Ya
5. Jenis imunisasi yang sudah di dapatkan
a. Polio .............kali b. BCG c. DPT.............kali
d. Hepatitis e. Campak
6. Bila tidak di imunisasi, alasannya
a. Tidak tahu b. Waktu c. Lain-lain, sebutkan ...........
7. Apakah anak memiliki KMS
a. Tidak b. Ya
8. Apakah ibu bisa membaca KMS
a. Tidak b. Ya
9. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada
a. Di daerah garis hijau b. Di atas garis hijau sampai kuning
c. Di bawah garis titik titik d. Di bawah garis merah
10. Apakah ibu mengetahui tentang pengeloaan makanan balita sesuai umur
a. Tidak b. Ya
11. Riwayat Tumbang (Tumbuh Kembang) :
BB: TB:
LK: LLA:
LD:
Status nutrisi balita :

Pengkajian perkembangan DDST

1) Motorik Kasar :

2) Motorik Halus :

3) Bahasa :

4) Adaptasi Sosial :

Interpretasi Hasil DDST :

 Keterangan: cara menginterpretasi hasil + kategori keterlambatan.

V. Anak dan Remaja

1. Dalam keluarga mempunyai anak sekolah/remaja
1. Tidak 2. Ya
2. Jika ya, usia anak saat ini : ....... tahun

3. Pendidikan anak berada pada tingkat

1. SD 2. SMP 3. SMA 4. PT
4. Kegiatan anak di luar sekolah
1. Keagamaan, sebutkan ............. 2. Karang taruna,...................
3. Olahraga, sebutkan .......... 4. Lain-lain, sebutkan..........
5. Apakah ada anak yang menderita penyakit
1. Tidak 2. Ya, sebutkan ...........
6. Jika ya, sudahkah berobat
1. Sudah 2. belum, alasannya
7. Jika sudah, berobat kemana
1. Medis, sebutkan ....... 2. Non medis, sebutkan........
8. Bagaimana penggunaan waktu luang anak
1. Musik/TV 2. Olah raga 3. Rekreasi 4. Keagamaan
9. Kebiasaan anak
1. Merokok 2. Alkohol 3. Narkoba
4. Lain-lain, sebutkan ...........................

VI. ORANG LANJUT USIA (LANSIA)

1. Apakah lansia saat ini menderita penyakit?

a. Ya b. Tidak
2. Jika ya, apa jenis penyakitnya?sebutkan............
3. Dengan adanya penyakit, sebutkan apa yang dilakukan
a. Berobat ke sarana pelayanan kesehatan
b. Berobat ke dukun
c. Diobati sendiri, sebutkan
d. Tidak diobati
4. Penggunaan waktu senggang pada lansia?
a. Berkebun/pekerjaan rumah b. Jalan-jalan
c. Senam d. Lain-lain, sebutkan
5. Apakah ada Posyandu Lansia
a. Ya b. Tidak
6. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut?
a. Tidak b. Ya.kali/bulan
7. Jika tidak, alasannya
a. Tidak tahu b. Tidak mau c. Lain-lain,sebutkan..................
8. Jika ya, apakah Lansia memiliki KMS?
a. Ya b. Tidak
9. Jika tidak alasannya?
a. Tidak tahu
b. Tidak perlu
c. Tidak ada sarana/ tidak diberi oleh petugas kesehatan
d. Lain lain sebutkan
10. Perilaku hidup yang tidak sehat pada Lansia?
a. Merokok
b. Minum minuman keras
c. Mengkonsumsi hanya makanan tertentu
d. Tidak mandi
e. Lain lain, sebutkan
11. Bagaimana tingkat mobilisasi (Berpindah) saat dirumah?
0 : Mampu merawat diri sendiri secara penuh
 1 : Memerlukan penggunaan alat bantu jalan
2 : Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 : Memerlukan bantuan, pengawasan dan peralatan bantu jalan
4 : Sangat tergantung

INDEKS KATZ
(Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-hari)
========================================================
Nama Klien : . Tanggal :

Skore Kriteria
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar
A kecil, berpakaian dan mandi.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu
B dari fungsi tersebut.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
C mandi dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
D mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
E mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
F mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi
tambahan.

G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut.

Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
Lain-Lain diklasifikasikan sebagai C, D, E atau F.

PENGKAJIAN KEMAMPUAN INTELEKTUAL

Menggunakan SPMSQ (Short Portable Mental Status Quesioner)

Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini:

NO PERTANYAAN JAWABAN BENAR SALAH
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia ?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurang 3 dari 20 dan tetap perguruan
3 dari setiap angka baru, secara
menurun ?
JUMLAH

Interpretasi:
Salah 0 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
 PENGKAJIAN KEMAMPUAN ASPEK KOGNITIF
Menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Kognitif Nilai Maks Nilai Klien Kriteria

1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun :
Musim :
Tanggal :
Hari :
Bulan :
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara :
Propinsi :
Kabupaten / Kota :
Panti :
Wisma :
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama objek (misal : kursi,
meja, kertas), kemudian ditanyakan
kepada klien, menjawab :
1. Kursi
2. Meja
3. Kertas
4 Perhatian dan 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100
kalkulasi kemudian kurang 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1. 93
2. 86
3. 79
4. 72
5. 65
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
objek pada point ke-2 (tiap poin nilai 1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda
(sambil menunjukkan benda tersebut)
(point 2)
1
2

Minta klien untuk mengulang kata

berikut (point 3):
(tidak ada jika, dan, atau tetapi)

Minta klien untuk mengikuti perintah

berikut yang terdiri 3 langkah.
Ambil kertas ditangan anda, lipat dua
dan taruh dilantai.(point 3)
1.
2.
3.

Perintahkan pada klien untuk hal berikut

Tutup mata anda (bila aktifitas sesuai
nilai 1 point)
TOTAL NILAI 30

Interpretasi hasil :
24 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 23 : Gangguan kognitif sedang
0 17 : Gangguan kognitif berat
INVENTARIS DEPRESI BECK
Untuk Mengetahui Tingkat Depresi Lansia Dari Beck & Deck (1972)
========================================================
Nama Klien : . Tanggal :

Skore Uraian
A. Kesedihan
Saya sangat sedih /tidak bahagia dimana saya takdapat menghadapinya.
3
2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya.
1 Saya merasa sedih atau galau.
0 Saya tidak merasa sedih.
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik.
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang kedepan.
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan.
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan.

C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai sebagai orang tua.(suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan.
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya.
0 Saya tidak merasa gagal.
D. Ketidak Puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya.
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun.
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan.
0 Saya tidak merasa tidak puas.
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak berharga.
2 Saya merasa sangat bersalah.
1 Saya merasa buruk / tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik.
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah.
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri.
2 Saya muak dengan diri saya sendiri.
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri.
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri.
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan.
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri.
1 Saya merasa lebih baik mati.
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri.
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak perduli pada
mereka semuanya.
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya.
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali.
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan.
1 Saya berusaha mengambil keputusan.
0 Saya membuat keputusan yang baik.

J. Perubahan Gambaran Diri

3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan.
2 Saya merasa bahwa aada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan
saya dan ini membuat saya tak menarik.
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik.
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya.
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali.
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu.
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk mulai melakukan sesuatu.
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu.
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu.
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya.
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya.
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai napsu makan sama sekali.
2 Napsu makan saya sangat memburuk sekarang.
1 Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya.
0 Napsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya.

Penilaian
0 4 Depresi tidak ada atau minimal.
5 7 Depresi ringan
8 15 Depresi sedang.
16 + Depresi berat.
Dari Beck AT, Beck RW : Screening depresed patients in family practice (1972)

VII. KELOMPOK PEKERJA

1. Jenis Usaha : ........
2. Letak Lokasi Usaha : ..........
3. Penggunaan APD (Alat Pelindung Diri) : a. Iya b. Tidak
4. Jika iya, jenis APD yang digunakan (sebutkan) : ..................
Bila tidak, alasannya : ..................
5. Jumlah pekerja di tempat kerja : ...........
6. Keluhan yang dirasakan 1 bulan terakhir : .............
7. Pengaturan limbah : a. Ada b. Tidak
8. Kebersihan di lingkungan kerja :
9. Pernah diberikan penyuluhan oleh tenaga kesehatan : a. Iya b. Tidak
Jika iya, berapa kali di berikan dalam 1 bulan :
10. Kelompok UKK (Unit Kesehatan Kerja ) : a. Ada b. Tidak
Jika ada, sudah berapa lama di bentuk : .......
Jika belum, Alasannya : ...........
11. Penyediaan makanan untuk pekerja : a. Disiapkan oleh tempat kerja b. Membawa
sendiri

VIII. KELOMPOK PESISIR

1. Jarak rumah dengan pantai : ...........
2. Sosialisasi Pertolongan Pertama di Laut : a. Pernah b. Belum
Jika pernah, siapa yang memberikan : ........
 3. Penggunaan APD (Alat Pelindung Diri) saat melaut: a. Iya b. Tidak
4. Jika iya, jenis APD yang digunakan (sebutkan) : ..................
Bila tidak, alasannya : ..................
5. Lama melaut : ...........
6. Waktu melaut : a. Pagi b. Siang c. Malam
7. Keluhan yang dirasakan 1 bulan terakhir : .............
8. Kebiasaan mengkonsumsi obat :........
9. Apakah hasil tangkapan di konsumsi oleh keluarga : a. Iya b. Tidak

IX. LINGKUNGAN FISIK

a. Perumahan
1. Bagaimana status kepemilikan rumah anda ?
a. Sewa b. Numpang c. Milik sendiri
2. Bagaimana tipe rumah anda ?
a. Permanen b. Semi permanen c. Tidak permanen
3. Terbuat dari apa Lantai rumah anda?
a. Tanah b. Papan c. Tegel d. Semen
4. Bagaimana pencahayaan dalam rumah di siang hari ?
a. Terang b. Remang remang c. Gelap
5. Bagaimana jarak rumah dengan tetangga ?
a. Bersatu b. Dekat c. Terpisah
6. Apakah ada halaman di sekitar rumah ?
a. Ada b. Tidak
7. Jika ada, lokasinya ?
a. Di depan b. Disamping c. Di belakang
8. Pemanfaatan pekarangan ?
a. Kebun b. Kolam c. Kandang
9. Berapa luas rumah.............................
10. Apakah terdapat jendela ?
a. Ya. b. Tidak
Jelaskan.
11. Berapa tinggi langit-langit dari lantai..
12. Ada jendela di setiap kamar?
a. Ya b. Tidak
13. Jika ya, apakah dibuka tiap hari ?
a. Ya b. Tidak
14. Apakah terdapat genteng kaca dalam rumah ?
a. Ada b. Tidak ada
15. Apakah didalam rumah ada anggota keluarga yang merokok ?
a. Ya b. Tidak
Jika Ya, sebutkan. ..

b. Kebersihan Rumah

1. Dalam sehari berapa kali membersihkan rumah ?

a. 1 kali. B. 2 kali c. > dari 2 kali d. Tidak teratur
Jelaskan..
2. Berapa kali membersihkan tempat penampungan air ?
a. Tiap hari b. Tidak tentu
c. Sebulan sekali d. Seminggu sekali.
3. Bagaimana cara membersihkan tempat penampungan air?
a. Dikuras
b. Dikuras + disikat
c. Tidak dibersihkan
d. Lain lain,sebutkan.
4. Apakah sudah pernah dilakukan pemeriksaan jentik nyamuk secara berkala oleh kader ?
a. Sering
 b. Jarang
c. Pernah
d. Tidak pernah
Jelaskan
Nilai AJB( angka jentik baru).

c. Sumber Air
1. Sumber air untuk masak dan minum ?
a. PAM b. Sumur c. Air mineral
Jelaskan.......
2. Jika pakai air PAM ?
a. Dimasak b. Tidak
3. Sumber air mandi/mencuci ?
a. PAM b. Sumur c. Sungai d. Lain-lain,.........
4. Jarak sumber air dengan septic tank ?
a. < 10 m b. > 10 m
5. Tempat penampungan air sementara ?
a. Bak b. Gentong c. Ember d. Lain-lain, sebutkan
6. Kondisi tempat penampungan air ?
a. Terbuka b. Tertutup
7. Kondisi air dalam penampungan ?
a. Berwarna b. Berbau c. Berasa d. Tidak berasa/berwarna

d. Pembuangan Sampah
1. Dimana keluarga membuang sampah ?
a. Sungai b. Ditimbun c. Dibakar d. Sembarang tempat
e. Lain-lain,Sebutkan .......................
2. Penampungan sampah sementara ?
a. Ada b. Tidak ada/berserakan
3. Bila ada, keadaannya ?
a. Terbuka b. Tertutup
4. Jarak dengan rumah ?
a. Dekat (< 5m) b. Jauh (> 5m)
5. Pembuangan sampah ?
a. Dibakar b. Ditimbun c. Dibuang kesungai
d. Didaur ulang e. Diangkut dinas kebersihan f. Lain-lain,

Jamban

1. Kebiasaan keluarga buang air besar ?

a. Jamban/WC b. Sungai c. Sembarang
Jelaskan.......
2. Jenis jamban yang digunanakan ?
a. Cemplung b. Plengsengan c. Leher Angsa

e. Sumber Pencemaran

1. Apakah ada sumber pencemaran dekat rumah ?

a. Ada b. Tidak
2. Apakah jenis pencemaran (polusi) ?
a. Limbah rumah tangga b. Limbah industry
Jelaskan.
3. Berapa jarak dari rumah kesumber polusi ?
a. < dari 10 m b. > dari 10 m
4. Apakah ada tindakan yang telah dilakukan untuk menanggulangi masalah tersebut ?
a. Ya b. Tidak
Jelaskan.
6. Apakah keluarga mempunyai kandang ternak ?
a. Ya b. Tidak
 Jelaskan
7. Bagaimana keadaan kandang ternak
a. Menyatu dengan rumah b. Terpisah dari rumah
Jelaskan..

g. Pembuangan limbah

1. Pembuangan air limbah ?

a. Resapan b. Got c. Sembarangan d. Lain-lain,.............
2. Kondisi saluran pembuangan ?
a. Lancar b. Tersumbat/tergenang
3. Bagaimana sistem pembuangan air kotor ?
a. Sistem peresapan tertutup. b. Sistem peresapan terbuka
c. Dibuang diselokan/sungai/kolam d. Dibuang sembaranagan tanpa saluran

GAWAT DARURAT
1. Apakah di daerah ini sering terjadi kecelakaan?
a. Ya b. Tidak
2. Jika Ya, kecelakaan apa yang sering terjadi dalam 3 bulan terakhir?
a. Kecelakaan kendaraan b. Kebakaran c. Bencana alam d. Lain-lain..
3. Apakah yang anda lakukan pertama kali ketika menolong korban kecelakaan?
a. Membawa korban ke pelayanan kesehatan terdekat
b. Membawa korban ke tempat yang aman.
c. Dibawa kepengobatan alternatif (Sangkal Putung/tukang pijet/dukun)
d. Membiarkan saja
4. Apakah anda sudah pernah mengikuti pelatihan pertolongan pertama korban kecelakaan?
a. Ya b. Tidak
5. Apakah di RW ini sudah di bentuk kelompok TAGANA (Tanggap Bencana)?
a. Sudah b. Belum
6. Jika sudah, apakah ada Kader Kelompok TAGANA?
a. Ada b. Tidak
7. Apakah Kader aktif?
a. Ya b. Tidak
8. Jika belum, apa alasannya?
a. Tidak perlu
b. Tidak ada sarana/tidak ada pelatihan tentang pertolongan pertama pada korban bencana
c. Tidak tahu
9. Apakah ada keluarga/tetangga anda yang meninggal karena penyakit demam berdarah?
a. Ya b. Tidak
10. Jika Ya, bagaimana penanganan pertama yang anda/warga lakukan?
a. Membiarkan saja
b. Di bawa ke dukun
c. Segera di bawa ke Rumah Sakit terdekat