KUESIONER PENELITIAN

Hubungan Mekanisme Koping dengan Harga Diri Pasien Kanker Payudara yang Menjalani
Kemoterapi di Bandung Cancer Society.

1. Kuesioner Data Demografi

Petunjuk pengisian: isilah data di bawah ini dengan lengkap. Berilah tanda check list ()
pada kotak pilihan yang tersedia sesuai dengan situasi dan kondisi anda saat ini. Setiap jawaban
anda adalah benar apabila anda menjawab dengan jujur.

Kode Responden :
Umur : .. Tahun
Status : 1. ( ) Belum Menikah
2. ( ) Menikah
3. ( ) Janda

Pendidikan : 1. ( ) Tidak Sekolah

2. ( ) SD
3. ( ) SMP
4. ( ) SMA
5. ( ) Perguruan Tinggi

Pekerjaan : 1. ( ) Pegawai Negeri/ TNI/ Polri

2. ( ) Ibu Rumah Tangga
3. ( ) Swasta
4. ( ) Lain-lain

Pengasilan Keluarga : 1. ( ) Kurang dari Rp 1.000.000,-

2. ( ) Rp 1.000.000 Rp 1.500.000,-
3. ( ) Diatas Rp 1.500.000,-

Lama Sakit : 1. ( ) Kurang dari 6 Bulan

2. ( ) 6 Bulan 1 Tahun
3. ( ) Diatas 1 Tahun

Kemoterapi ke :

Kuesioner Harga Diri

Petunjuk pengisian: berikan tanda check list () pada setiap kolom jawaban yang tersedia di

bawah ini sesuai dengan kondisi dan situasi yang anda alami.

Keterangan :S = Selalu

J = Jarang

TP = Tidak Pernah

NO. Pertanyaan Tidak Jarang Selalu Formatted Table

Pernah (J) (S)

 (TP)

1. Selama menjalani kemoterapi ini, saya memiliki

banyak keraguan tentang kemampuansaya dalam

melakukan sesuatu.

2. Saya seing berfikir buruk terhadap diri saya

sendiri.

3. Saya menyalahkan diri sendiri ketika saya berbuat

kesalahan.

4. Saya merasa tidak menariklagi.

5. Melihat kondisi saya saat ini, kehidupan saya tidak

penting lagi

6. Saya tidak dapat berhubungan baik dengan orang

lain karena kondisi saya saat ini.

7. Sebagai pribadi saya merasa tidak cukup baik.

8. Saya tidak lagi menghargai diri saya sendiri selama

menjalani kemoterapi.

9. Selama saya sakit, sayamerasa kehilangan

keyakinan dan semngat dalam menjalani hidup

10. Saya merasa kurang peraya diri ketika melihat

kondisi saya saat ini.

11. Saya merasa marah akan kehidupan yang saya

jalani semenjak sya sakit.

12. Saya mengganggap hidup saya tidak berarti.

Kuesioner Menakisme Koping

Petunjuk pengisian: berikan tanda check list () pada setiap kolom jawaban yang tersedia di

bawah ini sesuai dengan kondisi dan situasi yang anda alami.

Keterangan :S = Selalu

J = Jarang

TP = Tidak Pernah

NO. Pertanyaan Tidak Jarang Selalu

Pernah (TP (J) (S)

1. Membuat rencana untuk masa depan ?

2. Mengatasi rasa frustasi dengan menyalrkan ke

dalam hal-hal lain (misalnya aktivitas fisik

seperti melakukan pekerjaan rumah)?

3. Mengingatkan diri anda akan hal-hal yang

masih anda miliki dalam hidup ini meskipun

anda menderita kanker?

4. Melakukan relaksasi?

5. Merencanakan hari anda dengan beberapa

kegiatan yang tidak berhubungan dengan

kanker?

6. Memastikanbahwa anda memikirkan beberapa

aspek positif dalam hidup anda?

7. Melibatkan pasangan/keluarga anda dalam

suatu kegiatan yang membantu anda mengatasi

kanker?

8. Membicarakan dengan pasangan/keluarga anda

 tentang pengaruh kanker terhadap kehidupan

anda?

9. Bertanya pada pasangan/keluarga anda apa

yang dipikirkan daripada membuat asumsi?

10. Mencoba melihat kanker sebagai tantangan

yang anda dan pasangan /keluarga anda harus

hadapi bersama?.

11. Mendiskusikan bagaimana pasangan/keluarga

anda bisa memberikan dukungan untuk anda?

12. Membicarakan dengan pasangan/keluarga anda

untuk mengurangi beban anda (seerti

menggantikan untung mengerjakan pekerjaan

rumah)?

13. Menghilangkan pikiran dari hal-hal yang

mencemaskan ?

14. Membuat daftar prioritas selama semggu

sehingga anda tahu hal0hal penting apa yang

perlu dilakukan?

15. Mencari kekuatan yang anda miliki untuk

mengatasi kanker?