01 Polindes-Asuh Persln

FORM: PF - 01
DAFTAR TILIK
PENYELIAAN FASILITATIF
ASUHAN PERSALINAN
TINGKAT POLINDES
DEPARTEMEN KESEHATAN RI
Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat
Direktorat Bina Kesehatan ibu
JAKARTA
2007
Penyeliaan/ Asuhan Persalinan/ Polindes
DAFTAR TILIK
PENYELIAAN FASILITATIF
ASUHAN PERSALINAN
POLINDES
TANGGAL
POLINDES
KECAMATAN
KAB/ KOTA
BERIKAN PENILAIAN SENDIRI TERHADAP KOMPONEN PELAYANAN DIBAWAH INI

DENGAN MEMBERI TANDA RUMPUT (V) PADA KOLOM YA(Y) ATAU TIDAK (T).
KEMUDIAN ISI KOLOM NILAI AKTUAL DENGAN MENJUMLAH JAWABAN YA (Y).
AKTUAL
1.0 Struktur Fisik Ruang Persalinan
Y T
1.1 Luas kamar minimal 12 m2, lantai ubin/ keramik, dinding dengan cat
terang dan dapat dicuci.
1.2 Ruangan bersih tidak ada debu, kotoran, sampah atau sarang laba-
laba
1.3 Pencahayaan, sinar matahari/ cahaya lampu, jelas untuk membaca
1.4 Ventilasi 1/3 luas lantai, sirkulasi udara baik
1.5 Outlet listrik (minimal 1 soket listrik di ruangan)
1.6 Tempat cuci tangan dengan air mengalir (wastafel atau ember
berlobang)
Penilaian tingkat Polindes Nilai Aktual
Tanggal: Nilai Harapan 6
Nilai Aktual
Penilaian tingkat Puskesmas
6
Tanggal: Nilai Harapan
AKTUAL
2.0 Perlengkapan dalam Ruang
Y T
2.1 Meja untuk Persalinan dengan alas perlak (Mackintosh)
2.2 Lemari instrumen dari kaca
2.3 Laci Lemari untuk penyimpanan obat
2.4 Meja Instrumen dengan roda
2.5 Tiang Infus
2.6 Lampu Periksa OB/GYN
2.7 Kursi Putar
2.8 Bangku untuk Pijakan
2.9 Tirai Penghalang (privasi)
2.10 1 tempat sampah besar dengan tutup dan plastik di dalamnya
Nilai Aktual
10
2
Pelayanan Obstetri Esensial Dasar supervisi fasilitatif
AKTUAL
3.0 PERALATAN
Y T
3.1 Tensimeter Air raksa
3.2 Stetoskop, dewasa
3.3 Stetoskop janin (funduscop- lined)
3.4 Timbangan bayi dan dewasa
3.5 Pita pengukur
3.6 Nampan instrumen
3.7 Korentang dan tempatnya
3.8 Termometer bayi dan dewasa
3.9 Tanpon tang
3.10 Speculum Sym
3.11. Refleks Hammer
3.12. Gunting Perban
3.13. Semprit Glyserin
3.14. Peralatan Persalinan Normal
3.14.1 Bak Instrumen
3.14.2 Kocher, arteri, mosquito
3.14.3 klem kocher
3.14.4 Gunting, tali pusat
3.14.5 Gunting, episiotomi
3.15 Peralatan untuk Menjahit
3.15.1 Bak Instrumen
3.15.2 Pegangan jarum
3.15.3 Pinset sirurgi dan anatomis
3.15.4 Gunting, lurus atau gunting benang
3.15.5 Jarum jahit
3.16 Peralatan Pendukung lain
3.16.1 Klem Bengkok
3.16.2 Pispot
3.16.3 Ember untuk kain kotor dan deterjen
3.16.4 Sarung tangan rumah tangga
3.16.5 Sepatu Boot
3.17 Perlengkapan Resusitasi
3.17.1 Meja bayi
3.17.2 Penghangat (Lampu 60 watt atau selimut tebal hangat)
3.17.3 Sungkup atau resusitator
3.17.4 Bola Penghisap lendir
3.18 Linen
3.18.1 1 handuk, 3 linen untuk bayi, 2 kain bersih dan kering, 2 waslab
Penilaian tingkat Polindes
Tanggal: 33
33
Tanggal:
3
AKTUAL
4.0 Bahan Habis Pakai
Y T
4.1 Kantong plastik untuk tempat sampah di ruangan (besar)
4.2 Kantong plastik untuk tempat sampah di ruang tindakan (kecil)
4.3 Kanula infus, ukuran 16, 18
4.4 Selang infus
4.5 Kateter, urine, ukuran 18 atau 20
4.6 Chromic Catgut
4.7 Perban, Kasa dan kapas DTT
4.8 Sarung tangan untuk menolong persalinan
4.9 Sarung tangan untuk manual placenta
4.10 Masker
4.11 Kaca mata (Goggle)
4.12 Plester ukuran 2,5 atau 7.5 cm
4.13 Sabun cuci tangan
4.14 Jarum suntik sekali pakai 2, 2.5, 3, 5, 10 ml
4.15 Penekan lidah
4.16 Stik uji urine
4.17 Wadah urine
4.18 Jarum lengkung segitiga
4.19 Jarum lengkung bulat
4.20 Disinfektan alkohol
4.21 Disinfektan Iodin
4.22 Dekontaminan Klorin
4.23 Peralatan infus dan cairan
Nilai Aktual
23
AKTUAL
5.0 Obat- obatan
Y T
5.1 Antibiotik yang sesuai (mis. Amoxilin 500 mg)
5.2 Parasetamol
5.3 Antihistamin
5.4 Metil-ergometrin maleat
5.5 Hydrocortisone
5.6 Oxitocin
5.7 Lydocaine 1% tanpa epineprin
5.8 Vitamin K 1 mg
5.9 Mg SO4
5.10 Aquades
5.11 Salep mata tetrasiklin atau tetes mata erithromisin
5.12 Larutan Ringer Lactate ( Minimal 3 botol - )
5.13 Kalsium Glukonas
5.14 Larutan NaCL ( Normal Saline)
5.15 Larutan dextrose 5%
Nilai Aktual
15
4
AKTUAL
6.0 Prosedur Klinis
Y T
6.1. Prosedur Penerimaan Pasien
6.1.1 Pasien dilayani dalam waktu 5 Menit
6.1.2 Bidan menjelaskan Prosedur tindakan
6.1.3 Riwayat dan keluhan pasien ditanya dan dicatat
6.1.4 Pasien diperiksa dan temuan dicatat
6.1.5 Lakukan penapisan dan bila ada indikasi lakukan stabilisasi dan
diberikan pertolongan pertama (first aid) lalu Rujuk pasien .
6.2. Persalinan Kala 1
6.2.1 Pemeriksaan Luar
6.2.2 Tensi, Nadi, Pernafasan
6.2.3 Palpasi, Auskultasi, Perkusi
6.2.4 Pemeriksaan Dalam
6.2.5 Periksa detak jantung janin secara teratur setiap 30 menit
6.2.6 Memantau dengan Partograf setelah fase aktif
6.2.7 Melakukan asuhan sayang ibu
6.2.8 Rujuk kalau ada kelainan
6.3 Persalinan Kala 2
6.3.1 Kepala terlihat 5-6 cm
6.3.2 Menahan Perineum ketika kepala turun
6.3.3 Membersihkan, Mulut dan Hidung
6.3.4 Melahirkan Bahu dan Badan
6.3.5 Nilai,hangatkan, potong dan inisiasi dini
6.4. Persalinan Kala 3
6.4.1 Melakukan manajemen aktif kala 3
6.4.2 Memeriksa Kelengkapan Plasenta
6.4.3 Memeriksa perinium
6.4.4 Mengobservasi, mencatat tanda vital dan perdarahan
6.5 Persalinan Kala 4
6.5.1 Mengobservasi tanda vital dan pendarahan setiap 15 menit dalam satu
jam pertama dan 30 menit setelah jam ke dua
6.5.2 Lakukan penjaitan bila ada robekan perineum
6.5.3 Merujuk kasus bila ada indikasi setelah distabilisasi dan pertolongan
pertama.

Nilai Aktual
25
AKTUAL
7.0 Asuhan Bayi Baru Lahir Y T
7.1 Tetap menjaga kehangatan
7.2 Mengikat Tali Pusat
7.3 Melakukan pemeriksaan bayi (Fisik, APGAR)
7.4 Memberikan obat tetes mata
7.5 Memberikan Vitamin K
7.6 Memberikan HBV-0
7.7 Menimbang dan mengukur Berat dan panjang bayi
7.8 Rujuk bayi Jika ada indikasi
Penilaian tingkat Puskesmas Nilai Aktual
5
AKTUAL
8.0. Bayi dengan BBLR (> 2000 gr tanpa komplikasi)
Y T
8.1 Menjaga bayi tetap hangat (skin to skin atau metode kanguru)
8.2 Memandikan bayi setelah 24 jam
8.3 Memberikan ASI sedini mungkin
8.4. Memberi Vit K 1 mg IM paha kiri
Nilai Aktual
4
AKTUAL
9.0. Bayi dengan Asfiksia
Y T
9.1 Mengatur posisi bayi, reposisi kepala bayi dan menilai pernafasan
9.2 Pasang sungkup dan melakukan ventilasi setiap 30 detik
9.3 Ventilasi 20 menit tidak berhasil - rujuk
Nilai Aktual
3
AKTUAL
10.0 Prosedur Pencegahan Infeksi
Y T
10.1 Membersihkan dan disinfeksi Ruang secara berkala
10.2 Menjalankan prosedur Cuci Tangan degan benar
10.3 Memakai Sarung Tangan Periksa sesuai prosedur
10.4 Memakai Sarung Tangan Bedah saat menolong partus
10.5 Memakai alat pelindung diri saat menolong partus
10.6 Melakukan pemrosesan alat (dekontaminasi, cuci bilas, DTT,
mengeringkan)
10.7 Membuang Sampah sesuai prosedur
Nilai Aktual
7
6
AKTUAL
11.0 Pencacatan dan Pelaporan
Y T
11.1 Mencatat asuhan persalinan dengan lengkap dan benar (SOAP dan
partograf )
11.2. Mencatat Kelahiran dengan lengkap
11.3. Laporan bulanan dikirim ke Puskesmas
Tanggal: Nilai harapan 3
Nilai Aktual
3
Tanggal: Nilai harapan
AKTUAL
12.0 Pelatihan
Y T
12.1. Bidan sudah mengikuti pelatihan APN
Nilai Aktual
1

01 Polindes-Asuh Persln

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

01 Polindes-Asuh Persln

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM: PF - 01

BERIKAN PENILAIAN SENDIRI TERHADAP KOMPONEN PELAYANAN DIBAWAH INI

Penilaian tingkat Polindes Nilai Aktual

Anda mungkin juga menyukai