Sheany Lestatila / 406152017

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medis : xxx xxxx
Perawatan ke : 1
Tahun : 2013
Kelas : III
Tanggal mulai dirawat : 29 November 2013

Nama pasien : Tn. K

Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 31 Agustus 1993
Umur : 23 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Suku bangsa : Minahasa
Warga Negara : Indonesia
Agama : Kristen
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Kosambi, Jakarta Barat
Dokter yang merawat : dr. R Sp.KJ

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Sanatorium Dharmawangsa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Juni 2017 15 Juli 2017 1
 Sheany Lestatila / 406152017

II. STATUS PSIKIATRI

Anamnesis diperoleh dari:

1. AUTOANAMNESIS : Pasien
2. ALLOANAMNESIS : Rekam medis pasien dan perawat di Sanatorium
Dharmawangsa

Didapat dari : Tn. N

Umur : 37 tahun
Pekerjaan : Perawat
Status : Menikah
Alamat : Sanatorium Dharmawangsa
Hubungan dengan pasien : Perawat
Hari / tanggal wawancara : Sabtu / 8 Juli 2017
Waktu / Tempat wawancara : 10.00 WIB / Ruang Perawat

A. KELUHAN UTAMA / ALASAN DIRAWAT

Sering berteriak-teriak pada malam hari.

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien tiba di Sanatorium Dharmawangsa diantar oleh ibu kandungnya pada tanggal
29 November 2013 sekitar pukul 21.00 WIB dengan keluhan pasien sering berteriak-
teriak pada malam hari. Saat datang pasien cenderung tidak kooperatif karena melawan
dan menolak untuk dirawat namun penampilan pasien cukup rapi dan terawat.
Diketahui, hubungan antara orang tua pasien sudah tidak harmonis, sering bertengkar
dan kemudian akhirnya bercerai pada awal tahun 2013. Beberapa bulan setelah itu,
tepatnya pada bulan November 2013 pasien sering berteriak-teriak pada malam hari, tidak
bisa diam, tidak mau tidur dan suka membanting-banting barang. Diketahui juga pada
saat SMA, pasien pernah memukul temannya dan ingin mencekik gurunya dengan alasan
yang tidak diketahui.
Setelah menjalani perawatan di Sanatorium Dharmawangsa keadaan pasien mulai
membaik, pasien menjadi lebih tenang dan jarang marah-marah / berteriak terutama pada
malam hari. Pasien masih kurang menjaga kebersihan diri, keseringan mandi harus
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Sanatorium Dharmawangsa
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Juni 2017 15 Juli 2017 2
 Sheany Lestatila / 406152017

diingatkan / di motivasi oleh perawat. Pasien juga tidak minum obat dengan teratur.
Keseharian pasien selama di SDW banyak dihabiskan di dalam kamar dan tidur-tiduran.
Di aula pasien sering bergaya seperti penyanyi, kadang bergaya seperti sedang menabuh
drum, sering bergumam sendiri, dan senyum sampai tertawa menyeringai sendiri. Pasien
juga sering berjalan-jalan tanpa tujuan di aula, pasien jarang berbicara dengan pasien lain
dan hanya berbicara dengan pasien tertentu yang sudah dianggapnya sebagai teman,
terutama teman 1 kamar perawatannya.
Pasien mengaku berpacaran dengan Angel Pieters (seorang penyanyi/artis) yang
pernah datang menemui pasien di sanatorium Dharmawangsa untuk menjenguk dan
mengobrol dengan pasien. Pasien juga mengaku berteman baik dan sering berduet dengan
Donni vokalis Ada Band (band kesukaan pasien) dan berlatih musik bersama di studio
band dekat rumah pasien selain itu pasien juga mengaku sering dijenguk oleh Donni
selama ia dirawat di sanatorium Dharmawangsa. Dari data sebelumnya, pasien juga
pernah mengaku berpacaran dengan Jessica Milla (seorang artis), yang sekarang tidak
diakui lagi oleh pasien sebagai kekasihnya, melainkan hanya teman. Pasien juga mengaku
kuliah jurusan musik semester 3 di Universitas Tarumanagara karena pasien mau menjadi
musisi. Selain itu pasien juga mengaku sering mendengar bisikan yang memberitahu
pasien untuk diam juga sering dibisikan nama-nama seorang yang asing bagi pasien,
bisikan tersebut menurut pasien dibisikan oleh seorang wanita.
Saat sedang diajak berbicara, pasien bersikap cukup kooperatif, cukup menjawab
pertanyaan dan dapat dimengerti namun suara yang diucapkan kurang jelas dan volume
suara sangat kecil sehingga terkadang jawaban pasien tidak dapat terdengar dan harus
diucap ulang kembali. Pasien menjawab pertanyaan dengan singkat, hanya kadang-
kadang berinisiatif memulai pembicaraan dengan menanyakan pertanyaan yang sama
berulang-ulang, terkadang pasien diam jika ditanya sehingga harus diulang. Pasien juga
terkadang suka meniru pergerakan dari pemeriksa (ex:menutup pulpen, menulis dsb) saat
wawancara berlangsung.

C. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

1. Riwayat Penyakit Psikiatri
Penyakit psikiatri pada pasien sebelumnya disangkal.
2. Riwayat Kondisi Medis Umum
Cenderung baik, pasien tidak mempunyai keluhan medis yang serius.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Sanatorium Dharmawangsa
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Juni 2017 15 Juli 2017 3
 Sheany Lestatila / 406152017

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif (NAPZA)

Pasien tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang maupun meminum minuman
beralkohol.

D. RIWAYAT KELUARGA
Latar Belakang Keluarga
Pasien berada dalam keluarga dengan kondisi ekonomi yang cukup. Ayah pasien
bekerja sebagai konsultan dan ibunya bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien
merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Hubungan pasien sendiri dengan kedua
orangtua dan adiknya G harmonis. Namun diketahui hubungan kedua orang tua pasien
sudah tidak harmonis, sering bertengkar dan kemudian bercerai pada awal tahun 2013.

Riwayat Psikiatri Dalam Keluarga

Gangguan psikiatri dalam keluarga pasien disangkal.

Pohon Keluarga Kandung Pasien

Keterangan :

: Pasien

: Pria (Alm.)

: Wanita

: Bercerai

Susunan Anggota Keluarga Kandung Pasien

1. Nama : Tn. V (alm)

Pekerjaan : Konsultan
Agama : Kristen

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Sanatorium Dharmawangsa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Juni 2017 15 Juli 2017 4
 Sheany Lestatila / 406152017

Pendidikan : S1
Hubungan dengan pasien : Ayah kandung pasien

2. Nama : Ny. F
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Kristen
Pendidikan : S1
Hubungan dengan pasien : Ibu kandung pasien

3. Nama : Sdr. G
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Kristen
Pendidikan : SMP
Hubungn dengan pasien : Saudara kandung (adik)

E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Pre-natal dan Natal
Alloanamnesis: Pasien lahir cukup bulan dalam keadaan normal. Selama kehamilan
ibu pasien dalam keadaan sehat, persalinan spontan.
2. Riwayat Masa Kanak Awal ( 0 - 3 tahun )
-
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan ( 3 - 11 tahun )
Alloanamnesis: Pasien cenderung hiperaktif.
4. Riwayat Masa Kanak Akhir (Pubertas - Remaja)
Alloanamnesis: saat SMA pasien cenderung agresif dikarenakan pernah memukul
temannya & hampir mencekik gurunya.
5. Riwayat Masa Dewasa
Riwayat Pendidikan
Jenjang Lama studi Prestasi
SD 6 tahun Baik
SMP 3 tahun Baik
SMA 3 tahun Cukup

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Sanatorium Dharmawangsa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Juni 2017 15 Juli 2017 5
 Sheany Lestatila / 406152017

Riwayat Pekerjaan
-
Riwayat Psikoseksual
-
Riwayat Agama
Pasien beragama Kristen seperti kedua orangtuanya. Semenjak dirawat, pasien
malas beribadah jika diajak kebaktian di Sanatorium Dharmawangsa.
Riwayat Hukum
-
Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien kurang bersosialisasi dan hanya ingin berbicara dengan beberapa pasien
saja. Sehari-hari pasien lebih banyak berjalan-jalan tanpa tujuan di aula, kadang
mengikuti kegiatan karaoke. Untuk melakukan suatu kegiatan pasien harus selalu
dimotivasi oleh perawat.
Riwayat Situasi Kehidupan Ekonomi Sekarang
Kondisi ekonomi keluarga pasien berkecukupan. Pasien dirawat di Sanatorium
Dharmawangsa dengan sumber biaya dari orang tua terutama ayah kandung, namun
setelah ayah kandung pasien meninggal dunia pada tahun 2015, biaya ditanggung oleh
ibu kandung pasien.
Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
Pasien merasa dirinya pandai bermain musik (piano dan gitar), pandai
bernyanyi dan jika sedang bermain musik dan saat menyanyi pasien merasa sangat
percaya diri.
Impian
Pasien mempunyai impian untuk menjadi seorang musisi.
III. PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien tampak tidak sesuai dengan usianya. Cenderung terlihat seperti anak-
anak, bukan seperti seorang remaja pada umumnya. Berperawakan cukup tinggi,
berbadan gemuk, kulit putih dan rambut pasien cukup rapi. Kebersihan diri cukup baik,
terlihat dari pakaian yang bersih dan rutinitas membersihkan diri setiap hari secara

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Sanatorium Dharmawangsa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Juni 2017 15 Juli 2017 6
 Sheany Lestatila / 406152017

teratur, walaupun terkadang harus dimotivasi oleh perawat. Wajah tampak datar dan
bicara sedikit dengan suara yang cenderung monoton.
2. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pasien bersikap cukup kooperatif terhadap pemeriksa.
3. Karakteristik dalam Berbicara
Suara yang diucapkan pasien tidak terlalu jelas dan volume suaranya kecil,
terkadang pasien diam jika ditanya sehingga pertanyaan harus diulang. Secara
keseluruhan pasien dapat berbicara fasih dan menjawab pertanyaan sesuai dengan
pertanyaan yang diajukan dalam kalimat singkat.
4. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Kontak mata antara pasien dan pemeriksa cukup, pasien dapat berperilaku
sopan, tidak agresif, namun pasien cenderung sulit untuk duduk lama dengan tenang,
pasien sering berjalan-jalan di aula tanpa sebab yang jelas di sela-sela waktu
wawancara berlangsung. Pasien sering bergaya seperti penyanyi, kadang bergaya
seperti sedang menabuh drum, berbicara sendiri dengan volume yang sangat kecil, dan
senyum-senyum sampai tertawa menyeringai sendiri. Pasien jarang berbicara dengan
pasien lain dan hanya berbicara dengan pasien tertentu yang sudah dianggapnya sebagai
teman. Saat ada kegiatan karaoke di aula, pasien kadang ikut bernyanyi.
Sebelum wawancara : Pasien sedang berjalan-jalan di aula.

Selama wawancara : Pasien cenderung sulit untuk duduk dengan tenang dalam
jangka waktu tertentu dan sesekali bangun dari tempat duduk
untuk berjalan-jalan di aula dan mengambil minum didekat
kamar perawatan. Bila diajukan pertanyaan pasien melakukan
kontak mata. Kalau diajukan pertanyaan yang bersifat terbuka,
pasien cenderung tidak menjawab sehingga harus diteruskan
dengan pertanyaan tertutup dan pasien hanya menjawab dengan
kata-kata (tidak bercerita) singkat dan terkadang diam tidak
menjawab sehingga pertanyaan harus diulang.

Sesudah wawancara : Pasien segera bangun dari tempat duduknya dan meninggalkan
pemeriksa kembali ke kamar untuk beristirahat karena pasien
mengaku mengantuk.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Sanatorium Dharmawangsa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Juni 2017 15 Juli 2017 7
 Sheany Lestatila / 406152017

B. MOOD DAN AFEK

1. Mood : Hipotimik
2. Afek : Datar
3. Keserasian : Tidak serasi (inappropriate)

C. FUNGSI BERPIKIR
1. Bentuk / Proses Pikir
a. Asosiasi longgar : Tidak ada
b. Flight of ideas : Tidak ada
c. Inkoherensi : Tidak ada
d. Verbigerasi : Tidak ada
e. Perseverasi : Tidak ada
2. Isi Pikir
a. Fobia : Tidak ada
b. Obsesi : Tidak ada
c. Kompulsi : Tidak ada
d. Ide bunuh diri : Tidak ada
e. Waham : Ada
i. Kebesaran: Pasien membicarakan bahwa dirinya kuliah jurusan music
semester 3 di Universitar Tarumanagara
ii. Erotomania: Pasien membicarakan bahwa dirinya dicintai oleh Angel Pieters
(Seorang penyanyi / artis)
f. Thought insertion : Tidak ada
g. Thought withdrawal : Tidak ada
h. Thought broadcasting : Tidak ada

D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : Ada
a. Halusinasi visual
Pasien mengatakan bahwa ia melihat Angel Pieters (seorang artis) dan Donni
(Vokalis Ada Band) menemui pasien di sanatorium Dharmawangsa untuk
menjenguk dan membawakan makanan (snack).

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Sanatorium Dharmawangsa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Juni 2017 15 Juli 2017 8
 Sheany Lestatila / 406152017

b. Halusinasi auditorik
Pasien mengatakan bahwa ia pernah mendengar suara bisikan wanita yang
memberitahu dirinya untuk diam tanpa suara dan membisikan nama-nama
asing yang pasien tidak kenal sebelumnya. Pasien juga mengaku sering
mengobrol dengan Angel Pieters melalui telfon atau saat Angel datang untuk
menjenguknya di SDW.
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

E. SENSORIUM DAN KOGNISI

1. Kesadaran
Tingkat kesadaran pasien kompos mentis dengan GCS 15 (E4, M6, V5).

2. Orientasi
a. Waktu :
Baik, pasien dapat mengetahui hari pada saat wawancara.
b. Tempat :
Pasien mengetahui bahwa dirinya sekarang berada di Sanatorium
Dharmawangsa.
c. Orang :
Pasien dapat menyebutkan nama pemeriksa, anggota keluarganya, dan pasien-
pasien lainnya di Sanatorium Dharmawangsa.
3. Daya Ingat
a. Daya ingat jangka panjang
Baik. Pasien dapat mengingat alamat tempat tinggalnya dan mengingat lirik
lagu Ada Band & Phil Collins.
b. Daya ingat jangka pendek
Baik. Pasien dapat mengingat menu apa yang dimakan tadi pagi.
c. Daya ingat segera
Baik. Pasien dapat mengulang kembali 3 kata yang dikatakan oleh pemeriksa.
4. Konsentrasi dan Kalkulasi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Sanatorium Dharmawangsa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Juni 2017 15 Juli 2017 9
 Sheany Lestatila / 406152017

Menurun. Pasien hanya dapat berhitung mundur dari 100 dengan selisih 7
sebanyak 3 kali berturut-turut.
5. Membaca dan Menulis
Baik. Pasien dapat menuliskan lirik lagu sesuai lagunya, menuliskan nama-nama
keluarga pasien. Pasien juga dapat membaca kalimat yang dituliskan oleh
pemeriksa.
6. Kemampuan Visuospasial
Baik. Pemeriksa meminta pasien untuk menggambar jam yang menunjukkan
waktu terkini, dan pasien dapat menggambar sesuai dengan yang diminta
pemeriksa.
7. Berpikir Abstrak
Menurun. Pasien tidak memahami ketika pemeriksa menyisipkan peribahasa
Besar pasak daripada tiang.
8. Informasi dan Intelegensi
Baik. Pasien mengetahui peristiwa aktual yaitu ketika ditanya siapakah Presiden
Indonesia yang sekarang.

F. UJI DAYA NILAI

a. RTA (Reality Test Ability) : Terganggu, terdapat waham (erotomania dan
kebesaran) dan halusinasi (halusinasi visual dan auditorik).
b. Tilikan : Derajat 1, pasien tidak menyadari bahwa dirinya sedang sakit
c. Social Judgment : Terganggu, pasien tidak meminta izin untuk mengambil
minum atau pergi meninggalkan pembicaraan tanpa berbicara.
d. Discriminative Judgment : Tidak terganggu. Pasien mengetahui apa yang harus
dilakukannya bila menyadari dompetnya hilang, yaitu dengan melaporkannya ke
polisi.

G. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Cukup dapat dipercaya karena informasi yang disampaikan pasien sesuai dengan yang
disampaikan oleh perawat maupun yang terdapat di rekam medis pasien.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Sanatorium Dharmawangsa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Juni 2017 15 Juli 2017 10
 Sheany Lestatila / 406152017

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis (GCS 15 = E4V5M6)
Keadaan Gizi : Baik
Nadi : 87 kali / menit
Pernafasan : 18 kali / menit
Suhu : 36,7 C
Tekanan darah : 110 / 80 mmHg
Berat badan : 91 kg
Tinggi Badan : 170 cm
B. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala : Bentuk dan ukuran normal, tidak teraba adanya benjolan,
rambut hitam terdistribusi merata dan tidak mudah dicabut.
Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis
Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret, mukosa tidak hiperemis.
Telinga : Bentuk normal, tidak ada sekret.
Mulut : Bibir kering, lidah tidak kotor, mukosa mulut tidak hiperemis.
Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat.
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.
Perkusi : Jantung dalam batas normal.
Auskultasi : BJ I dan BJ II murni, gallop (-), murmur (-).
Dada (Paru)
Inspeksi : Simetris dalam keadaan diam maupun bernapas.
Palpasi : Fremitus kanan dan kiri sama kuat.
Perkusi : Sonor di seluruh lapang.
Auskultasi : Vesikuler, ronchi (-), wheezing (-).
Abdomen
Inspeksi : Abdomen agak membuncit, supel, nyeri tekan (-)
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Sanatorium Dharmawangsa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Juni 2017 15 Juli 2017 11
 Sheany Lestatila / 406152017

Perkusi : Timpani.
Auskultasi : Bising usus normal.
Ekstremitas Atas dan Bawah : Tidak terdapat oedema dan deformitas, akral hangat.
Kesan : Tidak ditemukan adanya kelainan pada pemeriksaan fisik.

C. STATUS NEUROLOGIS
Rangsang Meningeal : (-)
Tanda-tanda Peningkatan TIK : (-)
Nn. Craniales : Baik
Pupil : Bulat, isokor, diameter 3 cm
Motorik : Baik
Fungsi Cerebellum dan Koordinasi : Baik
Fungsi Luhur : Baik
Refleks Fisiologis : + N/ + N
Refleks Patologis :-/-
Kesan : Tidak ada kelainan yang bermakna pada pemeriksaan neurologik.

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hasil Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan di Sanatorium Dharmawangsa pada
tanggal 29 November 2013 adalah sebagai berikut:

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

A. HEMATOLOGI
Haemoglobin 15,5 g/dl 13-16 g/dl
Leukosit 7,6 ribu/ul 5-10 ribu/ul
Hitung Jenis :
Basofil 0% <1 %
Eosinofil 2% 1-3 %
Batang 2% 2-6 %
Segmen 65 % 50-70 %
Limfosit 29 % 20-40 %

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Sanatorium Dharmawangsa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Juni 2017 15 Juli 2017 12
 Sheany Lestatila / 406152017

Monosit 2 % 2-8 %
Laju Endap Darah 15 mm/jam <15 mm/jam
Jumlah Eritrosit 5,2 juta/ul 4,5-5,5 juta/ul
Jumlah Hematokrit 46 % 40-48 %
Jumlah Trombosit 200 ribu/ul 150-400 ribu/ul
MCV 88 fl 80-96 fl
MCH 30 pg 27-31 pg
MCHC 34 g/dL 32-36 g/dL
A. KIMIA DARAH
Protein Total 7,2 gr/dl 6-8,4gr/dl
Albumin 3,6 gr/dl 3.5-5.2gr/dl
Globulin 3,3 gr/dl 2.3-3.5gr/dl
SGOT-SGPT
SGOT 30 u/l <37 u/l
SGPT 24 u/l <40 u/l
Gamma GT (GGT) 29 u/l < 31 u/l
Lemak
Trigliserida 101 mg/dL < 200 mg/dL
Kolesterol Total 204 mg/dL < 200 mg/dL
HDL-Kolesterol 45 mg/dL 45-65 mg/dL
LDL-Kolesterol 139 mg/dL < 130 mg/dL
Karbohidrat
Glukosa Puasa 70 mg/dL < 110 mg/dL
Fungsi Ginjal
Ureum 20 mg/dl 10-50 mg/dl
BUN 9 mg/dl 7-22 mg/dl
Creatinin 0,9 mg/dl 0.5-1.4 mg/dl
Lain-lain
Asam Urat 7,8 mg/dl 2.4 7 mg/dl

Kesan : Kolesterol total, LDL-kolesterol, dan asam urat meningkat.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Sanatorium Dharmawangsa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Juni 2017 15 Juli 2017 13
 Sheany Lestatila / 406152017

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien Tn. K, laki-laki berusia 23 tahun, beragama Kristen, anak pertama dari dua
bersaudara. Pasien dirawat di Sanatorium Dharmawangsa dengan keluhan utama pasien
sering berteriak-teriak pada malam hari.
Hubungan kedua orang tua pasien tidak harmonis, sering bertengkar dan kemudian
bercerai awal tahun 2013. Pada saat masa kanak pertengahan pasien termasuk anak yang
hiperaktif dan saat SMA, pasien cenderung agresif karena pernah memukul temannya dan
ingin mencekik gurunya dengan alasan yang tidak diketahui. Pada bulan November 2013
pasien sering berteriak-teriak pada malam hari karena tidak diizinkan untuk bernyanyi, tidak
bisa diam, tidak tidur dan suka membanting-banting barang.
Selama perawatan di Sanatorium Dharmawangsa, pasien sering bergaya seperti
penyanyi, kadang bergaya seperti sedang menabuh drum, sering berbicara sendiri, dan
senyum-senyum sendiri, sering berjalan-jalan tanpa tujuan di aula, pasien jarang berbicara
dengan pasien lain dan hanya berbicara dengan pasien tertentu yang sudah dianggapnya
sebagai teman. Pasien terlihat malas untuk melakukan aktivitas, terkadang harus diingatkan /
dimotivasi untuk melakukan kegiatan seperti mandi dan minum obat.
Pasien mengaku berpacaran dengan Angel Pieters (seorang penyanyi Idola Cilik) yang
sering menemuinya di sanatorium Dharmawangsa untuk menjenguk dan mengobrol. Pasien
juga mengaku berteman baik dan sering berduet dengan Donni vokalis Ada Band (band
kesukaan pasien) dan berlatih musik bersama di studio band dekat rumah pasien selain itu
pasien juga mengaku sering dijenguk oleh Donni selama ia dirawat di sanatorium
Dharmawangsa. Dari data sebelumnya, pasien juga pernah mengaku berpacaran dengan
Jessica Milla (seorang artis), yang sekarang tidak diakui lagi oleh pasien sebagai kekasihnya,
melainkan hanya teman. Pasien juga mengaku kuliah jurusan musik semester 3 di UNTAR.
Selain itu pasien juga mengaku sering mendengar bisikan yang memberitahu pasien untuk
diam juga sering dibisikan nama-nama seorang yang asing bagi pasien, bisikan tersebut
menurut pasien dibisikan oleh seorang wanita.
Saat sedang diajak berbicara, pasien bersikap cukup kooperatif, cukup menjawab
pertanyaan dan dapat dimengerti namun suara yang diucapkan kurang jelas dan volume suara
kecil. Pasien menjawab pertanyaan dengan singkat, kadang berinisiatif memulai
pembicaraan. Posisi duduk pasien sesekali berubah, pasien tidak meminta izin untuk
mengambil minum atau pergi meninggalkan pembicaraan tanpa berbicara.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Sanatorium Dharmawangsa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Juni 2017 15 Juli 2017 14
 Sheany Lestatila / 406152017

Secara umum didapat kesan bahwa informasi yang diberikan pasien cukup dapat
dipercaya, dimana informasi yang diperoleh dari pasien sesuai dengan informasi yang
diperoleh dari perawat maupun rekam medis. Dapat dinilai pula bahwa tilikan pasien
terganggu, social judgment terganggu (pasien tidak meminta izin ketika hendak mengakhiri
suatu wawancara), dan adanya gejala psikiatri seperti waham, halusinasi yang tidak kokoh
karena sering kali berubah-ubah, bicara dan perilaku kacau tanpa maksud dan tujuan, afek
datar dan inappropriate.
Dari pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang bermakna. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan kolesterol total, LDL-kolesterol dan asam urat
meningkat.

DIAGNOSIS

Berdasarkan dari hasil anamnesa, wawancara, pemeriksaan status mental,

laboratorium dan pemeriksaan fisik, maka dapat disimpulkan sebagai berikut:

AXIS I:

A. Berdasarkan gejala-gejala, terdapat pola perilaku atau psikologik yang secara klinik
bermakna yang ditemukan pada pasien yaitu:
1. Reality Testing Ability terganggu
2. Tilikan / insight terganggu
3. Lingkungan mengeluh
4. Aktivitas sehari-hari dan fungsi sosial terganggu
5. Terdapat gejala-gejala psikiatri (waham, halusinasi, bicara dan perilaku kacau,
afek datar dan inapproriate)
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita suatu PSIKOSIS.

B. Berdasarkan pemeriksaan lebih lanjut:

1. Kesadaran neurologis : Compos Mentis (E4V5M6)
2. Orientasi : Baik
3. Daya ingat : Baik
4. Tidak terdapat kelainan organik yang dapat dikaitkan dengan gangguan jiwa atas
dasar riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.
5. Penggunaan zat psikoaktif: Tidak ada

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Sanatorium Dharmawangsa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Juni 2017 15 Juli 2017 15
 Sheany Lestatila / 406152017

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien TIDAK menderita suatu gangguan mental
organik serta TIDAK menderita suatu gangguan mental dan gangguan perilaku akibat
zat psikoaktif.

C. Berdasarkan penemuan bermakna yang didapat dari auto-anamnesa, didapatkan:

1. Terdapat episode yang berlangsung lebih dari 1 bulan, dan bertahan selama lebih
dari 6 bulan, dari :
a. Waham, berupa waham erotomania dan kebesaran.
b. Halusinasi, berupa visual dan auditorik
c. Perilaku yang terdisorganisasi, yaitu berjalan berkeliling-keliling aula tanpa
maksud dan tujuan, serta sering terlihat seolah-olah sedang bernyanyi atau
menabuh drum.
2. Afek datar dan inapproriate
3. Adanya gangguan dalam fungsi interaksi sosial pasien, yaitu menganggu anggota
keluarganya, serta hubungannya dengan teman dan guru semasa SMA-nya.
4. Tidak berkaitan dengan gangguan mood.
5. Tidak berkaitan dengan kondisi medis umum dan zat psikoaktif.
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien menderita SKIZOFRENIA (F20)

D. Berdasarkan Penelaahan lebih dalam, didapatkan:

1. Memenuhi kriteria umum diagnosa skizofrenia.
2. Ditegakkan pertama kali pada usia remaja atau dewasa muda. (15 25 tahun)
3. Terdapat kecenderungan selalu menyendiri
4. Berperilaku yang menunjukkan tanpa maksud dan tujuan
5. Afek datar, inappropriate
6. Pasien sering cekikikan, senyum sampai tertawa sendiri tanpa alasan
7. Waham dan halusinasi yang berubah-ubah/tidak kokoh
8. Memerlukan pengamatan kontinue selama 2 bulan atau 3 bulan untuk memastikan
perilaku tersebut tetap bertahan.
Maka dapat disimpulkan bahwa pasien digolongkan SKIZOFRENIA HEBEFRENIK
(F20.1)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Sanatorium Dharmawangsa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Juni 2017 15 Juli 2017 16
 Sheany Lestatila / 406152017

AXIS II:

- Alloanamesa: saat SMA pasien memukul temannya dan ingin mencekik gurunya tanpa
sebab berprilaku impulsive tanpa memikirkan konsekuensi dari perbuatan tersebut.
(kurangnya pengendalian diri)

- Tidak ada retardasi mental.

Maka dapat disimpulkan bahwa pasien digolongkan GANGGUAN KEPRIBADIAN

EMOSIONAL TAK STABIL (F60.3)

AXIS III:

Auto dan alloanamnesa, pemeriksaan fisik dan neurologis pasien tidak memiliki
penyakit yang mempengaruhi kondisinya sekarang.

AXIS IV:

Stressor: Semenjak ayah kandung pasien meninggal dunia, dukungan keluarga pasien
mulai berkurang karena ibu & saudara kandung pasien jarang menjenguk pasien di
Sanatorium Dharmawangsa yang dapat mempengaruhi kondisi pasien saat ini.

AXIS V:
GLOBAL ASSESMENT OF FUNCTIONING (GAF) SCALE
100-91 = Gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada masalah yang tidak
tertanggulangi
90-81 = Gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian
biasa.
80-71 = Gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam pekerjaan,
sosial, sekolah dll.
70- 61 = Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi,
secara umum masih baik
60- 51 = Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang
50- 41 = Gejala berat (serious), disabilitas berat
40- 31 = Beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi,
disabilitas berat dalam beberapa fungsi
30- 21 = Disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Sanatorium Dharmawangsa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Juni 2017 15 Juli 2017 17
 Sheany Lestatila / 406152017

dalam hampir semua bidang

20- 11 = Bahaya mencederai diri sendiri atauapun orang lain, disabilitas sangat berat
dalam komunikasi dan mengurus diri
10- 01 = Seperti diatas persisten dan lebih serius
0 = Informasi tidak adekuat

Berdasarkan Skala Global Assesment of Functioning (GAF) pada kasus ini pada saat
dievaluasi mempunyai taraf penyesuaian tertinggi dalam satu tahun terakhir (HLPY) dan saat
ini (current) berada dalam rentang 70 61. (Pasien cenderung menyendiri atau tidur di
kamarnya dan kurang bergaul dengan pasien lainnya).

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Axis I : Skizofrenia Hebefrenik (F20.1)

Axis II : Gangguan kepribadian emosional tak stabil (F60.3) dan tidak ada retardasi
mental.
Axis III : Tidak ada
Axis IV :Dukungan keluarga yang kurang karena jarang menjenguk pasien di
Sanatorium Dharmawangsa yang dapat mempengaruhi kondisi pasien saat ini.
Axis V : Current : 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas fungsi
secara umum masih baik)
HLPY (Highest Level Past Year) : 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas fungsi secara umum masih baik)

IX. FORMULASI TERAPI

A. Rawat Inap
B. Farmakologi
Abilify 10 mg 1 x 1tab
C. Non Farmakologi
Psikoterapi (Supportive Therapy)
o Pengawasan minum obat agar gejala dan keluhan berkurang.
o Memotivasi pasien untuk mengkonsumsi obat secara teratur.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Sanatorium Dharmawangsa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Juni 2017 15 Juli 2017 18
 Sheany Lestatila / 406152017

o Memotivasi dan memberi dukungan kepada pasien untuk dapat

beraktivitas seoptimal mungkin.
Terapi Psikososial
o Family Counseling : memberi informasi kepada keluarga pasien
tentang penyakit yang diderita pasien dan pentingnya dukungan serta
motivasi dalam kepatuhan pengobatan pasien sehingga dapat mencapai
hasil yang diharapkan.
Terapi Perilaku (Behavioral Therapy)
o Memperdengarkan musik, bernyanyi, dan mengembangkan hobi
pasien, tujuannya untuk menghilangkan beban pikiran pasien.
o Pasien diingatkan untuk rajin beribadah.
o Personal Hygiene: pasien diingatkan untuk menjaga kebersihan dirinya
sendiri termasuk mandi.
o Memotivasi pasien untuk berinteraksi dengan pasien lainnya.
X. PROGNOSA
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam

Faktor yang dapat memperberat prognosis :

Onset muda (19 tahun)

Gejala negatif
Dukungan keluarga kurang adekuat
Pasien malas atau tidak mau minum obat secara teratur apabila tidak di monitor

Terdapat beberapa faktor yang dapat memperingan :

Penyakit yang dideritanya tidak disebabkan oleh gangguan mental organik ataupun
retardasi mental.
Tidak ada riwayat keluarga yang mengalami hal yang sama

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Sanatorium Dharmawangsa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Juni 2017 15 Juli 2017 19
 Sheany Lestatila / 406152017

XI. GRAFIK RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Keterangan:
Awal tahun 2013 : Kedua orangtua pasien bercerai.
November 2013 : Pasien sering berteriak-teriak pada malam hari, tidak bisa
diam, tidak tidur, dan suka membanting-banting barang.
Akhir November 2013 : Pasien dibawa ke Sanatorium Dharmawangsa oleh Ibu
kandungnya
2014 - Sekarang : Pasien dirawat di Sanatorium Dharmawangsa dan kini
menunjukkan perbaikan. Pasien sudah dapat berkomunikasi walaupun masih lebih suka
menyendiri. Pasien juga sudah mau mengikuti aktivitas di SDW terutama karaoke.
Namun, pasien masih sering tersenyum sampai tertawa dan berbicara sendiri serta
berjalan-jalan tanpa tujuan di aula.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa Sanatorium Dharmawangsa

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Periode 5 Juni 2017 15 Juli 2017 20