SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BAITURRAHIM JAMBI

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. Data Umum

1. Nama Kepala Keluarga (inisial) :

2. Usia :

3. Alamat :

4. Pekerjaan Kepala Keluarga :

5. Pendidikan Kepala Keluarga :

6. Komposisi Keluarga :

Hub Status Imunisasi Ket

No Nama JK dengan Umur Pendidikan Camp
KK BCG Hepatitis DPT Polio
ak
1 2 3 1 2 3
1

7. Genogram
 8. Tipe Keluarga

9. Suku Bangsa`

10.Agama

11.Status Sosial Ekonomi

12.Aktifitas Rekreasi Keluarga

II. Riwayat dan Perkembangan Keluarga

13.Tahap perkembangan keluarga saat ini

14.Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

15.Riwayat Keluarga Inti

16.Riwayat keluarga sebelumnya

III. Pengkajian lingkungan

17.Karakteristik Rumah

18. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW

19. Mobilitas Geografis

20.Sistem Pendukunga Keluarga

IV. Struktur Keluarga

21.Pola Komunikasi Keluarga

22.Struktur Kekuatan Keluarga

23.Struktur Peran

24.Nilai dan Norma Keluarga

V. Fungsi Keluarga

25.Fungsi Afektif

26.Fungsi Sosialisasi

27.Fungsi Perawatan Kesehatan

28.Fungsi Reproduksi

29.Fungsi Ekonomi
VI. Stress dan Koping Keluarga

30. a. Stressor Jangka Pendek

b. Stressor Jangka Panjang

31. Kemampuan Keluarga Berenspon

32. Strategi Koping yang digunakan

33. Strategi Adaptasi Disfungsional

VII. Harapan Keluarga Terhadap Petugas Kesehatan yang Ada