DSN BUMIREJO RT I RW II DS JEGONG DSN BUMIREJO RT I RW II DS JEGONG DSN BUMIREJO RT I RW II DS JEGONG KODE POS 58384 JATI KODE POS 58384 JATI KODE POS 58384 JATI
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
LABORATORIUM SEDERHANA LABORATORIUM SEDERHANA LABORATORIUM SEDERHANA Nama :________________________ Nama :________________________ Nama :________________________ Umur :________________________ Umur :________________________ Umur :________________________ Alamat :________________________ Alamat :________________________ Alamat :________________________
TUTUK SRI S TUTUK SRI S TUTUK SRI S DSN BUMIREJO RT I RW II DS JEGONG DSN BUMIREJO RT I RW II DS JEGONG DSN BUMIREJO RT I RW II DS JEGONG KODE POS 58384 JATI KODE POS 58384 JATI KODE POS 58384 JATI
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
LABORATORIUM SEDERHANA LABORATORIUM SEDERHANA LABORATORIUM SEDERHANA Nama :________________________ Nama :________________________ Nama :________________________ Umur :________________________ Umur :________________________ Umur :________________________ Alamat :________________________ Alamat :________________________ Alamat :________________________
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA PEMERINTAH KABUPATEN BLORA PEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS RANDULAWANG PUSKESMAS RANDULAWANG PUSKESMAS RANDULAWANG JL DOPLANG RANDUBLATUNG KM. 3 JL DOPLANG RANDUBLATUNG KM. 3 JL DOPLANG RANDUBLATUNG KM. 3 KODE POS 58384 JATI KODE POS 58384 JATI KODE POS 58384 JATI
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
LABORATORIUM SEDERHANA LABORATORIUM SEDERHANA LABORATORIUM SEDERHANA Nama :________________________ Nama :________________________ Nama :________________________ Umur :________________________ Umur :________________________ Umur :________________________ Alamat :________________________ Alamat :________________________ Alamat :________________________
HASIL LABORAT HASIL LABORAT HASIL LABORAT
HB : N: 11-16 HB : N: 11-16 HB : N: 11-16 GULA PUASA : N: <126 GULA PUASA : N: <126 GULA PUASA : N: <126 GDA/2JPP : N: <140 GDA/2JPP : N: <140 GDA/2JPP : N: <140 ASAM URAT : ... N: 3-6 ASAM URAT : ... N: 3-6 ASAM URAT : ... N: 3-6 CHOLESTEROL : .. N: <200 CHOLESTEROL : N: <200 CHOLESTEROL : .. N: <200 Golongan Darah : Golongan Darah :.. Golongan Darah : Protein Urin Pemeriksa Protein Urin Pemeriksa Protein Urin Pemeriksa
(_____________) (_____________) (_____________)
PEMERINTAH KABUPATEN BLORA PEMERINTAH KABUPATEN BLORA PEMERINTAH KABUPATEN BLORA DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN PUSKESMAS RANDULAWANG PUSKESMAS RANDULAWANG PUSKESMAS RANDULAWANG JL DOPLANG RANDUBLATUNG KM. 3 JL DOPLANG RANDUBLATUNG KM. 3 JL DOPLANG RANDUBLATUNG KM. 3 KODE POS 58384 JATI KODE POS 58384 JATI KODE POS 58384 JATI
PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
LABORATORIUM SEDERHANA LABORATORIUM SEDERHANA LABORATORIUM SEDERHANA Nama :________________________ Nama :________________________ Nama :________________________ Umur :________________________ Umur :________________________ Umur :________________________ Alamat :________________________ Alamat :________________________ Alamat :________________________
HASIL LABORAT HASIL LABORAT HASIL LABORAT
HB : N: 11-16 HB : N: 11-16 HB : N: 11-16 GULA PUASA : N: <126 GULA PUASA : N: <126 GULA PUASA : N: <126 GDA/2JPP : N: <140 GDA/2JPP : N: <140 GDA/2JPP : N: <140 ASAM URAT : ... N: 3-6 ASAM URAT : ... N: 3-6 ASAM URAT : ... N: 3-6 CHOLESTEROL : ... N: <200 CHOLESTEROL : ... N: <200 CHOLESTEROL : ... N: <200 Golongan Darah :.. Golongan Darah :.. Golongan Darah :.. Protein Urin Pemeriksa Protein Urin Pemeriksa Protein Urin Pemeriksa