SKALA 1 SKALA 2

NO JENIS VARIABEL
NILAI = 4 NILAI = 7

I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS

1. Membuat data pencapaian/cakupan kegiatan pokok tahun lalu dan di visualisasikan Sebagian Sebagian
(<5 Program) (5 - 6 Program)

2. Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan masalah berdasarkan prioritas Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada
analisa perumusan analisa perumusan

Ya, terinci sebagian Ya, terinci sebagian

3. Menyusun RPK secara terinci dan lengkap kecil besar

4. Melaksanakan Mini Lokakarya bulanan < 5 kali/ tahun 5-8 kali/tahun

5. Melaksanakan Mini Lokakarya tribulanan (lintas sektor) < 2 kali/tahun 2-3 kali/tahun

6. Membuat dan mengirimkan laporan bulanan ke Kabupaten tepat waktu < 6 kali 6-9 kali/ tahun

7. Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan < 6 kali/tahun 6-8 kali/tahun

8. Visualisasi data 10 penyakit potensial KLB <5 program 5-6 program

9. Analisa data 10 penyakit potensial KLB <5 program 5-6 program

10 Membuat peta daerah rawan bencana < 1 macam bencana 2 macam bencana

NILAI MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS = JUMLAH NILAI HASIL/10

 SKALA 1 SKALA 2
NO JENIS VARIABEL
NILAI = 4 NILAI = 7
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT
II.1 MANAJEMEN ALAT KESEHATAN
a. Membuat kartu inventaris dan menempatkan di masing - masing ruangan <60% ruang 60 - 70 % ruang

b. melaksanakan updating daftar inventarisasi > 1 tahun 1 tahun

c. Melaksanakan perawatan alat kesehatan > 3 bulan 3 bulan

d. Melaporkan fungsi dan kondisi alat kesehatan 1 tahun 3x/tahun

e. Melaporkan seluruh inventarisasi alat kesehatan > 1 tahun 1x /tahun

Nilai Manajemen Alat Kesehatan (nilai rata2) = Jumlah nilai a s/d e dibagi 5

II.2 MANAJEMEN OBAT

a Kelengkapan Administrasi di kamar obat
1 Penilaian Administrasi Resep < 4 item 4 item lengkap
Kelengkapan Penulisan Resep
- No urut Resep
- Kop Puskesmas
- Nama dokter
- Tanggal penulisan Resep
- Nama Pasien
- Umur

- Resep sudah disimpan selama 3 tahun dengan tertib dan sesuai dengan nomor, tanggal

2 Buku catatan harian pemakaian obat ( Buku lidi) < 2 item 2 item lengkap
- Rekap resep/obat sesuai tanggal,no urut resep,dan nama pasien
- Dijumlah perhari dan perbulan
- Tanggal mutasi terakhir
 SKALA 1 SKALA 2
NO JENIS VARIABEL
NILAI = 4 NILAI = 7
3 Buku catatan Penerimaan & Pemakaian sisa obat di kamar obat sesuai Tdk terpenuhi semua 1 item terpenuhi
- ada buku catatan sisa obat kamar obat sesuai mutasi terakhir
- Data sudah betul dan akurat

4 LPLPO kamar obat < 3 item lengkap 3 item terpenuhi

Kelengkapan LPLPO:
- Tanggal dan bulan LPLPO kamar obat,LPLPO Posyandu ,LPLPO Pusling
- Nama /jenis obat sesuai dengan persediaan di kamar obat
- LPLPO kamar obat dikirim ke Gudang Puskesmas secara teratur serta diarsipkan
- Kelengkapan tanda tangan Dokter Puskesmas,Pengelola Obat Puskesmas,Pengelola
kamar obat

5 Buku catatan harian : Tdk terpenuhi semua 1 item terpenuhi

- Ada buku catatan harian pendistribusian dan pemakaian obat Pusling dan Posyandu
- Pengisian data sudah betul dan akurat

6 Buku rekap jenis resep Gratis/Bayar/Askes <2 item lengkap 2 item lengkap
- Resep gratis
- Resep bayar
- Resep Askes

NILAI "a " = Jumlah nilai no 1 s/d 6 dibagi 6

b Penataan obat diruang peracikan/kamar obat

1 Etiket/label pada tempat penyimpanan obat lengkap dan tertib tidak lengkap kurang lengkap

2 Sistematika <3 item lengkap 3 item lengkap

- Obat disimpan dengan sistematika tertentu sesuai dengan abjad
- Sesuai dengan jenis sediaan
- Obat diatur sesuai dengan sistem FIFO dan FEFO
- Penyimpanan teratur dan bersih
 SKALA 1 SKALA 2
NO JENIS VARIABEL
NILAI = 4 NILAI = 7
3 Persyaratan tempat penyimpanan <3 item lengkap 3 item lengkap
- Luas dan volume obat yang disimpan sudah sesuai
- Adanya cahaya yang masuk
- Temperatur ruangan
- Kelembaban tertentu
- Ruangan terkunci

Nilai 'b' = Jumlah Nilai No 1 s/d 3 dibagi 3

c Kelengkapan Sarana di kamar obat

- Jumlah Rak,Lemari obat <3 item lengkap 3 item lengkap
- Jumlah meja,kursi di kamar obat
- Jumlah plastik obat, kertas puyer, etiket
- Jumlah tempat sampah, dan alat kebersihan.

d Pelayanan obat di kamar obat

1 Pelayanan Resep <2 item lengkap 2 item lengkap
- Resep terlayani semua sesuai protap
-Selalu membersihkan mortir dan stamfer setelah meracik obat
- Menulis etiket sesuai ketentuan

2 Penyerahan Obat <7 item lengkap 7 item lengkap

Dengan memberikan informasi kepada pasien
- Cara pemakaian
- Cara penyimpanan
- Bila tersisa boleh disimpan atau tidak
- Bila lupa minium obat apa yang harus dilakukan
- Bila terjadi efek samping apa yang harus dilakukan
- Bila ada perubahan pada obat apa yang harus dilakukan
- Bila obat habis dan belum sembuh apa yang harus dilakukan
- Cara penggunaan antibiotik (penjelasan)
- Cara penggunaan antihistamin
- Bila obat merupakan sirup kering apa yang harus dilakukan

Nilai "d" = Jumlah Nilai no 1 dan 2 dibagi 2

 SKALA 1 SKALA 2
NO JENIS VARIABEL
NILAI = 4 NILAI = 7
e Membuat kelengkapan administrasi kartu stok obat digudang obat
1 Administrasi Kartu Stok <2 item lengkap 2 item lengkap
- Kartu Stock sesuai dengan item obat Sisa : stok awal +
- Pengisian kartu stok selalu dicatat penerimaan
- Angka yang tercatat dalam kartu stok benar dan sesuai dengan obat penegeluaran

2 Kerapian dan Kebersihan Kartu Stok <3 item lengkap 3 item lengkap
- Disusun dengan rapi
- Disimpan dalam tempat tertentu
- Pengisian data sudah secara cermat
- Selalu bersih
- Tanggal mutasi terakhir

3 Tersedia lemari Narkotika/Psikotropika tersendiri dan terkunci <2 item lengkap 2 item lengkap
- Pemuktakhiran Pengisian Kartu Stock Narkotik/Psikotropik
- Pemuktakhiran Laporan Narkotik/Psikotropik
- Tanggal mutasi terakhir
Nilai "e" = Jumlah nilai no 1 s/d 3 dibagi 3

f Membuat kelengkapan administrasi LPLPO <3 item lengkap 3 item lengkap

- LPLPO Puskesmas dikirim secara teratur serta diarsipkan dan simpan dengan baik
- Data obat di Puskesmas sesuai dengan Laporan di LPLPO
- Angka yang tercatat dalam LPLPO benar dan sesuai dengan bulan lalu
- LPLPO disimpan dengan rapi, berurutan dan bersih
 SKALA 1 SKALA 2
NO JENIS VARIABEL
NILAI = 4 NILAI = 7
g Membuat administrasi buku bantu <3 item lengkap 3 item lengkap
- Buku catatan rekapitulasi Penerimaan & Pemakaian obat Puskesmas (Rekap LPLPO Pustu
& kamar obat,BP,Zaal ).
- Pengisian data sudah betul
- Tersusun teratur sesuai dengan urutan bulan dan jumlah Pustu
- Jumlah LPLPO Pustu sudah sesuai dengan Jumlah Pustu, kamar obat, BP,Zaal,KIA, dan
Pusling.
- LPLPO pustu ada tanda tangan Kepala Puskesmas, petugas gudang & petugas pustu

h Menerapkan penataan obat yang baik di gudang obat

1 Penataan obat <3 item lengkap 3 item lengkap
- Obat yang disimpan sudah beretiket secara lengkap
- Obat sudah disimpan secara teratur dan dalam keadaan bersih

- Obat disimpan dengan sistimatika tertentu menurut Abjad, FIFO & FEFO, Bentuk Sediaan
- Obat kadaluwarsa dan rusak disimpan secara terpisah / dimusnahkan dengan berita acara
pemusnahan.

2 Persyaratan Gudang <5 item lengkap 5 item lengkap

Gudang Obat telah memenuhi syarat sbb ;
- Luas gudang dan volume obat yang disimpan sudah sesuai
- Temperatur ruangan dan Kelembaban tertentu
- Jendela/angin2 (bila tidak ber AC)
- Tralis (bila ada jendela dan angin-angin)
- Kunci rangkap (satu dokter & satu petugas gudang)
- Penerangan/Lampu untuk Gudang Obat
- Palet
 SKALA 1 SKALA 2
NO JENIS VARIABEL
NILAI = 4 NILAI = 7
Nilai "h" = Jumlah Nilai no 1 dan 2 dibagi 2

i Kelengkapan Sarana di Gudang Obat Tdk terpenuhi semua 1 item terpenuhi

- Jumlah Rak,Lemari obat
- Jumlah meja,kursi didalam Gudang Obat

j Membuat rencana distribusi obat ke setiap unit pelayanan tidak terpenuhi semua 1 item terpenuhi
- Ada perencanaan distribusi obat ke unit pelayanan

Rencana distribusi diisi secara lengkap dengan data LPLPO pustu dan kamar obat

NILAI MANAJEMEN OBAT = Total nilai "a" s/d "j" dibagi 10

NILAI MANAJEMEN OBAT DAN ALAT KESEHATAN = Nilai manajemen alat + Nilai
manajemen Obat : 2
 SKALA 1 SKALA 2
NO JENIS VARIABEL
NILAI = 4 NILAI = 7
III MANAJEMEN KEUANGAN DI PUSKESMAS

a Pembantu kasir pembayar uang

1 Adanya buku kas umum Sebagian < 50% Sebagian 50%-80%

2 Adanya buku kas bantu perkode rekening (rincian obyek) Sebagian < 50% Sebagian 50%-80%

3 Adanya Buku kas tunai Sebagian < 50% Sebagian 50%-80%

4. Adanya LKK (Laporan keadaan Kas) Sebagian < 50% Sebagian 50%-80%

5. Adanya buku pajak Sebagian < 50% Sebagian 50%-80%

6 Adanya Buku Bank Sebagian < 50% Sebagian 50%-80%

7 Adanya pemeriksaan kas setiap 3 bulan sekali oleh bendahara pengeluaran Sebagian < 50% Sebagian 50%-80%

NILAI "a" = total nilai hasil 1+2+3+4+5+6 /7

b Pembantu kasir penerima uang

1. Adanya buku kas umum yang ditandatangani kepala puskesmas tiap bulan Sebagian < 50% Sebagian 50%-80%

2. Adanya buku penerimaan perjenis Sebagian < 50% Sebagian 50%-80%

3. Adanya buku penerimaan harian Sebagian < 50% Sebagian 50%-80%

4. Bukti /tanda setoran Sebagian < 50% Sebagian 50%-80%

5. Laporan persediaan benda berharga ( DPD II 74 ) Sebagian < 50% Sebagian 50%-80%

6. Laporan pemungutan penyetoran koordinator pemungut Sebagian < 50% Sebagian 50%-80%
 SKALA 1 SKALA 2
NO JENIS VARIABEL
NILAI = 4 NILAI = 7
7. Laporan harian penerimaan ( DPDII 62 ) Sebagian < 50% Sebagian 50%-80%

8. Adanya pemeriksaan Kas tiap 3 bulan sekali oleh bendahara penerima Sebagian < 50% Sebagian 50%-80%

9 Buku Bantu per Jenis Sebagian < 50% Sebagian 50%-80%

NILAI "b" = total nilai hasil 1+2+3+4+6+7+8+9 / 8

NILAI AKHIR MANAJEMEN KEUANGAN = Nilai a+b / 2

IV MANAJEMEN KETENAGAAN

1. Membuat daftar atau catatan kepegawaian petugas tdk ada Ada

2. Membuat uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas tdk ada Ada

3. Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai dengantugas, wewenang tdk ada Ada
tanggung jawab

4. Membuat penilaian DP3 tepat waktu Ada, beberapa Ada, sebagian besar
petugas tdk dibuat petugas dibuat tp tdk
tepat
5. Membuat monitoring mutasi kepegawaian tdk ada Ada tdk lengkap

6. Membuat daftar jabatan pegawai tdk ada Ada

tdk lengkap

7. Membuat daftar jenis pelatihan struktural dan fungsional yang pernah dikuti oleh Ada, beberapa Ada, sebagian besar
petugas petugas

8. Tenaga kesehatan Membuat daftar ijin praktek atau ijin kerja bagi tenaga kesehatan tertentu Ada, beberapa Ada, sebagian besar
petugas petugas

NILAI AKHIR MANAJEMEN KETENAGAAN = Jumlah nilai hasil / 8

 SKALA 1 SKALA 2
NO JENIS VARIABEL
NILAI = 4 NILAI = 7
V MANAJEMEN PEMBIAYAAN

Laporan Pelayanan Kesehatan Program Jaminan Kesehatan Nasional

1 Laporan hasil pelayanan peserta BPJS Kesehatan <10 Kali 10 - 11 Kali

NILAI AKHIR MANAJEMEN PEMBIAYAAN

VI MANAJEMEN PENGOLAHAN BARANG/ASET

1 Petugas Pengelola barang/aset Belum ada Ada petugas tapi

merangkap tugas lain
2 Perencanaan Kebutuhan & pemeliharaan barang unit Perencanaan belum Sudah dibuat sebagain
dibuat

3 Membuat data aset di masing-masing ruangan Belum ada Ada sebagain ruangan

4 Pencatatan data penerimaan barang dan stok barang Belum dibuat Dibuat & tdk diwaskat

5 Melaksanakan sistem penyimpanan barang/aset Belum dibuat sdh dibuat, blm rutin

NILAI AKHIR MANAJEMEN PENGOLAHAN BARANG/ASET = jumlah nilai hasil / 5

Baik = nilai rata-rata ( > 8,5)

Sedang = nilai rata-rata (5,5 - 8,4)
Kurang = nilai rata-rata (< 5,5)
 SKALA 3
NILAI HASIL
NILAI = 10

Semuanya (7
(.)
Program)

Ya, seluruhnya ada

analisa perumusan (.)

Ya, terinci semuanya

()

9-12 kali/tahun (.)

4 kali/tahun (..)

10-12 kali/tahun (TB..)

9-12 kali/ (.)

> 7 program (.)

> 7 program (.)

> 3 macam bencana (.)

(.)
 SKALA 3
NILAI HASIL
NILAI = 10

80 - 100% ruang (.)

6 bulan (.)

setiap bulan (.)

12x/tahun (.)

6 bulan sekali (.)

(.)

7 item lengkap (.)

3 item lengkap (.)

 SKALA 3
NILAI HASIL
NILAI = 10
2 item lengkap (.)

4 item lengkap (.)

2 item lengkap (.)

3 item lengkap (.)

(.)

lengkap & tertib (.)

4 item lengkap (.)

 SKALA 3
NILAI HASIL
NILAI = 10
5 item lengkap (.)

(.)

4 item lengkap (.)

3 item lengkap (.)

10 item lengkap (.)

(.)
 SKALA 3
NILAI HASIL
NILAI = 10

3 item lengkap (.)

5 item lengkap (.)

3 item lengkap (.)

(.)

4 item lengkap (.)

 SKALA 3
NILAI HASIL
NILAI = 10
5 item lengkap (.)

4 item lengkap (.)

8 item lengkap (.)

 SKALA 3
NILAI HASIL
NILAI = 10
(.)

2 item lengkap (.)

2 item lengkap (.)

(.)

(.)
 SKALA 3
NILAI HASIL
NILAI = 10

Semuanya '100% (.)

Semuanya '100% (..)

Semuanya '100% (..)

Semuanya '100% (..)

Semuanya '100% (..)

Semuanya '100%

Semuanya '100% (..)

Semuanya '100% (..)

Semuanya '100% (..)

Semuanya '100% (..)

Semuanya '100% (..)

Semuanya '100% TB

Semuanya '100% (..)

 SKALA 3
NILAI HASIL
NILAI = 10
Semuanya '100% (..)

Semuanya '100% (..)

Semuanya '100% (..)

(.)

Ada lengkap (.)

Ada lengkap (.)

Ada lengkap (.)

Ada, seluruh petugas, (.)

tepat

Ada lengkap (.)

Ada lengkap (.)

Ada, seluruh petugas

(.)

Ada, seluruh petugas

(.)

(.)
 SKALA 3
NILAI HASIL
NILAI = 10

11 - 12 Kali (.)

(.)

Ada petugas khusus

Semua kebutuhan
sudah dibuat dalam
perencanaan
Ada seluruh ruangan

Dibuat & sdh diwaskat

Lap.rutin ke pemda
2 x 1 tahun
(.)
 PENILAIAN MUTU PELAYANAN
PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS KAB BANYUWANGI TAHUN 2016

SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3

NO JENIS KEGIATAN Nilai Akhir
Nilai 10 Nilai 7 Nilai 4
1. Drop out pelayanan ANC (K1-K4)
< 10% 11-20% >20% (.)

2. Persalinan oleh Tenaga Kesehatan > 90% 70-79% < 70% (.)

3. Penanganan Komplikasi Obstetri / risiko

>80% 70-79% <70% (..)
tinggi
4. Error rate pemeriksaan BTA
< 5% 6-10% > 10% (..)

5. Error rate pemeriksaan darah malaria

< 5% 6-10% > 10% (..)

6. Kepatuhan terhadap standar ANC 81-100% 51-80% < 50 % (..)

7. Kepatuhan terhadap standar

81-100% 51-80% < 50 % (.)
pemeriksaan TB Paru
8. Tingkat kepuasan pasien terhadap
81-100% 51-80% < 50 % (..)
pelayanan Puskesmas
9 Kematian kasus diare setelah dirawat
Negatif 1-5 Orang >5 Orang (..)
>48 jam (Nilai Negatif)
10 Balita bawah garis merah
<2.5% >2.5-5% >5% (..)

11 Drop Out DPT 1 - Campak + 10% >10 - 15% >15% (..)

NILAI AKHIR (..)

 VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PROGRAM PENGEMBANGAN
KABUPATEN BANYUWANGI TAHUN 2017
(Instrumen utk menilai hasil kegiatan th 2016)

TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN TAHUN 2016 PENCAPAIAN
(T) (H)
I Puskesmas dengan Rawat inap

1 BOR Puskesmas tempat tidur % 60% ..

2. Pelayanan PONED
- Pelayanan Maternal risti/komplikasi maternal risti jml kasus
- Pelayanan neonatal risti/komplikasi neonata risti jml kasus
 TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN TAHUN 2016 PENCAPAIAN
(T) (H)

II Upaya Kesehatan Usia Lanjut

1 Jumlah Posyandu lansia yang dibina Posyandu 100% ..

2 Jumlah pralansia dan lansia baru yang dilayani kesehatannya Orang 55% ..
standar
 TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN TAHUN 2016 PENCAPAIAN
(T) (H)
III Upaya kesehatan Mata/pencegahan kebutaan

1 Penemuan Kasus di masyarakat dan Puskesmas, melalui pemeriksaan : % 80% ..

visus / refraksi

2 Penemuan kasus penyakit mata di Puskesmas % 80% ..

3 Penemuan kasus buta katarak pada usia > 45 tahun % 30% ..

4 Pelayanan operasi katarak di Puskesmas Kali TB TB

5 Pelayanan rujukan mata Orang 10% ..

IV Upaya Kesehatan Telinga / Pencegahan Gangguan Pendengaran

1 Penemuan Kasus sulit dan rujukan spesialis di Puskesmas melalui pemeriksaan % 10% ..
fungsi pendengaran

2 Penemuan kasus peny telinga di Puskesmas % 40% ..

3 Kejadian komplikasi operasi Orang TB ..

V Kesehatan Jiwa

1 Pemberdayaan kelompok masyarakat khusus dalam upaya penemuan kelompok 20% ..

dini dan rujukan kasus gangguan jiwa

2 Penemuan dan penanganan kasus gangguan perilaku, masalah Napza, dll dari Kasus 25% ..
rujukan kader dan masyarakat :

3 Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui rujukan ke RS / spesialis % <30% ..

4 Deteksi Dini dan penanganan kasus jiwa, (gangguan perilaku, gangguan jiwa, % >30% ..
gangguan spikosomatik, masalah napza dll) yang datang berobat ke Puskesmas
 TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN TAHUN 2016 PENCAPAIAN
(T) (H)
VI Kesehatan Olah Raga

1 Pembinaan kelompok potensial/klub ( khusus ), dalam kesehatan Olah Raga % 25% ..

2 Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji % 50% ..

3 Pengukuran kebugaran jasmani pada anak sekolah % 20% ..

 TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN TAHUN 2016 PENCAPAIAN
(T) (H)
VII Pencegahan dan Penanggulangan Penyakit Gigi

1 Pembinaan kesehatan gigi di Posyandu Posyandu 35%

2 Pembinaan kesehatan gigi pada TK TK 100%

3 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD / MI SD/MI 100%

4 Perawatan kesehatan gigi pada SD/Mi SD/MI 100%

5 Murid SD/MI mendapat perawatan kesehatan gigi paripurna Orang 60%

6 Rasio Gigi tetap yang ditambal terhadap gigi yg dicabut Gigi 35%

7 Bumil yg mendapat perawatan kesehatan gigi Bumil 40%

VIII Perawatan Kesehatan Masyarakat

Kegiatan asuhan keperawatan pada keluarga rawan Keluarga rawan 100% dari KK Rawan yg sakit
 TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN TAHUN 2016 PENCAPAIAN
(T) (H)
IX Bina Kesehatan Tradisional

1 Pembinaan pengobatan Tradisional yang menggunakan tanaman obat Orang 100%

2 Jumlah pengobat Tradisional dengan ketrampilan yg dibina % 100%

3 Pembinaan pengobat Tradisional lainnya % 90%

4 Frekensi pengobat tradisional yg dibina Kali 2 kali

 TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN TAHUN 2016 PENCAPAIAN
(T) (H)

X Bina Kesehatan Kerja

1 Jumlah pekerja formal yang mendapat pelayanan kesehatan % 80%

2 Laporan Bulanan Kesehatan Pekerja ( LBKP ) % 100%

 TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN TAHUN 2016 PENCAPAIAN
(T) (H)
XI PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PHBS

1 Instusi Pendidikan yang dikaji (Institusi Pendidikan Klasifikasi IV) Sekolah 67%

2 Institusi sarana kesehatan yang dikaji (Institusi kesehatan klasifikasi IV) Institusi 100%

3 Tatanan Tempat-tempat Umum/TTU yg dikaji (TTU klasifikasi IV) TTU 62%

4 Tatanan tempat kerja yang dikaji (Tempat Kerja Klasifikasi IV) Tempat Kerja 47%

5 Tatanan pondok pesantren yang dikaji (Pondok Pesantren Klasifikasi IV) Ponpes 27%

XII PENGEMBANGAN UKBM

1 Bina Poskesdes
Jumlah Poskesdes yang ada ..
a Poskesdes pratama :.
b. Poskesdes madya :..
c Poskesdes purnama :.
d Poskesdes mandiri :..
Poskesdes Madya, Purnama, Mandiri Poskesdes 95%

2 Bina Polindes
Jumlah Polindes yang ada..
a Polindes pratama.
b. Polindes madya
c Polindes purnama
d Polindes mandiri..
Polindes Purnama Mandiri (PURI) Polindes 85%
 TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN TAHUN 2016 PENCAPAIAN
(T) (H)
3 Bina Upaya Kesehatan Kerja (UKK)
Jumlah Pos UKK yang ada.
a Pos UKK pratama
b. Pos UKK madya.
c Pos UKK purnama.
d Pos UKK mandiri
Pos UKK madya, purnama, mandiri Pos UKK 27%

4 Bina Poskestren
Jumlah Pondok Pesantren yang ada..
a Poskestren pratama..
b. Poskestren madya
c Poskestren purnama.
d Poskestren mandiri
Poskestren madya, purnama, mandiri Poskestren 27%
 TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN TAHUN 2016 PENCAPAIAN
(T) (H)

XIII PROGRAM GIZI

1, Kunjungan Pojok/ Ruang gizi Orang 5%
2. Catatan Kunjungan Pojok/ Ruang ASI (pengunjung) Ibu menyusui / Memerah ASI ada catatan
3. Memiliki ruang ASI di Puskesmas (sesuai kemampuan) 1 Ruang ASI
4. Memiliki KP ASI minimal 1 desa/ kelurahan 1 KP ASI Minimal 1 desa 1 KP ASI

KETERANGAN :

- : BIDANG PLPM
- : BIDANG KESGA
- : BIDANG P2P
- : BIDANG PKF
A PUSKESMAS PROGRAM PENGEMBANGAN
BANYUWANGI TAHUN 2017
menilai hasil kegiatan th 2016)

CAKUPAN
SUB VARIABEL VARIABEL
(SV) (V)
..

..
 CAKUPAN
SUB VARIABEL VARIABEL
(SV) (V)

..

..

..
 CAKUPAN
SUB VARIABEL VARIABEL
(SV) (V)
..

..

..

..

TB

..

..

..

..

..

..

..

..

..
 CAKUPAN
SUB VARIABEL VARIABEL
(SV) (V)

..

 CAKUPAN
SUB VARIABEL VARIABEL
(SV) (V)

 CAKUPAN
SUB VARIABEL VARIABEL
(SV) (V)

 CAKUPAN
SUB VARIABEL VARIABEL
(SV) (V)

.
 CAKUPAN
SUB VARIABEL VARIABEL
(SV) (V)

 CAKUPAN
SUB VARIABEL VARIABEL
(SV) (V)

 CAKUPAN
SUB VARIABEL VARIABEL
(SV) (V)

 VARIABEL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PROGRAM POKOK/WAJIB
KABUPATEN BANYUWANGI TAHUN 2017
(Instrumen untuk menilai hasil kegiatanTh 2016)

TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN TAHUN 2016 PENCAPAIAN (H) SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (SV) (V)
I PROMOSI KESEHATAN 98.5%

A PENGEMBANGAN DESA SIAGA 100%

a. Desa / Kelurahan Siaga yang terbentuk : .
1 Desa/Kelurahan Siaga Bina .
2 Desa/Kelurahan Siaga Tumbuh .
3 Desa/Kelurahan Siaga Kembang .
4 Desa/Kelurahan Siaga Paripurna .
5 Desa/Kelurahan Siaga Aktif : .. 95% 100% 100%
b. Desa / Kelurahan Siaga (Versi Propinsi) :
1 Desa/Kelurahan Siaga Belum Aktif .
2 Desa/Kelurahan Siaga Aktif Pratama .
3 Desa/Kelurahan Siaga Aktif Madya .
4 Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama .
5 Desa/Kelurahan Siaga Aktif Mandiri : .. Desa / Kel 10% xx xx
B PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DALAM PHBS 92.85%
1 Pengkajian Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada Tatan Rumah Tangga 85.69%
a. Rumah Tangga dikaji KK 20% 20% 100%

b Rumah Tangga Sehat (10 Indikator) KK 53% 37.8% 71.32%

2. Intervensi dan Penyuluhan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat pada 100%
a Kelompok Rumah Tangga posyandu 6 x Total Posyandu 100% 100%

b Institusi Pendidikan /Sekolah( SD / MI ; SLTP / MTs, SLTA/MA, PT ) Sekolah 2 x Total Sekolah 100% 100%

c Institusi Sarana Kesehatan ( BP, Polindes, Pustu & Puskesmas ) Sarkes 2 x Total Sarkes 100% 100%

d Institusi TTU ( T.Ibadah, Warung Makan, Pasar ) TTU 2 x Total TTU 100% 100%

e Institusi tempat kerja ( K. Pemerintah,K.Swasta,Pabrik/ Home Industri ) Institusi 2 x Total Tempat Kerja 100% 100%

f. Pondok Pesantren Ponpes 42% 100% 100%

 TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN TAHUN 2016 PENCAPAIAN (H) SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (SV) (V)
C PENGEMBANGAN UPAYA KESEHATAN BERSUMBERDAYA MASYARAKAT (UKBM) 99.75%
a Jumlah Posyandu : 53
b Posyandu Pratama -.
c Posyandu Madya .4.
d Posyandu Purnama .41
e Posyandu Mandiri ..8 65%
f Posyandu Purnama Mandiri ( PURI ) 49.. Posyandu 41% 92.4% 100%
g Taman Posyandu Posyandu Puri

D Penyuluhan Napza kali 22% 21.9% 99.5%

II KESEHATAN LINGKUNGAN 100%

A Penyehatan Air 100%

1 Pengawasan Sarana Air Bersih ( SAB ) % 87% 90% 100%

2 Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat kesehatan % 82% 99% 100%

3 Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang memiliki akses terhadap SAB % 83% 100% 100%

B Penyehatan Makanan dan Minuman 100%

1 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) % 96% 100% 100%

2 Tempat Pengelolaan Makanan ( TPM ) yang memenuhi syarat kesehatan % 77% 100% 100%

C Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 100%

1 Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar % 91% 91.99% 100%

2 Jumlah Rumah yang memenuhi syarat kesehatan % 86% 87% 100%

D Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 100%

1 Pembinaan sarana tempat-tempat umum % 91% 100% 100%

2 Tempat Tempat Umum yang memenuhi syarat kesehatan % 86% 89% 100%
 TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN TAHUN 2016 PENCAPAIAN (H) SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (SV) (V)
E Klinik Sanitasi 100%
1 Klinik sanitasi % 2% 2.01% 100%

2 Jumlah klien yang sudah mendapat intervensi/tindak lanjut yang diperlukan kasus 100% 100% 100%
F Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 100%
1 Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang memiliki Akses terhadap jamban % 73% 100% 100%

2 Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah ODF (Open Defecation Free) desa 73% 100% 100%

3 Jumlah jamban Sehat % 81% 99% 100%

4 Pelaksanaan Kegiatan STBM di Puskesmas % 55% 100% 100%

III UPAYA PERBAIKAN GIZI. 96.18%

A PELAYANAN GIZI MASYARAKAT. 100%

1 Pemberian kapsul Vitamin A dosis tinggi Pada Balita 2 kali per tahun Anak 85% Biru 97% 100%
Merah 95%
2 Pemberian tablet besi (90 tablet) pada Bumil Ibu Hamil 94% 98.4% 100%

3 BUMIL KEK. Ibu Hamil 10 % 6.68% 100%

B PENANGANAN GANGGUAN GIZI 88.54%

1 Balita Gizi buruk mendapat perawatan Anak 100% 100% 100%

2 MP-ASI Pada anak usia 6-24 bulan (gakin) Anak 100% 42.7% 42.7%

3 Pemberian PMT Pemulihan balita gizi buruk Anak 100% 100% 100%

4 BALITA BAWAH GARIS MERAH. Anak <2,5% 0.79% 100%

5 Cakupan Rumah Tangga yang mengkonsumsi garam beryodium rumah 90% 90% 100%
tangga
 TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN TAHUN 2016 PENCAPAIAN (H) SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (SV) (V)

C PEMANTAUAN STATUS GIZI 100%

1 Desa bebas rawan gizi.(PREV Gizi kurang +Gizi buruk < 15%) Desa 80% 100% 100%

2 Balita naik berat badannya (N/D) Anak 60% 80.6% 100%

3 Persentase Balita yang ditimbang berat badannya Anak 80% 86.8% 100%

NILAI D ( Upaya kesehatn anak usia sekolah) DINILAI OLEH SEKSI PM MOHON DALAM REKAP DI GABUNG DGN NILAI A, B, C,DAN E INI
IV KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA 94.62%

A Kesehatan Ibu 95.83%

1 Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard, untuk kunjungan lengkap (K4) Ibu Hamil 93% 89.4% 96.13%

2 Drop out K1 - K4 Ibu Hamil <5% 2.28% 100%

3 Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan yang berkompeten Ibu Bersalin 93% 98.4% 100%

4 Pelayanan Nifas Lengkap sesuai standar Ibu Nifas 93% 97.2% 100%

5 Pelayanan Maternal Risti/komplikasi yang ditangani Ibu Hamil 80% 66.4% 83%

B Kesehatan Bayi 98.3%

1 Pelayanan Neonatal Risti/Komplikasi yang ditangani Bayi 80% 76.1% 95%

2 Pelayanan Neonatal sesuai standar (KN lengkap) Bayi 95% 100% 100%

3 Pelayanan Bayi Paripurna Bayi 88% 100% 100%

 TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN TAHUN 2016 PENCAPAIAN (H) SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (SV) (V)

C Upaya Kesehatan Balita dan Anak Pra Sekolah 95.6%

1 Pelayanan kesehatan anak Balita Anak balita 83% 75.7% 91.2%

2 Pelayanan kesehatan Anak Pra Sekolah Anak Pra 78% 100% 100%
sekolah
NILAI (D) MOHON DIBERIKAN KE SEKSI KESGA (utk digabung dgn bag KIA termasuk KB)
D Upaya Kesehatan Anak Usia sekolah dan Remaja 94.73%

1 Jumlah Murid yang dilakukan penjaringan kesehatannya 94.38%

a. Murid kelas I SD/MI Murid 100% 98.29% 98.29%

b. Murid kelas VII SMP/MTs 100% 90.47% 90.47%

c. Murid kelas X SMS/MA Murid 100% xx xx

2 Frekuensi pembinaan kesehatan disekolah 100%

a. SD/MI.kali kali 7 kali 100% 100%
( Penjaringan AS, UKGS, Gizi, PHBS, DBD, Jajanan Sehat, Imunisasi, dll )
b. SMP/MTs.kali kali 7 kali 100% 100%
c. SMA/MA.kali kali 7 kali xx xx
( Penjaringan AS, DBD, Gizi, PHBS, Jajanan Sehat, Kespro, HIV, Narkoba, Rokok, dll )

3 Jumlah kader yang dilatih tentang kesehatan

a. Murid SD/MI murid 10% 100% 100%
89.8%
b. Murid SMP/MTs murid 10% xx xx

c. Murid SMA/MA murid 10% xx xx

Cakupan pelayanan kesehatan remaja Remaja 84% 66.87% 79.6%

 TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN TAHUN 2016 PENCAPAIAN (H) SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (SV) (V)
. .
E Pelayanan Keluarga Berencana 88.62%

1 Cakupan KB aktif (contraceptive prevalence rate/CPR) Peserta 70% 69.62% 69.8%

2 Cakupan peserta KB baru (akseptor KB Baru / PPM x 100%) Peserta 80% 43.77% 61.89%

Cakupan peserta KB baru (akseptor KB Baru / PUS x 100%) Peserta PUS 563

3 Cakupan KB Drop Out peserta < 10% 3.8% 100%

4 Cakupan peserta KB mengalami komplikasi peserta < 3,5% 0.32% 100%

5 Cakupan peserta KB yang mengalami kegagalan kontrasepsi peserta < 0,19% 0.01% 100%

6 Cakupan peserta KB mengalami efek samping peserta < 12,5% 3.19% 100%

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 93.48%

A Diare 100%
1 Penemuan penderita Diare yang diobati di Puskesmas dan Kader kasus 100% 100% 100%

2 Cakupan pelayanan Diare % 100% (10% Target Penderita) 100% 100%

3 Angka penggunaan oralit % 100% 100% 100%

4 Angka penggunaan cairan ( rehidrasi intra vena sedang dan berat ) % <1 (Jumlah Kasus) 8.5%

5 Angka penggunaan zinc pd balita Diare kasus 100% 100% 100%

6 Case Fatality Rate KLB Diare % <1 (Jumlah Kasus) xx xx

B ISPA 99.28%
1 Penemuan penderita Pneumonia Balita ditangani kasus 100% 98.55% 98.55%

2 Cakupan penemuan penderita Pneumonia Balita % 4.45% dari Total Balita 100% 100%
 TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN TAHUN 2016 PENCAPAIAN (H) SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (SV) (V)

C KUSTA 80.33%
1 Penemuan Penderita Kusta Baru (Case Detection Rate) orang 10% dari Penderita Tahun 2015 75% 75%

2 Proporsi kasus kusta anak % <5% xx xx

3 Proporsi kasus kusta Tk II % <5% 33%

4 Prevalensi Kusta (PR) % <1/10000 0.01% 100%

5 RFT Rate penderita PB % 95% xx xx

6 RFT Rate penderita MB % 90% 33% 66%

D TB PARU 90.67%

1 Penemuan suspect penderita TB Orang 70% 41.5% 59.29%

2 Penemuan Pasien TB Paru BTA Positif / CDR % 70% 93% 100%

3 Proporsi Pasien TB Paru BTA Positif diantara suspek TB % 5 - 15 % 23% 100%

4 Angka keberhasilan pengobatan pasien baru BTA positif % 90% 84.62% 94%

5 Angka kesalahan Laboratorium ( untuk PPM & PRM ) / LQAS % >85% Bacaan Baik 5% 100%

E Pencegahan dan penaggulangan PMS dan HIV / AIDS 92.9%

1 jmlh kasus IMS yang ditemukan dan ditangani sesuai standart / Sindrom / Lab % 100% 100% 100%

2 Penggunaan kondom pada setiap penderita dengan keluhan IMS / Sindrom / Lab % 100% 100% 100%

3 Jumlah anak usia 15-24 tahun yang mendapat informasi tentang HIV ( penyuluhan ) % 90% 75.81% 84.2%

4 Kelompok sasaran yang dijangkau ( misal : karang taruna, sekolah atau kelompok lain yang beranggota usia 15-24 tahun )
 TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN TAHUN 2016 PENCAPAIAN (H) SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (SV) (V)
5 Jumlah ibu hamil yang mendapat informasi tentang HIV % 100% 100% 100%

6 Jumlah Ibu hamil yang ditesting HIV % 90% 100% 100%

7 Penilaian Faktor Resiko HIV pada orang yang berkunjung ke Puskesmas % 30% 22% 73.3%

F Demam Berdarah Dengue (DBD) 100%

1 Insidens kasus DBD kasus <49/100.000 Penduduk 100% 100%

2 Prosentase Penderita DBD ditangani % 100% 100% 100%

3 Case Fatality Rate Kasus (CDR) penyakit DBD

o
/oo <1 % 100% 100%

4 Angka Bebas Jentik ( ABJ ) % 95 98.5% 100%

5 Pemeriksaan Jentik Berkala (ABJ) rumah 100 Rumah/desa setiap 3 Bulan 100% 100%

6 Jumlah wilayah Endemis DBD desa 0% 100% 100%

G MALARIA xx

1 Penderita klinis malaria yang dilakukan pemeriksaan Sediaan Darah (SD) orang 100% xx xx

2 Penderita positif malaria yang diobati sesuai standar (ACT/DHP) orang 100% xx xx

3 Penderita positif malaria yang di Follow up % 100% xx xx

4 Pengamatan tempat peridukan vektor nyamuk (lagoon) kali >2 Kali/ Bulan xx xx

5 Pelacakan kasus indegenius malarian orang 100% xx xx

 TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN TAHUN 2016 PENCAPAIAN (H) SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (SV) (V)

H Pencegahan dan Penangulangan Rabies*) xx

1 Cuci luka terhadap kasus gigitan Hewan Perantara Rabies orang 100% xx xx

2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi orang 100% xx xx

I Pelayanan Imunisasi*) 99.72%

1 Imunisasi HB 0 - 7 hari pada bayi % 90% 111.02% 100%

2 Imunisasi BCG pada bayi % 95% 114.59% 100%

3 Imunisasi DPT/HB 1 pada bayi % 95% 123.06% 100%

4 Imunisasi DPT/HB 3 pada bayi % 90% 135.8% 100%

5 Imunisasi Campak pada bayi % 90% 122.2% 100%

6 Drop Out DPT /HB 1 - Campak % 10 0.69% 100%

7 Drop Out DPT /HB 1 - DPT/HB 3 % 10 10.34% 96.6%

8 Imunisasi Dasar Lengkap /desa 91,5% 102.58% 100%

9 UCI Desa /desa 90% 100% 100%

10 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD % 95 99.49% 100%

11 Imunisasi campak pada anak kelas 1 SD % 95 99.32% 100%

12 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 dan 3 % 95 100% 100%

13 Imunisasi TT 5 pada WUS (15 - 45 tahun) % 80 6.97% 8.71%

14 Grafik Pemantauan suhu lemari es vaksin hari 365 x 2 100% 100%

15 Ketersediaan vaksin buku 80% 100% 100%

 TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN TAHUN 2016 PENCAPAIAN (H) SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (SV) (V)
J Pengamatan Penyakit (surveilance Epidemiologi) 83.42%
1 Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit) yang tepat waktu Bulan 10 bulan 100% 100%

2 Kelengkapan Laporan STP (surveilan Terpadu Penyakit) Bulan 11 bulan 100% 100%

3 Laporan C1 (campak) yang tepat waktu Bulan 10 bulan 100% 100%

4 Kelengkapan Laporan C1 (campak) Bulan 11 bulan 100% 100%

5 Laporan W2 (mingguan)yang tepat waktu Minggu 45 minggu 25% 31.25%

6 Kelengkapan Laporan W2 (mingguan) Minggu 53 minggu 100% 100%

7 Grafik Penyakit Potensial wabah Minggu 1 grafik mingguan w2, 2 grafik 100% 100%
trend bulanan penyakit potensi wabah

8 Laporan KIPI Zero reporting Bulan 12 Bulan xx xx

9 Desa/kelurahan yang mengalami KLB ditanggulangi < 24 jam Desa 100% xx xx

10 Pelacakan kepulangan Jamaah Haji < 14 hari % 95 % JH yang brkt 100% 100%

11 Penemuan kasus AFP( jml kasus yang dilaporkan / jmlh kasus yg lumpuh layu usia <15 th Kasus 1 kasus xx xx

12 Desa Yang melaksanakan Posbindu PTM desa 20% jml Desa 100% 100%

13 Deteksi Dini screning IVA /Papsmer pada wanita usia 30 - 49 Th Jumlah WUS 20 % Jumlah WUS 2.91% 2.91%

14 Pemeriksaan Tekanan Darah pada usia >15 Th. jmlh Kunjungan 20 % jumlah kunjungan xx xx

15 Pemeriksaan Obesitas Pada Usia > 15 Th Jumlah Kunjungan 20% jumlah Kunjungan xx xx

VI PENGOBATAN
100%
A. Pengobatan
1 Visite Rate % 30% 51.99% 100%

2 CONTACT RATE kali 1.4 2:35 100%

 TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN TAHUN 2016 PENCAPAIAN (H) SUB VARIABEL VARIABEL
(T) (SV) (V)
B Pemeriksaan Laboratorium*) 100%

1 Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil (TW-1) Spesimen 100% 100% 100%

2 Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD Spesimen 100% 100% 100%

3 Pemeriksaan test kehamilan (TW-1) Spesimen 90% 100% 100%

4 Pemeriksaan sputum penderita tersangka TB Spesimen 100% 100% 100%

5 Pemeriksaan Protein Urine pada ibu hamil (Pre-eklamsi) Spesimen 100% 100% 100%

KETERANGAN :

- : PLPM

- : KESGA

- : P2P

- : PKF