Nilai Telusur AP

dr. Rorry Hartono, Sp.
F, SH, MH - Bimbingan Reguler - RSU Santa Elizabeth
Standar No urut Elemen Penilaian

Skrining dilakukan pada kontak pertama didalam
APK.1. 1 atau di luar rumah sakit.
Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

kebutuhan pasien sesuai dengan misi dan
sumber daya rumah sakit. ( lihat juga TKP 3.2,
2 EP.2 )
Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat

menyediakan pelayanan yang dibutuhkan pasien
3 rawat inap dan rawat jalan yang tepat.
Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes

diagnostik dan tanggung jawab untuk
menetapkan apakah pasien diterima,
4 dipindahkan/ transfer atau di rujuk.
Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining

dan tes diagnosa yang mana merupakan standar
5 sebelum penerimaan pasien.
Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk

sebelum diperoleh hasil tes yang dibutuhkan
6 tersedia.
Proses pendaftaran pasien rawat jalan
APK.1.1. 1 distandardisir.
Proses admisi pasien rawat inap distandardisir.
2 (lihat juga TKP.6.1, EP.3)
Ada proses penerimaan pasien emergensi ke
3 unit rawat inap
Ada proses untuk menahan pasien untuk
4 observasi.
Ada proses penanganan pasien bila tidak

tersedia tempat tidur pada unit yang dituju
5 maupun diseluruh rumah sakit.
Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung

proses penerimaan pasien rawat inap dan
6 pendaftaran pasien rawat jalan.
Petugas memahami ketentuan dan prosedur

7 tersebut serta melaksanakannya.
Rumah sakit menggunakan proses triase

berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien
APK.1.1.1. 1 sesuai dengan kegawatannya.
2 Staf dilatih menggunakan kriteria ini.
Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
3 kebutuhannya.
Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi

sesuai kemampuan rumah sakit dulu sebelum
ditransfer. ( lihat APK.4,EP 1,2,5 dan APK.4.2, EP
4 3,4 )
Ada pemeriksaan skrining utk membantu staf
APK.1.1.2. 1 mengetahui kebutuhan pasien
Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan

sesuai kebutuhan berdasar atas hasil
2 pemeriksaan skrining.
Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan

pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif dan
3 paliatif diprioritaskan.
Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan

diberikan informasi apabila akan terjadi
APK.1.1.3. 1 penundaan pelayanan atau pengobatan.
Pasien diberi informasi alasan penundaan atau

menunggu dan memberikan informasi tentang
alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan
2 klinik mereka.
Informasi di dokumentasikan didalam rekam
3 medis.
Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung

4 pelaksanaan secara konsisten.
Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada

waktu admisi ( lihat juga MKI.2 pada Maksud
APK.1.2. 1 dan Tujuan ).
Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan

yang ditawarkan ( lihat juga MKI.2, EP 1 dan 2 ).
2
Penjelasan meliputi informasi tentang hasil
3 pelayanan yang diharapkan.
Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan

4 biaya kepada pasien dan keluarganya.
Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya

untuk membuat keputusan yang benar (lihat
5 juga AP.4.1, EP 3).
Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi

APK.1.3. 1 hambatan yang ada dipopulasi pasiennya.
Ada prosedur untuk mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien mencari
2 pelayanan.
Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari

3 hambatan dalam memberikan pelayanan
4 Prosedur ini telah dilaksanakan.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk

atau pindah dari pelayanan intensif dan atau
pelayanan khusus termasuk penelitian dan
APK.1.4. 1 program sesuai dengan kebutuhan pasien.
2 Kriteria berdasar fisiologi dan tepat.
Staf yang tepat diikut sertakan dalam
3 pengembangan kriteria.
4 Staf dilatih untuk melaksanakan kriteria.
Rekam medis pasien yang diterima masuk ke

unit yang menyediakan pelayanan spesialistis
atau intensif berisi bukti-bukti yang memenuhi
kriteria yang tepat untuk pelayanan yang
5 dibutuhkan.
Rekam medis pasien yang dipindahkan atau

keluar dari unit yang menyediakan pelayanan
intensif / spesialistik berisi bukti-bukti bahwa
pasien tidak memenuhi kriteria untuk berada di
6 unit tersebut.
Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan

melaksanakan proses yang mendukung
kontinuitas pelayanan dan koordinasi pelayanan
yang meliputi semua yang tercantum dalam
APK.2. 1 maksud dan tujuan di atas.
Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan

menentukan tata cara transfer pasien yang tepat
2 di rumah sakit.
Kesinambungan dan koordinasi terbukti

terlaksana yang meliputi seluruh fase pelayanan
3 pasien.
Kesinambungan dan koordinasi terbukti

dirasakan oleh pasien (lihat juga HPK 2, EP 1 dan
4 HPK 2.1, EP 2)
Staf yang bertanggung jawab untuk koordinasi
pelayanan selama pasien dirawat diketahui dan
tersedia dalam seluruh fase asuhan rawat inap
(lihat juga PP 2.1, EP 5 tentang tanggung jawab
APK.2.1. 1 dokter dan HPK 6.1 EP 2)
Staf tersebut kompeten menerima tanggung

2 jawab untuk melaksanakan pelayanan pasien.
Staf tersebut dikenal oleh seluruh staf rumah
3 sakit.
Staf melengkapi dokumen rencana pelayanan
4 pasien didalam status.
Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien

dari satu individu ke individu yang lain
5 dijabarkan dalam kebijakan rumah sakit.
Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan

atas status kesehatan dan kebutuhan pelayanan
selanjutnya. (lihat juga AP.1.10, EP 1, AP.1.11, EP
APK.3. 1 1, TKP 6.1, EP 3)
Ada ketentuan atau kriteria bagi pasien yang
2 siap untuk dipulangkan.
Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk

dan memulangkan pasien dapat diproses lebih
awal dan apabila perlu mengikut sertakan
keluarga (lihat juga AP.1.11, EP 2; AP.2, EP 2 dan
3 HPK.2, EP 1).
Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas

kebutuhannya (lihat juga AP.1.10, EP 2; AP.1.11,
4 EP 2 dan AP.2, EP 2).
Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien

yang diperbolehkan meninggalkan rumah sakit,
sementara dalam proses rencana pengobatan
dengan izin yang disetujui untuk waktu tertentu.
5
Rencana pemulangan pasien

mempertimbangkan pelayanan penunjang dan
APK.3.1. 1 kelanjutan pelayanan medis.
Rumah sakit mengidentifikasi organisasi dan
individu penyedia pelayanan kesehatan di
lingkungannya yang sangat berhubungan dengan
pelayanan yang ada di rumah sakit serta
2 populasi pasien (lihat juga PPK.3, EP 2).
Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah

sakit ditujukan kepada individu secara spesifik
3 dan badan dari mana pasien berasal.
Apabila memungkinkan rujukan dibuat untuk
4 pelayanan penunjang.
Resume pasien pulang dibuat oleh DPJP
APK.3.2. 1 sebelum pasien pulang.
Resume berisi pula instruksi untuk tindak lanjut.
2
Salinan ringkasan pelayanan pasien
3 didokumentasikan dalam rekam medis.
Salinan resume pasien pulang diberikan juga
4 kepada pasien
Salinan resume pasien pulang diberikan kepada
5 praktisi kesehatan perujuk
Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan

resume pasien pulang harus dilengkapi dan
6 dimasukkan ke rekam medis pasien.
Resume pasien pulang berisi alasan pasien di

APK.3.2.1. 1 rawat, diagnosis dan penyakit penyertanya.
Resume pasien pulang berisi temuan fisik dan
2 hal lain yang penting.
Resume pasien pulang berisi prosedur

3 diagnostik dan terapetik yang telah dilakukan.
Resume pasien pulang berisi medika mentosa
4 termasuk obat waktu pulang.
Resume pasien pulang berisi keadaan /status
5 pasien pada saat pulang.
Resume pasien pulang berisi instruksi untuk
6 tindak lanjut/kontrol.
Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan

lanjutan pasien yang mana dalam resume yang
APK.3.3. 1 pertama dilaksanakan.
Rumah sakit mengidentifikasi bagaimana
resume pelayanan di jaga kelangsungannya dan
2 siapa yang menjaga.
Rumah sakit telah menetapkan format dan isi
3 dari resume pelayanan.
Rumah sakit menentukan apa yang dimaksud
4 dengan resume saat ini.
Rekam medis pasien berisi daftar secara lengkap
5 daftar resume sesuai kebijakan.
Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam

bentuk dan cara yang mudah dimengerti pasien
APK.3.4. 1 dan keluarganya.
Instruksi mencakup kapan kembali untuk
2 pelayanan tindak lanjut.
Instruksi mencakup kapan mendapatkan
3 pelayanan yang mendesak.
Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila

4 diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien.
Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak

lanjut bagi pasien rawat inap dan pasien rawat
jalan yang pulang karena menolak nasehat
medis (lihat juga HPK.2, EP.1) dan HPK.2.2,
APK.3.5. 1 Maksud dan Tujuan).
Apabila diketahui ada dokter keluarga,

kepadanya diberitahu (lihat juga HPK 2.2, EP 1
2 dan 2).
Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan
3 peraturan yang berlaku.
Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan

pasien untuk pelayanan berkelanjutan (lihat juga
APK.4. 1 APK.1.1.1, EP 4 dan TKP.6.1, EP 3).
Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung

jawab ke rumah sakit yang menerima (lihat juga
2 APK.1.1.1, EP 4).
Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang

bertanggung jawab selama proses rujukan serta
perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan
3 selama transportasi (lihat juga TKP.6.1, EP 3)
Proses rujukan menjelaskan situasi dimana

rujukan tidak mungkin dilaksanakan (lihat juga
4 TKP.6.1, EP 3).
Pasien dirujuk secara tepat ke rumah sakit
5 penerima (lihat juga APK.1.1.1, EP 4).
Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa

rumah sakit penerima dapat menyediakan
APK.4.1. 1 kebutuhan pasien yang akan dirujuk.
Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat

dengan rumah sakit penerima terutama apabila
pasien sering dirujuk ke rumah sakit penerima
2 (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis

APK.4.2. 1 pasien dikirim ke rumah sakit bersama pasien.
2 Resume klinis mencakup status pasien.
Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-

tindakan lain yang telah dilakukan (lihat juga
3 APK.1.1.1, EP 4).
Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan

pelayanan lebih lanjut (lihat juga APK.1.1.1, EP
4 4).
Selama proses rujukan secara langsung semua
APK.4.3. 1 pasien selalu dimonitor.
Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai
2 dengan kondisi pasien.
Di rekam medis pasien yang pindah dicatat

nama rumah sakit tujuan dan nama staf yang
APK.4.4. 1 menyetujui penerimaan pasien.
Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-

hal lain yang diperlukan sesuai dengan kebijakan
2 rumah sakit yang merujuk.
Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat
3 alasan rujukan.

kondisi khusus sehubungan dengan proses
4 rujukan.

segala perubahan dari kondisi pasien selama
5 proses rujukan.
Terdapat penilaian terhadap kebutuhan

transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat
pelayanan yang lain, ditransfer ke penyedia
pelayanan yang lain atau siap pulang dari rawat
APK.5. 1 inap atau kunjungan rawat jalan.
Transportasi disediakan atau diatur sesuai
2 dengankebutuhan dan status pasien.
Kendaraan transportasi milik rumah sakit

memenuhi hukum dan peraturan yang berlaku
berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan
3 pemeliharaan kendaraan.
Pelayanan transportasi dengan kontrak

disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit
dalam hal kualitas dan keamanan transportasi
4 (lihat juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan).
Semua kendaraan yang dipergunakan untuk

transportasi, baik kontrak maupun milik rumah
sakit, dilengkapi dengan peralatan yang
memadai, perbekalan dan medikamentosa
sesuai dengan kebutuhan pasien yang dibawa.
5
Ada proses untuk memonitor kualitas dan

keamanan transportasi yang disediakan atau
dikelola rumah sakit, termasuk proses
menanggapi keluhan (lihat juga TKP.3.3.1,
6 Maksud dan Tujuan).
anta Elizabeth
Rekomendasi
dr. Rorry Hartono, Sp.F, SH, MH - Bimbingan Reguler - RSU Santa Elizabeth
Standar No urut Elemen Penilaian Rekomendasi
Kebijakan dan prosedur rumah sakit

menegaskan asesmen informasi yang harus
AP. 1. 1 diperoleh dari pasien rawat inap. Bukti segera dilengkapi dan penomeran untuk kebijakan
Kebijakan dan prosedur rumah sakit

menegaskan asesmen informasi yang harus
2 diperoleh dari pasien rawat jalan. Bukti segera dilengkapi dan penomeran untuk kebijakan
Kebijakan rumah sakit mengidentifikasi

tentang informasi yang harus didokumentasi
3 untuk asesmen.
Isi minimal asesmen ditetapkan oleh setiap

disiplin klinis yang melakukan asesmen dan
merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat
penyakit dan pemeriksaan fisik (lihat juga PAB.3,
AP. 1.1. 1 EP 3 dan PAB.4, EP 1).
Hanya mereka yang kompeten sesuai

perizinan, undang-undang dan peraturan yang
berlaku dan sertifikasi dapat melakukan agar segera dibuat kebijakan, panduan tentang mereka yang kompeten sesuai perizinan, undang -
2 asesmen. undang dan peraturan yang berlaku
Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap

ditetapkan dalam kebijakan (lihat juga AP.1.2, EP
3 1).
Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan
4 ditetapkan dalam kebijakan. agar segera dilengkapi tentang asesmen pasien rawat jalan
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan

mendapat assessmen awal yang termasuk
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan dalam
AP. 1.2. 1 kebijakan rumah sakit (lihat juga AP.1.1, EP 3) agar segera dilengkapi tentang asesmen awal pasien rawat jalan dan rawat inap
Setiap pasien mendapat asesmen psikologis

2 awal yang sesuai dengan kebutuhannya.
Setiap pasien mendapat asesmen sosial dan
3 ekonomis awal sesuai kebutuhannya.
Asesmen awal menghasilkan suatu
4 diagnosis awal. RM : 01A
Kebutuhan medis pasien ditetapkan melalui

asesmen awal. Riwayat kesehatan
terdokumentasi, juga pemeriksaan fisik dan
asesmen lain yang dilaksanakan berdasarkan
AP. 1.3. 1 kebutuhan pasien yang teridentifikasi. agar segera dilengkapi pad RM 01 A & RM 01 C tentang asesmen awal pasien
Kebutuhan keperawatan pasien ditetapkan

melalui asesmen keperawatan yang
didokumentasi, asesmen medis, dan asesmen
lain yang dilaksanakan berdasarkan kebutuhan
2 pasien.
Kebutuhan medis yang teridentifikasi
3 dicatat dalam rekam medis. agar segera dibuat kebijakan tentang pencatatan rekam medis
Kebutuhan keperawatan yang teridentifikasi

4 dicatat dalam rekam medis.
Kebijakan dan prosedur mendukung praktik

5 yang konsisten dalam semua bidang.
Untuk pasien gawat darurat, asesmen

medis berdasarkan kebutuhan dan kondisinya.
AP. 1.3.1. 1 agar segera dilengkapi pada RM 01 A
Untuk pasien gawat darurat, asesmen

keperawatan berdasarkan kebutuhan dan
2 kondisinya.
Apabila operasi dilakukan, maka sedikitnya

ada catatan ringkas dan diagnosis pra-operasi
3 dicatat sebelum tindakan.
Kerangka waktu yang benar untuk
melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk agar segera membuat kebijakan tentang pengisian asesmen sesuai waktu & tempat dilakukan
AP. 1.4. 1 semua jenis dan tempat pelayanan. pelayanan
Asesmen diselesaikan dalam kerangka
2 waktu yang ditetapkan rumah sakit.
Temuan dari semua asesmen diluar rumah

sakit harus dinilai ulang dan diverifikasi pada
saat pasien masuk rawat inap (lihat juga
AP.1.4.1) untuk memperbarui atau mengulang
bagian-bagian dari asesmen medis yang sudah
3 lebih dari 30 hari; lihat juga MKI.1.6, EP 1).
Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24

jam pertama sejak rawat inap atau lebih
dini/cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan agar segera dilengkapi kebujakan tentang pengisian asesmen awal rawat inap dalam 24 jam
AP. 1.4.1. 1 rumah sakit. pertama sesuai kondisi pasien
Asesmen awal keperawatan dilaksanakan

dalam 24 jam pertama sejak rawat inap atau
lebih cepat sesuai kondisi pasien atau kebijakan
2 rumah sakit.
Asesmen awal medis yang dilakukan

sebelum pasien di rawat inap, atau sebelum
tindakan pada rawat jalan di rumah sakit, tidak
boleh lebih dari 30 hari, atau riwayat medis
telah diperbaharui dan pemeriksaan fisik telah
3 diulangi.
Untuk asesmen kurang dari 30 hari, setiap

perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak
asesmen dicatat dalam rekam medis pasien
4 pada saat masuk rawat inap.
Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam

AP. 1.5. 1 medis pasien (lihat juga MKI.1.9.1, EP 1). segera dibuat kebijakan tentang pencatatan Rekam Medis
Mereka yang memberi pelayanan kepada

pasien dapat menemukan dan mencari kembali
hasil asesmen di rekam medis pasien atau di
lokasi tertentu yang lain yang mudah diakses
2 dan terstandar (lihat juga MKI.1.7, EP 2).
Asesmen medis dicatat dalam rekam medis

pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di
3 rawat inap.
Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam

medis pasien dalam waktu 24 jam setelah
4 pasien dirawat inap.
Kepada pasien yang direncanakan operasi,

dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi
AP. 1.5.1. 1 (lihat juga PAB.7, EP 1 dan 2).
Asesmen medis pasien bedah dicatat
2 sebelum operasi.
Staf yang kompeten (qualified)

mengembangkan kriteria untuk mengidentifikasi
pasien yang memerlukan asesmen nutrisional
AP. 1.6. 1 lebih lanjut. agar segera dibuat kebijakan asesmen nutrisional lebih lanjut
Pasien diskrining untuk risiko nutrisional
2 sebagai bagian dari asesmen awal.
Pasien dengan risiko masalah nutrisional

menurut kriteria akan mendapat asesmen gizi.
3
Staf yang kompeten mengembangkan

kriteria untuk mengidentifikasi pasien yang
memerlukan asesmen fungsional lebih lanjut
(lihat juga Sasaran Keselamatan Pasien VI, EP 1,
4 terkait asesmen risiko jatuh).
Pasien disaring untuk menilai kebutuhan
asesmen fungsional lebih lanjut sebagai bagian
dari asesmen awal (lihat juga Sasaran agar segera dibuat asesmen ulang dari asesmen fungsional yang pada asesmenawal IGD sudah
5 Keselamatan Pasien VI, EP 2). tertera
Pasien yang memerlukan asesmen

fungsional sesuai kriteria dikonsul untuk
6 asesmen tersebut.
Pasien di skrining untuk rasa sakit (lihat juga
AP. 1.7. 1 PP.6, EP 1). segera dibuat tentang kebijakan asesmen nyeri & pelatihan manajemen nyeri
Apabila diidentifikasi ada rasa sakit pada

asesmen awal, pasien dirujuk atau rumah sakit
melakukan asesmen lebih mendalam, sesuai
dengan umur pasien, dan pengukuran intensitas
dan kualitas nyeri seperti karakter,
2 kekerapan/frekuensi, lokasi dan lamanya.
Asesmen dicatat sedemikian sehingga

memfasilitasi asesmen ulangan yang teratur dan
tindak lanjut sesuai kriteria yang dikembangkan
3 oleh rumah sakit dan kebutuhan pasien.
Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis

tentang asesmen tambahan, khusus atau lebih
AP. 1.8. 1 mendalam perlu dilaksanakan
Proses asesmen untuk populasi pasien

dengan kebutuhan khususnya dimodifikasi
secara tepat sehingga mencerminkan kebutuhan
2 pasien
Pasien yang akan meninggal dan

keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen
ulang untuk elemen a s/d i dalam Maksud dan
Tujuan sesuai kebutuhan mereka yang
AP. 1.9. 1 diidentifikasi.
Temuan dalam asesmen mengarahkan

pelayanan yang diberikan (lihat juga AP.2, EP 2)
2
Temuan dalam asesmen didokumentasikan

3 dalam rekam medis pasien
Bila teridentifikasi kebutuhan tambahan

asesmen khusus, pasien dirujuk didalam atau
AP.1.10. 1 keluar rumah sakit (lihat juga APK.3, EP 1)
Asesmen khusus yang dilakukan didalam

rumah sakit dilengkapi dan dicatat dalam rekam
2 medis pasien
Ada proses untuk identifikasi pasien yang

rencana pemulangannya kritis (discharge) (lihat
AP.1.11. 1 juga APK.3, EP 2)
Rencana pemulangan bagi pasien seperti ini

dimulai segera setelah pasien diterima sebagai
2 pasien rawat inap (lihat juga APK 3, EP 4).
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk

menentukan respons mereka terhadap
pengobatan (lihat juga PAB.5.3, EP 1 dan 2;
PAB.7.3, EP 1 dan 2; MPO.7, EP 1; dan PP.5, EP
AP.2. 1 3).
Pasien dilakukan asesmen ulang untuk

perencanaan pengobatan lanjutan atau
pemulangan pasien (lihat juga APK.3, EP 2 dan 3;
PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, EP 1 dan 2; dan AP.1.9, EP
2 2).
Pasien dilakukan asesmen ulang dalam
interval sesuai dengan kondisi pasien dan
bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada
kondisi mereka, rencana asuhan, kebutuhan
individual atau sesuai kebijakan dan prosedur
rumah sakit (lihat juga PAB.3, EP 1 dan PAB.5.3,
3 EP 1)
Dokter melakukan asesmen ulang sekurang-

kurangnya setiap hari, termasuk akhir minggu,
selama fase akut dari perawatan dan
4 pengobatannya.
Untuk pasien nonakut, kebijakan rumah

sakit menetapkan keadaan, dan tipe pasien atau
populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter
bisa kurang dari sekali sehari dan menetapkan
interval minimum untuk jadwal asesmen ulang
5 bagi kasus seperti ini.
Asesmen ulang didokumentasikan dalam
6 rekam medis pasien.
Petugas yang kompeten yang melakukan

asesmen pasien dan asesmen ulang ditetapkan
AP.3. 1 oleh rumah sakit.
Hanya mereka yang diizinkan dengan lisensi,

sesuai undang-undang dan peraturan yang
berlaku, atau sertifikasi, yang dapat melakukan
2 asesmen.
Asesmen gawat darurat dilaksanakan oleh
3 petugas yang kompeten.
Asesmen keperawatan dilaksanakan oleh
4 mereka yang kompeten.
Mereka yang kompeten melaksanakan

asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien,
dan tanggung jawabnya ditetapkan secara
tertulis (lihat juga KPS.1.1, EP 1 dan 2 dan
5 KPS.10, EP 1).
Data dan informasi asesmen pasien

dianalisis dan diintegrasikan (lihat juga PP.1, EP
AP.4. 1 1).
Mereka yang bertanggung jawab atas

pelayanan pasien diikutsertakan dalam proses.
2
Kebutuhan pasien disusun skala
AP.4.1. 1 prioritasnya berdasarkan hasil asesmen.
Pasien dan keluarga diberi informasi

tentang hasil dari proses asesmen dan setiap
diagnosis yang telah ditetapkan apabila
2 diperlukan (lihat juga HPK.2.1, EP 1).
Pasien dan keluarganya diberi informasi

tentang rencana pelayanan dan pengobatan dan
diikutsertakan dalam keputusan tentang
prioritas kebutuhan yang perlu dipenuhi (lihat
3 juga HPK.2.1, EP 2 dan 4 dan APK.1.2, EP 5).
Pelayanan laboratorium harus memenuhi

standar, nasional, undang-undang dan
AP.5. 1 peraturan.
Pelayanan laboratorium yang adekuat,

teratur dan nyaman tersedia untuk memenuhi
2 kebutuhan
Pelayanan laboratorium untuk gawat

3 darurat tersedia, termasuk diluar jam kerja.
Pelayanan laboratorium diluar rumah sakit

dipilih berdasarkan reputasi yang baik dan yang
4 memenuhi undang-undang dan peraturan.
Pasien diberi tahu bila ada hubungan antara
dokter yang merujuk dengan pelayanan
laboratorium diluar rumah sakit (lihat juga
5 TKP.6.1, EP 1).
Ada program keselamatan/keamanan

laboratorium yang mengatur risiko keselamatan
yang potensial di laboratorium dan di area lain
yang mendapat pelayanan laboratorium (lihat
AP.5. 1. 1 juga MFK.4 dan MFK.5).
Program ini adalah bagian dari program

manajemen keselamatan / keamanan rumah
sakit dan melaporkan ke struktural manjemen
keselamatan tersebut, sekurang-kurangnya
setahun sekali atau bila terjadi insiden
2 keselamatan (lihat juga MFK.4, EP 2).
Ada kebijakan dan prosedur tertulis tentang

penanganan dan pembuangan bahan berbahaya
3 (lihat juga MFK.5, EP 2).
Identifikasi risiko keselamatan dijabarkan

melalui proses yang spesifik dan atau peralatan
untuk mengurangi risiko keselamatan (lihat juga
4 MFK. 5, EP 5).
Staf laboratorium diberikan orientasi untuk

prosedur dan praktik keselamatan/keamanan
kerja (lihat juga MFK.11, EP 1; TKP.5.4, EP 1 dan
5 2; TKP.6.1, EP 1).
Staf laboratorium mendapat pelatihan-

pendidikan untuk prosedur baru dan
penggunaan bahan berbahaya yang baru (lihat
6 juga KPS.8, EP 3 dan 4).
Para petugas yang melaksanakan tes dan

mereka yang mengarahkan atau mensupervisi
AP.5. 2. 1 tes ditetapkan.
Ada staf yang kompeten dan cukup

berpengalaman melaksanakan tes (lihat juga
2 KPS.4, EP 1).
Ada staf yang kompeten dan cukup

berpengalaman melakukan interpretasi hasil tes
3 (lihat juga KPS.4, EP 1).
Tersedia jumlah staf yang adekuat untuk
4 memenuhi kebutuhan pasien.
Staf supervisor kompeten (qualified) dan
5 berpengalaman.
Rumah sakit menetapkan waktu yang

AP.5. 3. 1 diharapkan untuk laporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu melaporkan hasil

pemeriksaan yang urgen / gawat darurat diukur.
2
Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi kebutuhan
3 pasien (lihat juga PAB.7, EP 1).
Metode kolaboratif digunakan untuk

mengembangkan prosedur untuk pelaporan
AP.5. 3.1. 1 hasil yang kritis dari pemeriksaan diagnostik
Prosedur ini menetapkan nilai ambang kritis
2 untuk setiap tes
Prosedur menetapkan oleh siapa dan

kepada siapa hasil yang kritis dari pemeriksaan
3 diagnostik harus dilaporkan
Prosedur menetapkan apa yang dicatat
4 didalam rekam medis pasien
Proses dimonitor agar pemenuhan

ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan hasil
5 monitoring
Ada program pengelolaan peralatan
laboratorium dan bukti pelaksanaan (lihat juga
AP.5. 4. 1 MFK.8, EP 1).
Program termasuk proses seleksi dan
2 pengadaan alat.
Program termasuk proses inventarisasi alat
3 (lihat juga MFK.8, EP 2).
Program termasuk inspeksi dan alat
4 pengetesan (lihat juga MFK.8, EP 3) .
Program termasuk kalibrasi dan

5 pemeliharaan alat (lihat juga MFK.8, EP 4) .
Program termasuk monitoring dan tindak
6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5) .
Semua tes, pemeliharaan dan kalibrasi alat

didokumentasi secara adekuat (lihat juga
7 MFK.8.1, EP 1)
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan
AP.5. 5. 1 lain (lihat juga MFK.5, EP 1).
Reagensia esensial dan bahan lain tersedia,

dan ada proses untuk menyatakan kapan reagen
2 tidak tersedia.
Semua reagensia disimpan dan didistribusi

sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi
3 pada kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2).
Laboratorium telah memiliki pedoman

tertulis dan mengikutinya untuk mengevaluasi
semua reagensia agar memberikan hasil yang
4 akurat dan presisi.
Semua reagensia dan larutan diberi label

secara lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP
5 7).
AP.5. 6. 1 Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.

Prosedur memandu pengambilan dan
2 identifikasi spesimen.
Prosedur memandu pengiriman,
3 penyimpanan dan pengawetan spesimen.
Prosedur memandu penerimaan dan
4 tracking spesimen.
5 Prosedur dilaksanakan.
Prosedur diperhatikan untuk pemeriksaan

6 dilakukan di laboratorium di luar rumah sakit.
Laboratorium telah menetapkan

nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
AP.5. 7. 1 pemeriksaan yang dilaksanakan.
Rentang-nilai rujukan ini harus disertakan

dalam catatan klinis pada waktu hasil
2 pemeriksaan dilaporkan.
Rentang-nilai dilengkapi bila pemeriksaan

3 dilaksanakan laboratorium luar.
Rentang-nilai sesuai dengan geografi dan
4 demografi rumah sakit.
Rentang-nilai dievaluasi dan direvisi berkala
5 seperlunya.
Pelayanan laboratorium klinis dan

laboratorium lain di seluruh rumah sakit, ada
dalam pengarahan dan pengawasan dari satu
orang atau lebih yang kompeten (lihat juga
AP.5. 8. 1 TPK.5, EP 1).
Tanggung jawab untuk mengembangkan,

menerapkan, dan menjaga terlaksananya
(maintaining) kebijakan dan prosedur,
2 ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab pengawasan administrasi
3 ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk menjaga

terlaksananya program kontrol mutu ditetapkan
4 dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk merekomendasi

laboratorium rujukan ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 4, dan
5 TKP.3.3.1, EP 2).
Tanggung jawab untuk memonitor dan

mereview semua pelayanan laboratorium di
dalam dan diluar laboratorium ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat juga TPK.3.3, EP 1 dan 3, dan
6 TKP.3.3.1, EP 1).
Ada program kontrol mutu untuk
AP.5. 9. 1 laboratorium klinis
2 Program termasuk validasi metode tes
Program termasuk surveilens harian atas
3 hasil tes
Program termasuk koreksi cepat untuk
4 kekurangan
Program termasuk dokumentasi hasil dan
5 tindakan koreksi
Elemen-elemen program a) s/d e) tersebut

diatas ditetapkan dalam Maksud dan Tujuan dan
6 dilaksanakan.
Laboratorium ikut serta dalam program tes

keahlian, atau alternatifnya untuk semua
AP.5. 9.1. 1 pelayanan dan tes laboratorium spesialistik.
2 Catatan kumulatif dari keikutsertaan dipelihara.
Frekuensi dan tipe data kontrol mutu dari

laboratorium luar ditetapkan oleh rumah sakit
AP.5.10. 1
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas

kontrol mutu laboratorium atau seorang yang
kompeten ditunjuk untuk mereview hasil kontrol
2 mutu dari sumber luar rumah sakit
Staf yang bertanggungjawab atau orang

kompeten yang ditunjuk melakukan langkah-
3 langkah atas dasar hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari

laboratorium luar rumah sakit diserahkan
kepada pimpinan untuk digunakan dalam
memfasilitasi manajemen kontrak dan
4 pembaharuan kontrak.
Daftar nama ahli untuk diagnostik
AP.5.11. 1 spesialistik dijaga/dipertahankan
Ahli dalam bidang diagnostik spesialistik
2 dihubungi bila diperlukan.
Pelayanan radiologi dan diagnostik imajing

memenuhi standar nasional, undang-undang
AP.6. 1 dan peraturan yang berlaku.
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik

imajing yang adekuat, teratur, dan nyaman
2 untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Ada pelayanan radiologi dan diagnostik

3 imajing untuk gawat darurat diluar jam kerja.
Pelayanan diluar rumah sakit dipilih

berdasarkan rekomendasi direktur dan memiliki
rekam jejak kinerja yang baik tentang tepat-
waktu dan memenuhi undang-undang dan
AP.6. 1. 1 peraturan yang berlaku.
Pasien diberi tahu tentang hubungan dokter
yang merujuk dan pelayanan diluar rumah sakit
tersebut untuk pelayanan radiologi dan
2 diagnostik imajing (lihat juga TKP.6.1, EP 1).
Ada program keamanan radiasi yang

mengatur risiko keamanan dan antisipasi bahaya
yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja
AP.6. 2. 1 (lihat juga MFK.4 dan MFK.5).
Program keamanan merupakan bagian dari

program pengelolaan keamanan rumah sakit,
melapor kepada bagian keamanan rumah sakit
sekurang-kurangnya sekali setahun dan bila ada
2 kejadian (lihat juga MFK.4, EP 2)
Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur dan memenuhi standar terkait,
3 undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Kebijakan dan prosedur tertulis yang

mengatur penanganan dan pembuangan bahan
infeksius dan berbahaya (lihat juga MFK.5, EP 2
4 dan 4).
Risiko keamanan radiasi yang diidentifikasi

diimbangi dengan prosedur atau peralatan
khusus untuk mengurangi risiko (seperti apron
timah, badge radiasi dan yang sejenis) (lihat juga
5 MFK.5, EP 5)
Staf radiologi dan diagnostik imajing diberi

orientasi tentang prosedur dan praktek
keselamatan (lihat juga MFK.11, EP 1, dan
6 TKP.5.4, EP 1 dan 2).
Staf radiologi dan diagnostik imajing

mendapat pendidikan untuk prosedur baru dan
bahan berbahaya (lihat juga KPS.8, EP 3 dan 4).
7
Ada penetapan staf yang melakukan

pemeriksaan diagnostik dan imajing, atau yang
AP.6. 3. 1 mengarahkan atau yang mensupervisi.
Staf yang kompeten dan pengalaman yang

memadai melaksanakan pemeriksaan diagnostik
2 dan imajing (lihat juga KPS.4, EP 1).
Staf yang kompeten dan pengalaman yang

memadai menginterpretasi hasil pemeriksaan
3 (lihat juga KPS.4, EP 1).
Staf yang kompeten yang memadai,

memverifikasi dan membuat laporan hasil
4 pemeriksaan
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat

untuk memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga
5 TKP.5.2, EP 3 dan KPS.6, EP 3)
Staf supervisor yang kompeten dan
6 berpengalaman yang memadai.
Rumah sakit menetapkan tentang harapan

AP.6. 4. 1 waktu pelaporan hasil pemeriksaan.
Ketepatan waktu pelaporan hasil
2 pemeriksaan kasus / cito di ukur.
Hasil pemeriksaan radiologi dan diagnostik

imajing dilaporkan dalam kerangka waktu untuk
memenuhi kebutuhan pasien (lihat juga PAB.7,
3 EP 1).
Ada program pengelolaan peralatan

radiologi dan diagnostik imajing dan
AP.6. 5. 1 dilaksanakan (lihat juga MFK.8, EP 1)
Program termasuk pemilihan dan
2 pengadaan peralatan
Program termasuk inventarisasi peralatan
3 (lihat juga MFK.8, EP 2)
Program termasuk inspeksi dan testing
4 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 3)
Program termasuk kalibrasi dan perawatan

5 peralatan (lihat juga MFK.8, EP 4)
Program termasuk monitoring dan tindak
6 lanjut (lihat juga MFK.8, EP 5)
Ada dokumentasi yang adekuat untuk

semua testing, perawatan dan kalibrasi
7 peralatan (lihat juga MFK.8.1, EP 1)
X-ray film, reagensia dan semua perbekalan

AP.6. 6. 1 penting ditetapkan (lihat juga MFK.5, EP 1).
X-ray film, reagensia dan perbekalan
2 penting lain tersedia.
Semua perbekalan di simpan dan

didistribusi sesuai dengan pedoman (lihat juga
3 MFK.5, EP 2).
Semua perbekalan dievaluasi secara
4 periodik untuk akurasi dan hasilnya.
Semua perbekalan diberi label secara

5 lengkap dan akurat (lihat juga MFK.5, EP 7).
Pelayanan radiologi dan diagnostik Imajing

dibawah pimpinan seorang atau lebih individu
AP.6. 7. 1 yang kompeten (lihat juga TKP.5, EP 1).
Tanggung jawab untuk mengembangkan,

melaksanakan, mempertahankan kebijakan dan
2 prosedur ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk pengawasan

3 administrasi ditetapkan dan dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk mempertahankan

program kontrol mutu ditetapkan dan
4 dilaksanakan.
Tanggung jawab untuk memberikan

rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik
imajing diluar ditetapkan dan dilaksanakan (lihat
5 juga TKP.3.3, EP 4).
Tanggung jawab untuk memantau dan

mereview semua pelayanan radiologi dan
pelayanan diagnostik imajing ditetapkan dan
6 dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1).
Ada program kontrol mutu untuk pelayanan

radiologi dan diagnostik imajing, dan
AP.6. 8. 1 dilaksanakan.
Program kontrol mutu termasuk validasi
2 metode tes.
Program kontrol mutu termasuk

pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing.
3
Program kontrol mutu termasuk perbaikan

4 cepat bila ditemukan kekurangan.
5 pengetesan reagensia dan larutan.

pendokumentasian hasil dan langkah-langkah
6 perbaikan.
Frekuensi dan jenis data kontrol mutu dari

unit kerja radiologi diluar rumah sakit ditetapkan
AP.6. 9. 1 oleh rumah sakit
Staf yang kompeten bertanggungjawab atas
kontrol mutu atau individu yang kompeten
ditunjuk untuk menilai hasil kontrol mutu unit
2 radiologi di luar rumah sakit.
Staf yang bertanggungjawab atau individu

yang kompeten ditunjuk, melakukan tindakan
3 berdasarkan hasil kontrol mutu
Laporan tahunan data kontrol mutu dari

unit radiologi dluar rumah sakit diserahkan
kepada pimpinan untuk digunakan dalam
membuat perjanjian kerjasama atau
4 pembaharuan perjanjian.
Rumah sakit memelihara daftar para ahli
AP.6.10. 1 dalam bidang diagnostik spesialistik.
Rumah sakit dapat menghubungi para ahli

dalam bidang diagnostik spesialistik bila perlu.
2
Para pimpinan rumah sakit bersepakat

untuk memberikan proses pelayanan yang
seragam (lihat juga APK.1.1; AP.4, EP 1; dan
PP.1. 1 PAB.2, EP 1)
Kebijakan dan prosedur memandu

pemberian pelayanan yang seragam sesuai
dengan undang-undang dan peraturan terkait.
2
Pemberian pelayanan yang seragam

memenuhi Maksud dan Tujuan ad a) s/d ad e)
3 tersebut diatas (lihat juga PAB.3, EP 1).
Rencana pelayanan diintegrasikan dan

dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan
PP.2. 1 pelayanan (lihat juga APK.2, EP 3)
Pelaksanaan pelayanan terintegrasikan dan

terkoordinasikan antar unit kerja, departemen
2 dan pelayanan
Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan

atau diskusi lain tentang kolaborasi dicatat
3 dalam rekam medis pasien.
Asuhan untuk setiap pasien direncanakan

oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP), perawat dan pemberi pelayanan
kesehatan lain dalam waktu 24 jam sesudah
PP.2.1. 1 pasien masuk rawat inap.
Rencana asuhan pasien harus individual

2 dan berdasarkan data asesmen awal pasien.
Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis

dalam bentuk kemajuan terukur pencapaian
3 sasaran.
Kemajuan yang diantisipasi dicatat atau

direvisi sesuai kebutuhan; berdasarkan hasil
asesmen ulang atas pasien oleh praktisi
4 pelayanan kesehatan.
Rencana asuhan untuk tiap pasien direview

dan di verifikasi oleh DPJP dengan mencatat
5 kemajuannya (lihat juga APK.2, EP 1).
Rencana asuhan disediakan (lihat juga
6 PP.2.3, Maksud dan Tujuan).
Asuhan yang diberikan kepada setiap pasien
dicatat dalam rekam medis pasien oleh pemberi
pelayanan (lihat juga PAB.5.2, EP 1; PAB.7.2,
7 Maksud dan Tujuan, dan PP.2.3, EP 1).
Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan

mengikuti kebijakan rumah sakit; (lihat juga
PP.2.2. 1 MPO.4, EP 1)
Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing

dan laboratorium klinis harus menyertakan
indikasi klinis dan alasan pemeriksaan yang
rasional agar mendapatkan interpretasi yg
2 diperlukan.
Hanya mereka yang berwenang boleh
3 menuliskan perintah.
Permintaan tertulis di lokasi yang seragam
4 di rekam medis pasien.
Tindakan yang sudah dilakukan harus ditulis

dalam rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP
PP.2.3. 1 7).
Hasil tindakan yang dilakukan dicatat dalam
2 rekam medis pasien.

tentang hasil asuhan dan pengobatan (lihat juga
PP.2.4. 1 HPK.2.1.1, EP 1).

tentang hasil asuhan dan pengobatan yang tidak
2 diharapkan (lihat juga HPK.2.1.1, EP 2).
Pimpinan rumah sakit telah

mengidentifikasikan pasien dan pelayanan risiko
PP.3. 1 tinggi.
Pimpinan rumah sakit mengembangkan

kebijakan dan prosedur yang dapat
2 dilaksanakan.
Staf sudah dilatih dan menggunakan

kebijakan dan prosedur untuk mengarahkan
3 asuhan.
Asuhan pasien gawat darurat diarahkan
PP.3.1. 1 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Pasien menerima asuhan yang konsisten
2 dengan kebijakan dan prosedur.
Tata laksana pelayanan resusitasi yang

seragam diseluruh rumah sakit diarahkan oleh
PP.3.2. 1 kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Resusitasi diberikan sesuai dengan
2 kebijakan dan prosedur.
Penanganan, penggunaan, dan pemberian

darah dan produk darah diarahkan oleh
Darah dan produk darah diberikan sesuai
Asuhan pasien koma diarahkan oleh
Asuhan pasien dengan alat bantu hidup

diarahkan oleh kebijakan dan prosedur yang
2 sesuai.
Pasien koma dan yang dengan alat bantu

hidup menerima asuhan sesuai kebijakan dan
3 prosedur.
Asuhan pasien dengan penyakit menular

PP.3.5. 1 sesuai.
Asuhan pasien immuno-suppressed

2 sesuai
Pasien immuno-suppressed dan pasien

dengan penyakit menular menerima asuhan
3 sesuai kebijakan dan prosedur.
Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh
Pasien dialisis menerima asuhan sesuai
Penggunaan alat pengikat (restraint)

PP.3.7. 1 sesuai.
Pasien dengan alat pengikat menerima
2 asuhan sesuai kebijakan dan prosedur.
Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia

dengan ketergantungan bantuan diarahkan oleh
Pasien yang rentan, lanjut usia yang tidak

mandiri menerima asuhan sesuai kebijakan dan
2 prosedur.
Asuhan pasien anak dan anak dengan

ketergantungan bantuan diarahkan oleh
3 kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Anak-anak dan anak dengan
ketergantungan menerima asuhan sesuai
Populasi pasien dengan risiko kekerasan

harus diidentifikasi dan asuhannya diarahkan
5 oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
Populasi pasien yang teridentifikasi dengan

risiko kekerasan menerima asuhan sesuai
Pelayanan pasien yang mendapat

kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain
PP.3.9. 1 sesuai.
Pasien yang mendapat kemoterapi atau

pengobatan risiko tinggi lain menerima
2 pelayanan sesuai kebijakan dan prosedur.
Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
PP.4. 1 pasien, tersedia secara reguler
Sebelum memberi makan pasien, semua

pasien rawat inap telah memesan makanan dan
2 dicatat.
Pesanan didasarkan atas status gizi dan
3 kebutuhan pasien
Ada bermacam variasi pilihan makanan bagi

pasien konsisten dengan kondisi dan
4 pelayanannya
Bila keluarga menyediakan makanan,

mereka diberikan edukasi tentang pembatasan
5 diet pasien
Makanan disiapkan dengan cara

mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
PP.4.1. 1
Makanan disimpan dengan cara

mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan
2
Produk nutrisi enteral disimpan sesuai
3 rekomendasi pabrik
Distribusi makanan secara tepat waktu, dan
4 memenuhi permintaan khusus
Praktek pelaksanan memenuhi peraturan
5 dan perundangan yang berlaku
Pasien dengan risiko nutrisi mendapat
PP.5. 1 terapi nutrisi.
Ada proses yang menyeluruh untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
terapi nutrisi (lihat juga PP.2, Maksud dan
2 Tujuan).
Respon pasien terhadap terapi nutrisi
3 dimonitor (lihat juga AP.2, EP 1).
Respon pasien terhadap terapi gizi dicatat

dalam rekam medisnya (lihat juga MKI.19.1, EP
4 5).
Berdasarkan lingkup pelayanan yang

diberikan, rumah sakit mempunyai prosedur
untuk identifikasi pasien yang kesakitan (lihat
PP.6. 1 juga AP.1.7, EP 1, dan AP.1.8.2, EP 1).
Pasien yang kesakitan mendapat asuhan
2 sesuai pedoman Manajemen nyeri

diberikan, rumah sakit menjalankan proses
untuk berkomunikasi dan mendidik pasien dan
keluarga tentang rasa sakit (lihat juga PPK.4, EP
3 4).

diberikan, rumah sakit menjalankan proses
mendidik staf tentang rasa sakit (lihat juga
4 KPS.3, EP 1).
Semua staf memahami kebutuhan pasien
PP.7. 1 yang unik pada akhir kehidupan.
Rumah sakit membuat pelayanan tahap

terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang
akan meninggal (termasuk melakukan evaluasi
2 elemen a sampai dengan e diatas).
Kualitas asuhan akhir kehidupan dievaluasi
3 oleh staf dan keluarga pasien.
Intervensi dilakukan untuk mengatasi rasa

nyeri dan gejala primer atau sekunder (lihat juga
PP.7.1. 1 HPK.2.4, EP 1)
Sedapat mungkin dlakukan upaya

mencegah terjadinya gejala dan komplikasi (lihat
2 juga AP.2, EP 2)
Intervensi yang ditujukan kepada pasien

dan keluarga meliputi aspek psikososial,
emosional dan kebutuhan spiritual pasien dan
keluarga dalam hal menghadapi kematian dan
3 kesedihan
Intervensi yang ditujukan kepada pasien
dan keluarga didasarkan pada
4 agama/kepercayaan dan budaya
Pasien dan keluarga terlibat dalam

mengambil keputusan terhadap asuhan (lihat
5 juga HPK.2, EP 1, dan HPK.2.1, EP 4)
anta Elizabeth
Rekomendasi
agar segera dibuatkan dan disertakan bukti proses kesepakatan
agar segera dibuat kebijkan dan spo untuk memandu pemberian pelayanan yang seragam
agar disertakan bukti pelayanan yang seragam
agar segera dibuat rencana
agar disiapkan bukti pelaksanaan
agar disiapkan bukti hasil pelaksanaann
bukti pelaksanaan agar dilengkapi
agar segera dilakukan review dan verifikasi oleh DPJP

agar segera menyertakan indikasi klinis dan alasan pemeriksaan
agar segera dibuatkan daftar mereka yang berwenang menuliskan perintah
agar segera dibuat kebijakan ttg identifikaswi pasien dan pelayanan risiko tinggi

Pelayanan anestesi (termasuk sedasi

moderat dan dalam) memenuhi standar di
rumah sakit, nasional, undang-undang dan
PAB.1. 1 peraturan yang berlaku
Pelayanan anestesi yang adekuat, reguler

dan nyaman (termasuk sedasi moderat dan
dalam), tersedia untuk memenuhi kebutuhan
2 pasien

moderat dan dalam) tersedia untuk keadaan
3 darurat di luar jam kerja.
Sumber dari luar rumah sakit diseleksi

berdasarkan rekomendasi direktur, suatu
rekor/catatan kinerja yang akseptabel, serta
dapat memenuhi undang-undang serta
4 peraturan yang berlaku.

moderat dan dalam) harus seragam pada
seluruh pelayanan di rumah sakit (lihat juga PP.1,
PAB.2. 1 EP 1)

moderat dan dalam) berada dibawah
kepemimpinan satu orang atau lebih yang
2 kompeten (lihat juga TKP 5)
Tanggung jawab yang meliputi

pengembangan, implementasi dan
memelihara/menegakkan kebijakan serta
3 prosedur yang ditetapkan dan dilaksanakan
Tanggung jawab untuk

memelihara/mempertahankan program
pengendalian mutu yang ditetapkan dan
4 dilaksanakan
Tanggung jawab dalam merekomendasikan

sumber luar untuk pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan
5 dilaksanakan (lihat juga TKP.3.3, EP 1)
Tanggung jawab untuk memantau dan

menelaah seluruh pelayanan anestesi (termasuk
sedasi moderat dan dalam) yang ditetapkan dan
6 dilaksanakan
Kebijakan dan prosedur yang tepat,
menyebutkan sedikitnya elemen a) sampai
dengan f) tersebut diatas, mengarahkan
pelayanan pasien untuk menjalani sedasi
moderat dan dalam (lihat juga AP.2, EP 3; PP.1,
PAB.3. 1 EP 3; dan MPO.4, EP 1).
Petugas yang kompeten yang diidentifikasi

di PAB.2 berpartisipasi dalam pengembangan
Harus ada asesmen prasedasi, sesuai

kebijakan rumah sakit, untuk mengevaluasi
risiko dan ketepatan sedasi bagi pasien (lihat
3 juga AP.1.1, EP 1).
Petugas yang kompeten, dan yang

bertanggung jawab untuk sedasi, harus
memenuhi kualifikasi sekurang-kurangnya untuk
elemen g) sampai dengan k) tersebut di Maksud
4 dan Tujuan
Seorang petugas yang kompeten

memonitor pasien selama sedasi dan mencatat
5 semua pemantauan.
Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk
6 pemulihan dan discharge dari sedasi.
Sedasi moderat dan dalam diberikan sesuai
7 kebijakan rumah sakit
Asesmen pra anestesi dikerjakan pada
PAB.4. 1 setiap pasien (lihat juga AP.1.1, EP 1)
Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-

evaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi,
2 sesaat sebelum diberikan induksi anestesi
Kedua asesmen dikerjakan oleh petugas
3 yang kompeten untuk melakukannya
Kedua asesmen didokumentasikan dalam
4 rekam medis
PAB.5. 1 Pelayanan anestesi setiap pasien direncanakan

2 Rencana tersebut didokumentasikan
Pasien, keluarga dan pengambil keputusan

diberi pendidikan tentang risiko, manfaat dan
PAB.5.1. 1 alternatif anestesi (lihat juga HPK.6.4, EP 2).
Antestesiolog atau petugas lain yang
2 kompeten memberikan edukasi tersebut.
Anestesi yang digunakan dituliskan dalam
rekam medis pasien (lihat juga PP.2.1, EP 7, dan
PAB.5.2. 1 MKI.19.1, EP 4)
Teknik anestesi yang digunakan dituliskan

2 dalam rekam medis anestesi pasien
Dokter spesialis Anestesi dan atau perawat

anestesi dan asisten anestesi di catat di rekam
3 medis anestesi pasien.
Kebijakan dan prosedur mengatur frekuensi

minimum dan tipe monitoring selama tindakan
anestesi dan polanya seragam untuk pasien yang
serupa yang menerima tindakan anestesi yang
sama waktu pemberian anestesi (lihat juga AP.2,
PAB.5.3. 1 EP 1 3)
Status fisiologis dimonitor secara terus

menerus selama pemberian anestesi, sesuai
kebijakan dan prosedur (lihat juga AP.2, EP 1 dan
2 2)
Hasil monitoring dituliskan ke dalam rekam

medis anestesi pasien (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
3
Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama

periode pemulihan pasca anestesi (lihat juga
PAB.6. 1 AP.2, EP 3)
Temuan selama monitoring dimasukkan ke

dalam rekam medis pasien, baik dicatat atau
2 secara elektronik (lihat juga MKI.19.1, EP 4)
Pasien dipindahkan dari unit pasca anestesi

(atau monitoring pemulihan dihentikan) sesuai
dengan alternatif yang diuraikan dalam a) s/d c)
3 Maksud dan Tujuan
Waktu dimulai dan diakhirinya pemulihan
4 dicatat dalam rekam medis pasien.
Sebelum pelaksanaan tindakan, dokter yang

bertanggungjawab mendokumentasikan
informasi asesmen yang digunakan untuk
mengembangkan dan mendukung tindakan
invasif yang direncanakan (lihat juga AP.1.5.1, EP
PAB.7. 1 1; AP.5.3, EP 3 dan AP.6.4, EP 3)
Setiap asuhan bedah pasien direncanakan
2 berdasarkan informasi asesmen.
Sebelum tindakan, diagnosis pra operatif

dan rencana tindakan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien oleh dokter yang
bertanggungjawab (lihat juga AP.1.5.1, EP 1, dan
3 MKI.19.1, EP 3)
Pasien, keluarga dan pembuat keputusan

diedukasi tentang risiko, manfaat, komplikasi
yang potensial serta alternatif yang
berhubungan dengan prosedur bedah yang
PAB.7.1. 1 direncanakan (lihat juga HPK.6.4, EP 1).
Edukasi mencakup kebutuhan untuk, risiko

dan manfaat dari, maupun alternatif terhadap
2 darah dan produk darah yang digunakan
Dokter bedah atau petugas lain yang

kompeten memberikan edukasi (lihat juga
3 HPK.6.1, EP 2)
Laporan tertulis operasi atau ringkasan

catatan operasi termasuk sekurang-kurangnya
PAB.7.2. 1 ad a) s/d f) tersebut dari Maksud dan Tujuan.
Laporan tertulis operasi, atau ringkasan

catatan operasi dalam rekam medis pasien,
tersedia sebelum pasien meninggalkan lokasi
pemulihan pasca anestesi (lihat juga PP.2.3,
2 Maksud dan Tujuan)
Status fisiologis pasien dimonitor secara

terus menerus selama pembedahan (lihat juga
PAB.7.3. 1 AP.2, EP 1)
Temuan dimasukkan ke dalam status pasien

2 (lihat juga AP.2, EP 1, dan MKI.19.1, EP 4)
Setiap asuhan pasca bedah yang segera

pada pasien direncanakan dan termasuk asuhan
medis, keperawatan, dan yang lainnya sesuai
PAB.7.4. 1 kebutuhan pasien.
Rencana pasca bedah didokumentasikan di
dalam rekam medis pasien oleh ahli bedah yang
bertanggung jawab / DPJP atau diverifikasi oleh
DPJP yang bersangkutan dengan ikut menanda
tangani (co-signature) pada rencana yang
didokumentasikan oleh seorang yang mewakili
2 DPJP.
Rencana asuhan keperawatan pasca bedah

3 didokumentasikan pada rekam medis pasien
Bila ada kebutuhan pasien itu, maka

rencana asuhan pasca bedah oleh pihak lain
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
4
Rencana pelayanan didokumentasikan pada

rekam medis pasien dalam 24 jam tindakan
5 bedah.
6 Rencana pelayanan dilaksanakan.
anta Elizabeth
Rekomendasi

Nilai Telusur AP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nilai Telusur AP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

dr. Rorry Hartono, Sp.

F, SH, MH - Bimbingan Reguler - RSU Santa Elizabeth

Standar No urut Elemen Penilaian

Berdasarkan hasil skrining ditentukan apakah

Pasien hanya diterima apabila rumah sakit dapat

Ada suatu proses untuk melengkapi hasil tes

Ada kebijakan yang menetapkan bahwa skrining

Pasien tidak dirawat, dipindahkan atau dirujuk

Ada proses penanganan pasien bila tidak

Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung

Petugas memahami ketentuan dan prosedur

Rumah sakit menggunakan proses triase

Pasien emergensi diperiksa dan distabilisasi

Pemilihan jenis pelayanan atau unit pelayanan

Kebutuhan pasien yang berkenaan dengan

Pasien rawat inap dan pasien rawat jalan

Pasien diberi informasi alasan penundaan atau

Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung

Pasien dan keluarganya diberikan informasi pada

Penjelasan meliputi informasi tentang pelayanan

Penjelasan meliputi informasi tentang perkiraan

Penjelasan cukup bagi pasien dan keluarganya

Pimpinan dan staf rumah sakit mengidentifikasi

Ada prosedur untuk mengurangi dampak dari

Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk

Rekam medis pasien yang diterima masuk ke

Rekam medis pasien yang dipindahkan atau

Pimpinan pelayanan menetapkan disain dan

Kriteria dan kebijakan yang telah ditetapkan

Kesinambungan dan koordinasi terbukti

Kesinambungan dan koordinasi terbukti

Staf tersebut kompeten menerima tanggung

Perpindahan tanggung jawab pelayanan pasien

Merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan

Apabila diperlukan, perencanaan untuk merujuk

Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas

Kebijakan rumah sakit mengatur proses pasien

Rencana pemulangan pasien

Apabila memungkinkan rujukan keluar rumah

Kebijakan dan prosedur menetapkan kapan

Resume pasien pulang berisi alasan pasien di

Resume pasien pulang berisi prosedur

Rumah sakit mengidentifikasi pelayanan

Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam

Keluarga diberikan instruksi untuk pelayanan bila

Ada proses untuk penatalaksanaan dan tindak

Apabila diketahui ada dokter keluarga,

Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan

Proses rujukan mencakup pengalihan tanggung

Proses rujukan menunjuk orang / siapa yang

Proses rujukan menjelaskan situasi dimana

Rumah sakit yang merujuk menentukan bahwa

Kerjasama yang resmi atau tidak resmi dibuat

Informasi kondisi klinis pasien atau resume klinis

Resume klinis termasuk prosedur dan tindakan-

Resume klinis termasuk kebutuhan pasien akan

Di rekam medis pasien yang pindah dicatat

Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-

Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat

Di rekam medis pasien yang dirujuk dicatat

Terdapat penilaian terhadap kebutuhan

Kendaraan transportasi milik rumah sakit

Pelayanan transportasi dengan kontrak

Semua kendaraan yang dipergunakan untuk