Lampiran 1

PERMINTAAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Bapak/Ibu/Sdr(i)
Di -
Tempat

Dengan hormat,
Nama saya Wiwik Maryanti Nim: 01401156, mahasiswa Program Studi Ilmu
Keperawatan STIKES Amanah Makassar, akan melaksanakan penelitian di
Puskesmas Labasa, tentang Hubungan Pengetahuan Dan Sikap Ibu Hamil
Dengan Kunjunagan Antenatal Care (ANC) Di Wilayah Kerja Puskesmas
Labasa Kabupaten Muna Tahun 2016. Sehubungan hal tersebut di atas, saya
mengharapkan Ibu untuk bersedia menjadi responden dan mengisi kuisioner yang
telah disediakan dengan sejujur-jujurnya dan apa adanya. Saya menjamin identitas
Ibu dan informasi yang diberikan akan dijaga kerahasiaannya dan tidak akan
digunakan untuk maksud-maksud lain, kecuali sebagai bahan penelitian dan
pengembangan ilmu keperawatan.
Demikian permohonan ini, atas kesediaannya menjadi responden dan
pengisian kuisioner ini diucapkan terima kasih.

Makassar, Juni 2016

Peneliti

Wiwik Mayanti
Lampiran 2

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Setelah saya mendengar penjelasan mengenai penelitian tentang Hubungan

Pengetahuan Dan Sikap Ibu Hamil Dengan Kunjunagan Antenatal Care (ANC)

Di Wilayah Kerja Puskesmas Labasa Kabupaten Muna Tahun 2016, maka

dengan ini saya menyatakan :

BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Untuk berpartisipasi mengisi kuisioner dalam penelitian tersebut, tidak karena

terpaksa atau pengaruh dari pihak lain.

Makassar, ..... Juli 2016

Responden

( )
Lampiran 3.

Lembar Kuesioner

Hubungan Pengetahuan Dan Sikap Ibu Hamil Dengan Kunjungan

Antenatal Care (ANC) Di Wilayah Kerja Puskesmas Labasa
Kabupaten Muna Tahun 2016

KUISIONER
Petunjuk pengisian:
1. Bacalah dengan cermat semua pertanyaan yang ada dalam kuisioner ini.
2. Berilah tanda silang (X atau ) pada jawaban yang tersedia sesuai dengan
pendapat dan keadaan yang sebenarnya.

A. DATA DEMOGRAFI
Initial :
Umur :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan :
Usia Kehamilan : ........... minggu
1. Berapa kali ibu melakukan kunjungan kehamilan?
a. Pada kehamilan Trimester I (1 3 bulan) : kali
b. Pada kehamilan Trimester II (4 6 bulan) : kali
c. Pada kehamilan Trimester III (7 9 bulan) : kali
2. Berapa jumlah anak ibu?
a. 1 orang
b. 2-3 orang
c. Lebih dari 3 orang
B. PENGETAHUAN

No PERTANYAAN YA TIDAK
Apakah kunjungan pemeriksaan kehamilan atau
1 Antenatal Care dialakukan untuk memantau
kemajuan kehamilan dan untuk memastikan
kesehatan ibu dan tumbuh kembang bayi.
Apakah ibu hamil harus memeriksakan
2 kehamilannya pada tenaga kesehatan (dokter, bidan
atau perawat)
3 Apakah ibu hamil harus minum tablet tambah darah
selama kehamilan
4 Apakah tablet tambah darah diminum untuk
mencegah kurang darah
5 Apakah ibu hamil harus memeriksakan diri ke
petugas kesehatan minimal 4x selama hamil
6 Apakah Imunisasi TT harus diberikan pada ibu
hamil sebanyak 2 kali
7 Apakah imunisai TT diberikan untuk mencegah
terjadinya tetanus pada bayi
8 Apakah ibu hamil harus diukur tekanan darahnya
saat memeriksakan kehamilannya
9 Apakah pengukuran tekanan darah untuk
mengetahui secara dini terjadinya keracunan
kehamilan yang ditandai dengan peningkatan
tekanan darah.
10 Apakah Ibu hamil perlu merawat dan memelihara
payudara untuk memperlancar produksi air susu ibu
(ASI)
C. SIKAP

NO PERNYATAAN YA TIDAK
1. Apakah ibu merasa perlu memeriksakan
kehamilan?
2. Apakah ibu menyampaikan kepada suami saat
memeriksakan kehamilannya di tempat pelayanan
kesehatan?
3. Apakah ibu mengikuti nasehat dan anjuran petugas
kesehatan tentang sehubungan dengan kehamilan
anda?
4. Apakah suami ibu mengantar ke tempat pelayanan
pemeriksaan kehamilan?
5. Apakah ibu menyediakan dana untuk pemeriksaan
kehamilan?
6. Apakah ibu merasa mengharapkan kehamilannya?
7. Apakah ibu merasa senang dengan kehamilan saat
ini?
8. Apakah ibu merasa cukup dengan perhatian dengan
dukungan keluarga?
9. Apakah ibu siap lahir batin dengan kehamilan saat
ini?
10. Apakah ibu menjaga kehamilannya dengan menjaga
makanan dan kesehatan?