Nama Lengkap :
NIP/NIK : /
NUPTK / Peg ID :
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.
Mengetahui,
Pamanukan, Juni 2017
Kepala Sekolah, Guru,
SMK Darul Maarif Pamanukan
Meterai 6000
Wiryonudin, S.Pd.I