Anda di halaman 1dari 1

REKAP KLAIM PASIEN JAMPERSAL

BULAN :
PUSKESMAS : UPT PUSKESMAS CITERAS
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT TAHUN 2017
TINDAKAN MEDIS PERJALANAN DINAS DALAM
DAERAH MERUJUK PASIEN
UANG HARIAN
PERJALANAN DINAS
NO SKTM&TIDAK MEMILIKI (UANG SAKU,UANG
NO NAMA PASIEN ALAMAT JAMINAN DIAGNOSA PASIEN JENIS JUMLAH (Rp) NAMA TRANSPORT,UANG
PEMBIYAANNKESEHATAN(J TINDAKAN PETUGAS MAKAN) SESUAI TOTAL KLAIM
KN/KIS/LAINNYA) JARAK TEMPUH
WILAYAH (Rp)

JUMLAH

Mengetahui Garut, .....April 2017


Kepala UPT Puskesmas Citeras Verifikator
U. Darsono S.Kep M.si Ai Dedeh K, SST

NIP. NIP.

Anda mungkin juga menyukai