KRISIS HIPERTENSI

BAB III
LAPORAN KASUS
STATUS ORANG SAKIT
ANAMNESA PRIBADI
Nama : Amad
Umur : 52 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Kawin : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Medan
Suku : Melayu

ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan Utama : Sesak Nafas
Telaah :
- Hal ini dialami os 1 bulan ini.Sesak nafas tidak berhubungan dengan
aktifitas ataupun cuaca. Terbangun di malam hari karena sesak nafas
ataupun tidur dengan menggunakan lebih dari 2 bantal tidak dijumpai. Bila
tidur, pasien lebih nyaman bila berbaring ke arah kanan.
- Batuk dijumpai, 3 minggu ini, berdahak tapi sulit dikeluarkan. Keluhan
disertai penurunan berat badan 5 kg dalam 1 bulan ini. Batuk darah,
keringant malam ataupun riwayat mengkonsumsi obat paru selama 6
bulan, tidak dijumpai.
- Pasien juga mengeluhkan perut membesar sejak 3 bulan ini. Perut
membesar perlahan-lahan. Keluhan mata kuning dijumpai sejak 2 bulan
ini.
- BAK seperti air teh ataupun BAB pucat seperti dempul tidak dijumpai.
Keluhan muntah darah ataupun BAB hitam tidak dijumpai.

KKS INTERNA 1
KRISIS HIPERTENSI

- Riwayat sakit kuning sebelumnya, ataupun mengkonsumsi alcohol tidak

dijumpai. Sebelumnya, pasien sudah pernah di USG perut 1 bulan lalu di
RS lain, dikatakan terdapat gangguan di liver.
- Riwayat sakit gula, dijumpai sejak 1 tahun ini. Gula darah tertinggi 400
mg/dl, selama ini minum metformin, tapi tidak dikonsumsi teratur.
Riwayat darah tinggi tidak dijumpai.
- BAK maupun BAB dirasa normal tanpa keluhan.
RPT : hipertensi selama1 tahun yang lalu.
RPO : tidak jelas

VITAL SIGN (STATUS PRESENS)

Keadaan Umum : Compos Mentis
Tekanan Darah : 110/80mmHg
Nadi : 90 x/i
Pernapasan : 28x/i
Suhu : 36,7C
Ikterus : (+/+)
Anemis : (-/-)
Sianosis : (-/-)
Dyspnoe : (-/-)
Oedema : (-/-)
BB : 55 kg
TB : 160 cm
IMT : 20,2 kg/m2
Kesan : Normoweight
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
- Mata : Konjungtiva palperbra inferior anemis (-/-), Sklera ikterik
(+/+), Refleks Cahaya (+/+), Pupil isokor
- T/H/M : Dalam batas normal
- Leher : Trakea medial, pembesaran KGB (-), TVJ R-2 cmH2O

KKS INTERNA 2
KRISIS HIPERTENSI

Thoraks Depan
o Inspeksi : Normochest, gerakan paru kanan tertinggal
dibandingkan dengan sebelah kiri.
o Palpasi : Stem fremitus kanan menurun di lapangan paru
tengah sampai bawah dibandingkan lap paru kiri.
o Perkusi : Sonor menurun di lapangan paru kanan tengah
sampai bawah.
o Auskultasi : SP: Vesikuler menurun di lapangan paru kanan tengan
sampai bawah, bronkial di lapangan paru kiri atas sd tengah,
ST: Ronki basah di lapangan paru kiri atas sd tengah.
- Batas Paru Hati
o Batas paru hepar relative: ICR V
o Batas paru hepar absolute: ICR IV
- Batas Jantung
o Batas jantung atas: ICR III Sinistra
o Batas jantung kanan: linea parasternalis dextra
o Batas jantung kiri: ICR V, 1 cm medial LMCS
- Jantung : HR: 106 x/i, regular, gallop (-), murmur (-), suara katup
M1>M2, P2>P1, A2>A1, A2>P2
Thoraks Belakang
- Inspeksi : Normochest, grakan paru kanan tertinggal
dibandingkan dengan sebelah kiri, spider nevi (-).
- Palpasi : Stem fremitus kanan menurun di lapangan paru
tengah sd bawah .
- Perkusi : Sonor menurun di lapangan paru kanan tengah sd
bawah.
- Auskultasi : SP: Vesikuler menurun di lapangan paru kanan tengah sd
bawah ; ST: Ronki basah di lapangan paru kiri atas sd tengah.

KKS INTERNA 3
KRISIS HIPERTENSI

Abdomen
- Inspeksi : Simetris membesar, collateral vein (-)
- Palpasi : Soepel, H/L/R sulit dinilai, nyeri tekan (-) pada
epigastrium
- Perkusi : Shifting dullness (+)
- Auskultasi : Peristaltik (+) Normal
Pinggang : Tapping pain (-/-)
Inguinal : Pembesaran KGB (-)
Genitalia : Tidak dijumpai kelainan
Ekstremitas Superior : Oedema (-)
Ekstremitas Inferior : Oedema (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM IGD Tanggal 6 Februari 2015

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
WBC 14.700 4000-10000 uL
RBC 4,53 4-5 10^6/uL
HGB 10,5 12-14 gr/dl
HCT 30,8 36,0-42,0 %
MCV 94,5 80,0-97,0 fL
MCH 32,2 27,0-33,7 pg
MCHC 34,1 31,5-35,0 dL
PLT 119.000 150000-400000 uL
RDW-CV 13,4 10,0-15,0 %
Glukosa Adrandom 236 <140 mg/dl
Ureum 51 10-50 mg/dl
Creatinin 1,47 0,6-1,2 mg/dl
Uric Acid 7 3,5-7,0 mg/dl
SGOT 51 0-40 U/I
SGPT 53 0-40 U/I
Akaline Phospatase 115 30-142 U/I
Bilirubin Total 4,4 0,00-1,20mg/dl
Direct Bilirubin 2,97 0,05-0,3 mg/dl

RESUME:
- Pasien laki-laki 52 tahun, dispneu 1 bulan, pasien lebih nyaman bila
berbaringke arah kanan. Batuk berdahak 3 minggu, dahak sulit

KKS INTERNA 4
KRISIS HIPERTENSI

dikeluarkan. Penurunan berat badan dijumpai 5 kg dalam 1 bulan ini.

Asites 3 bulan, disertai ikterik dalam 2 bulan ini. Pasien sudah pernah
dilakukan USG 1 bulan lalu. Riwayat DM dalam 1 tahun ini, KGD
tertinggi 400 mg/dl, tidak mengkonsumsi obat teratur.
- RPT : -
- RPO : Metformin, tidak dikonsumsi teratur

DIAGNOSIS BANDING
- Efusi plura dextra ec susp TB
- Pneumonia dd/ Tb paru tersangka
- Sirosis Hepatis stadium Decompensata ec Hepatitis B
- DM Tipe 2
- Bisitopenia ec viral infection
- Hipoalbuminemia
- Hiponatremia

DIAGNOSIS SEMENTARA
o Efusi Pleura Dextra ec susp Tb paru
TERAPI:
- Bed Rest
- Diet Hati III rendah garam ekstra putih telur
- O2 2-4 L/i
- IVFD D 5% 10 gtt/i mikro
- IVFD Aminofluid 1 fls/hari
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
- Eritromisin 4 x 500 mg
- Furosemid 1 x 40 mg
- Spironolakton 1 x 100 mg
- Laxadin Syr 3 x CI
- Substitusi Albumin 20 % = 3 fls

KKS INTERNA 5
KRISIS HIPERTENSI

- Balance cairan -500 cc

FOLLOW UP
Tanggal 6-12 Feb 2015
S : sesak nafas (+), mata kuning (+), perut membesar (+), batuk (-)
O :
Sensorium : Compos mentis
Tekanan Darah : 110-120/70-80 mmHg
Nadi : 80-84 x/I, reguler
RR : 26-30 x/i
Temperature : 36,5-37C
BB : 53-55 kg
Mata : Anemis (-/-), sclera ikterik (+/+)
Leher : TVJ R-2 cmH20, pembesaran KGB (-)
Thorax : SP: Vesikuler menurun di lapangan paru kanan tengah sd
bawah; ST: Ronki basah di la[angan paru kiri atas sd tengah.
Abdomen : Simetris membesar, H/L/R sulit dinilai, shifting dullness
( +), Peristaltik (+) normal
Ekstremitas: Superior dan Inferior dalam batas normal
A :
- Efusi pleura dextra ec susp Tb paru
P :
- Bed Rest
- Diet Hati III rendah garam ekstra putih telur
- IVFD D 5% 10 gtt/i mikro
- IVFD Aminofluid 1 fls/hari
- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV
- Eritromisin 4x500 mg
- Furosemid 1x40 mg

KKS INTERNA 6
KRISIS HIPERTENSI

- Spironolakton 1x100 mg
- Laxadin Syr 3Xci
- Substitusi Albumin 20 % 3 fls
- Balance cairan -500cc

R : Thoracocentesis cairan efusi pleura, analisa sitology kultur cairan

efusi, kultur darah, konsul gizi ekstra putih telur.
Ro Thorax tanggal 6 feb 2015:
- Sinus kostofrenicus tak dapat dinilai
- Tampak perselubungan homogeny di lapangan paru kanan dan lapangan
paru kiri bawah
- Tampak infiltrate di kedua lapangan paru dan kalsifikasi
- Jantung bentuk dan ukuran sulit dinilai
- Trakea di tengah
Kesimpulan : Efusi Pleura massif kanan
Laboratorium tanggal 9-11 Feb 2015:
Hb/leukosit/hematokrit/trombosit/MCV/MCH/MCHC
10,3/10800/30,4/81000/95,9/32,5/33,9
NA/K/Cl/Ureum/creatinin/KGD Ad/KGD 2 jam PP/HbA1c
130/3,6/106/45/0,82/130/152/5,6
Kolesterol total/trigliserida/HDL/LDL/SGOT/SGPT/Bil Total/Bil Direk
91/60/12/67/69/54/4,33/2,57
Albumin/globulin/total protein/Hbs Ag/Anti HCV/AFP
1,8/4,9/6,7/Positif/negative/28,2
USG Abdomen tanggal 9 feb 2015:
Hati: permukaan rata, pinggir tumpul, ukuran mengecil, echogenitas parenkim
meningkat kasar, SOL (-)
Gallbladder: DBN
Limpa: ukuran sedikit membesar
Asites (+)

KKS INTERNA 7
KRISIS HIPERTENSI

Ginjal: DBN
Kesimpulan: Sirosis Hepatis
Gastroskopi 11 feb 2015:
Kesan: Varises esofagus gr.II

Tanggal 13-17 Feb 2015

S : sesak nafas (+), mata kuning (+), perut membesar (+), batuk (-)
O :
Sensorium : Compos mentis
Tekanan Darah : 110-120/60-80 mmHg
Nadi : 80-82 x/i
RR : 30-34 x/i
Temperature : 36,5-37C
Mata : Anemis (-/-), sclera ikterik (+/+)
Leher : TVJ R-2 cmH20, pembesaran KGB (-)
Thorax : SP: Vesikuler menurun di lapangan paru kanan atas sd
bawah ; ST: -
Abdomen : Simetris membesar, H/L/R sulit dinilai, shifting dullness
( +), Peristaltik (+) normal
Ekstremitas: Superior dan Inferior dalam batas normal
A :
- Efusi Pleura dextra ec susp Tb Paru + sirosis hepatis stadium
dekompensata ec hepatitis B + Hipoalbuminemia
P :
- Bed Rest
- O2 2-4 L/i
- Diet Hati III rendah garam ekstra putih telur
- IVFD D 5% 10 gtt/i mikro
- IVFD Aminofluid 1 fls/hari

KKS INTERNA 8
KRISIS HIPERTENSI

- Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV di aff mulai tgl 16 feb 2015

- Inj. Meropenem 2 gr dalam 200 cc NaCl 0,9 % habis dalam 3 jam
selanjutnya inj. Meropenem 1 gr/8 jam/IV
- Eritromisin 4x500 mg di aff
- Furosemid 1x40 mg
- Spironolakton 1x100 mg
- Laxadin Syr 3xCI
- Substitusi Albumin 1 fls/hari
- Balance cairan -500 cc
R : Analisa Sitologi dan kultur cairan efusi, Konsul Bedah Thorak untuk
pemasangan chest tube dan WSD.

Tanggal 18-22 Februari 2015

S: Sesak nafas mulai berkurang, mata kuning (+)
O: Sensorium : Compos mentis
Tekanan Darah : 110-120/70-80 mmHg
Nadi : 80-82 x/i
RR : 24-26 x/i
Temperature : 36,5-37,1C
BB : 49-53 kg
Mata : Anemis (-/-), sclera ikterik (+/+)
Leher : TVJ R-2 cmH20, pembesaran KGB (-)
Thorax : SP: Vesikuler menurun di lapangan paru kanan atas sd
bawah ; ST: -
Abdomen : Simetris membesar, H/L/R sulit dinilai, shifting dullness
( +), Peristaltik (+) normal
Ekstremitas: Superior dan Inferior dalam batas normal
A :
- Efusi Pleura dextra ec susp Tb Paru + sirosis hepatis stadium
dekompensata ec hepatitis B + Hipoalbuminemia

KKS INTERNA 9
KRISIS HIPERTENSI

P :
- Bed Rest
- O2 2-4 L/i
- Diet Hati III rendah garam ekstra putih telur
- IVFD D 5% 10 gtt/i mikro
- IVFD Aminofluid 1 fls/hari
- Inj. Meropenem 1 gr/8 jam/IV
- Furosemid 1x40 mg
- Spironolakton 1x100 mg
- Laxadin Syr 3xCI
- Substitusi Albumin 1 fls/hari
- Balance cairan -500 cc
R : Sitologi dan kultur cairan asites, cek darah lengkap ulang, RFT, LFT,
albumin, globulin, total protein, PT, INR, APTT, foto thorax ulang, analisa cairan
pleura.
Laboratorium tanggal 18 feb 2015:
Hb/leukosit/Hematokrit/trombosit/MCV/MCH/MCHC
9,3/8220/26,9/73000/97,8/33,8/34,6
Na/K/Cl/ureum/creatinin/KGD Ad/protombine time/INR/APTT
129/4,8/107/22/0,77/337/1,29/1,45/1,07
Foto Thorax tanggal 19 feb 2015:
Kesan : efusi pleura kanan
Analisa cairan pleura tanggal 21 feb 2015:
Warna: kuning jernih
Protein total: tidak dilakukan pemeriksaan, karena reagen habis
Glukosa: 373 mg/dl
LDH: 74 U/L
Sel: 380/mm3
Hitung jenis: Mononuclear 97%, polinuclear 3%

KKS INTERNA 10
KRISIS HIPERTENSI

Tanggal 23-24 Februari 2015

S : Sesak nafas berkurang, perut membesar berkurang, mata kuning (+)
O :
Sensorium : Compos mentis
Tekanan Darah : 90-100/60-80 mmHg
Nadi : 80-82 x/i
RR : 22-26 x/i
Temperature : 36,5-37,1C
Mata : Anemis (-/-), sclera ikterik (+/+)
Leher : TVJ R-2 cmH20, pembesaran KGB (-)
Thorax : SP: Vesikuler menurun di lapangan paru kanan atas sd
bawah ; ST: -
Abdomen : Simetris membesar, H/L/R sulit dinilai, shifting dullness
( +), Peristaltik (+) normal
Ekstremitas: Superior dan Inferior dalam batas normal
A : Efusi pleura dextra ec susp Tb paru + Pneumonia + Sirosis hepatis
stad dekompensata ec hepatitis B + DM Tipe 2 + Hipoalbuminemia +
Hiponatremia
P :
- Bed Rest
- O2 2-4 L/i
- Diet Hati III rendah garam ekstra putih telur
- IVFD D 5% 10 gtt/i mikro
- IVFD Aminofluid 1 fls/hari
- Inj. Meropenem 1 gr/8 jam/IV
- Furosemid 1x40 mg
- Spironolakton 1x100 mg
- Laxadin Syr 3Xci
- Substitusi Albumin 20 % 4 fls
- Inj. Novorapid 6-6-6 IU (15 menit ac) subkutan

KKS INTERNA 11
KRISIS HIPERTENSI

- Inj. Levemir 0-0-8 IU (22.00 WIB) subkutan

- Inj. Streptomisin 1 gram/24 jam
- R/H/E = 600/400/750
- GG 3X1
- Balance cairan -500cc
R : Konsul PAI, Konsul endokrin, Konsul HOM, ADA Test, Cek Darah
lengkap ulang, KGD N, HbA1c, LFT, Albumin, Elektrolit, LDH.

Laboratorium tanggal 23 Feb 2015:

KGD N/HbA1c/SGOT/SGPTTotal Bilirubin/Direct bilirubin/albumin/Na/K/Cl
368/4,5/36/23/3,12/1,83/1,5/123/5,8/106

Laboratorium tanggal 24 Feb 2015:

Hb/leukosit/hematokrit/trombosit/MCV/MCH/MCHC/LDH
9,7/9900/27,7/73000/97,9/35/35/536

Konsul ENDOKRIN tanggal 23 Feb 2015:

Diet hati III kalori DM

Konsul PAI tanggal 24 Feb 2015:

Inj. Streptomisin 1 gr/24 jam
R/H/E = 600/400/750
GG 3X1
Anjuran: ADA test

Konsul ENDOKRIN dengan KGD Puasa 368 pada tanggal 24 Feb 2015:
Inj. Novorapid 6-6-6 IU (15 menit ac) subcutan
Inj. Levemir 0-0-12 IU (22.00 WIB)

KKS INTERNA 12
KRISIS HIPERTENSI

KKS INTERNA 13