Nama :

FORM LATIHAN NIM :

PELAYANAN RESEP

1. Resep

2. Kelengkapan Resep
No. URAIAN PADA RESEP
ADA TIDAK
Inscription
Identitas dokter
1 Nama dokter
2 SIP dokter
3 Alamat dokter
4 Nomor telepon
5 Tempat dan tanggal penulisan resep
Invocatio
6 Tanda resep diawal penulisan resep (R/)
Prescriptio/Ordonatio
7 Nama Obat
8 Kekuatan Obat
9 Jumlah Obat
Signatura
10 Nama pasien
11 Jenis kelamin
12 Umur pasien
13 Berat badan
14 Alamat pasien
15 Aturan pakai obat
16 Iter
Subscriptio
17 Tanda tangan / paraf dokter
Kesimpulan :
Resep tersebut lengkap / tidak lengkap.
Resep tidak lengkap karena (diisi jika R/ tidak lengkap)

Cara Pengatasan :

3. Obat I
a. Nama Obat :

b. Komposisi : ..

c. Bentuk sediaan : ..

d. Indikasi : ..

e. Waktu pemberian obat :

f. Kontra indikasi : ..

g. Peringatan : .

h. Efek samping :

i. Interaksi obat : .

j. Kategori kehamilan : ..

(literature dan halamannya) .

Obat II
a. Nama Obat :

b. Komposisi : ..

c. Bentuk sediaan : ..

d. Indikasi : ..
e. Waktu pemberian obat :

f. Kontra indikasi : ..

g. Peringatan : .

h. Efek samping :

i. Interaksi obat : .

j. Kategori kehamilan : ..

(literature dan halamannya) .

Obat III
a. Nama Obat :

b. Komposisi : ..

c. Bentuk sediaan : ..

d. Indikasi : ..

e. Waktu pemberian obat :

f. Kontra indikasi : ..

g. Peringatan : .

h. Efek samping :

i. Interaksi obat : .

j. Kategori kehamilan : ..

(literature dan halamannya) .

Obat IV
a. Nama Obat :

b. Komposisi : ..
c. Bentuk sediaan : ..

d. Indikasi : ..

e. Waktu pemberian obat :

f. Kontra indikasi : ..

g. Peringatan : .

h. Efek samping :

i. Interaksi obat : .

j. Kategori kehamilan : ..

(literature dan halamannya) .

4. Dosis
No. Nama Obat Dosis Dosis Literatur Kesimpulan Rekomendasi
Resep (ditulis juga sumber ( Over
literatur dan halamannya) dose/sesuai/under dose)
1
2
3
4
5
6
7
8

5. Penyiapan Obat yang diminta

6. Etiket (diberi keterangan warna etiket)

1. Nama obat : 2. Nama obat :..

3. Nama obat : 4. Nama obat :

5. Nama obat :. 6. Nama obat :.

7. Copy Resep

8. KIE saat penyerahan obat

Obat I
No. Kriteria Informasi Isi Informasi
1 Nama obat
2 Kegunaan obat/outcome
terapi yang diharapkan
3 Aturan pakai
4 Waktu minum obat
5 Cara pakai
6 Durasi penggunaan obat
7 Efek samping
8 Penyimpanan
9 Aktivitas yang
disarankan/dihindari
Obat II
No. Kriteria Informasi Isi Informasi
1 Nama obat
2 Kegunaan obat/outcome
terapi yang diharapkan
3 Aturan pakai
4 Waktu minum obat
5 Cara pakai
6 Durasi penggunaan obat
7 Efek samping
8 Penyimpanan
9 Aktivitas yang
disarankan/dihindari

Obat III
No. Kriteria Informasi Isi Informasi
1 Nama obat
2 Kegunaan obat/outcome
terapi yang diharapkan
3 Aturan pakai
4 Waktu minum obat
5 Cara pakai
6 Durasi penggunaan obat
7 Efek samping
8 Penyimpanan
9 Aktivitas yang
disarankan/dihindari

Obat IV
No. Kriteria Informasi Isi Informasi
1 Nama obat
2 Kegunaan obat/outcome
terapi yang diharapkan
3 Aturan pakai
4 Waktu minum obat
5 Cara pakai
6 Durasi penggunaan obat
7 Efek samping
8 Penyimpanan
9 Aktivitas yang
disarankan/dihindari
 APOTEK HABBATUSSAUDA
Jl. Gajayana no. 50, Malang
Apoteker : Luklu-ul Marjan, S. Farm, Apt
No. SIP : 1234/Apt/2014 No. SIA : 14670057
No. Tlpn : (0341) 9876543
APOTEK HABBATUSSAUDA
Jl. Gajayana no. 50, Malang
Apoteker : Luklu-ul Marjan, S. Farm, Apt
No. SIP : 1234/Apt/2014 No. SIA : 14670057
No. Tlpn : (0341) 9876543

Tgl :.. No .. Tgl :.. No ..

Pro : Pro :
Sehari :...x..Sendok takar / Bubur / Makan Sehari :...x..Sendok takar / Bubur / Makan

SEBELUM / SAAT / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SAAT / SESUDAH MAKAN

APOTEK HABBATUSSAUDA APOTEK HABBATUSSAUDA

Jl. Gajayana no. 50, Malang Jl. Gajayana no. 50, Malang
Apoteker : Luklu-ul Marjan, S. Farm, Apt Apoteker : Luklu-ul Marjan, S. Farm, Apt
No. SIP : 1234/Apt/2014 No. SIA : 14670057 No. SIP : 1234/Apt/2014 No. SIA : 14670057
No. Tlpn : (0341) 9876543 No. Tlpn : (0341) 9876543

Tgl :.. No .. Tgl :.. No ..

Pro : Pro :
Sehari :...x..Sendok takar / Bubur / Makan Sehari :...x..Sendok takar / Bubur / Makan

SEBELUM / SAAT / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SAAT / SESUDAH MAKAN

APOTEK HABBATUSSAUDA APOTEK HABBATUSSAUDA

Jl. Gajayana no. 50, Malang Jl. Gajayana no. 50, Malang
Apoteker : Luklu-ul Marjan, S. Farm, Apt Apoteker : Luklu-ul Marjan, S. Farm, Apt
No. SIP : 1234/Apt/2014 No. SIA : 14670057 No. SIP : 1234/Apt/2014 No. SIA : 14670057
No. Tlpn : (0341) 9876543 No. Tlpn : (0341) 9876543

Tgl :.. No .. Tgl :.. No ..

Pro : Pro :
Sehari :...x..Sendok takar / Bubur / Makan Sehari :...x..Sendok takar / Bubur / Makan

SEBELUM / SAAT / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SAAT / SESUDAH MAKAN

APOTEK HABBATUSSAUDA APOTEK HABBATUSSAUDA

Jl. Gajayana no. 50, Malang Jl. Gajayana no. 50, Malang
Apoteker : Luklu-ul Marjan, S. Farm, Apt Apoteker : Luklu-ul Marjan, S. Farm, Apt
No. SIP : 1234/Apt/2014 No. SIA : 14670057 No. SIP : 1234/Apt/2014 No. SIA : 14670057
No. Tlpn : (0341) 9876543 No. Tlpn : (0341) 9876543

Tgl :.. No .. Tgl :.. No ..

Pro : Pro :
Sehari :...x..Sendok takar / Bubur / Makan Sehari :...x..Sendok takar / Bubur / Makan

SEBELUM / SAAT / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SAAT / SESUDAH MAKAN

 APOTEK HABBATUSSAUDA
Jl. Gajayana no. 50, Malang
Apoteker : Luklu-ul Marjan, S. Farm, Apt
SIA : 14670057 SIP : 1234/Apt/ 2014
No. Tlpn : (0341) 9876543
APOTEK HABBATUSSAUDA
Jl. Gajayana no. 50, Malang
Apoteker : Luklu-ul Marjan, S. Farm, Apt
SIA : 14670057 SIP : 1234/Apt/ 2014
No. Tlpn : (0341) 9876543

COPY RESEP COPY RESEP

No. Resep : No. Resep :

Dari Dokter : Dari Dokter :
Nama Pasien : Umur : Nama Pasien : Umur :
Tanggal Resep : Tanggal Resep :
Tanggal Pembuatan : Tanggal Pembuatan :

R/ R/

Pcc Pcc
 APOTEK HABBATUSSAUDA
Jl. Gajayana no. 50, Malang
Apoteker : Luklu-ul Marjan, S. Farm, Apt
No. SIP : 1234/Apt/2014 No. SIA : 14670057
No. Tlpn : (0341) 9876543
APOTEK HABBATUSSAUDA
Jl. Gajayana no. 50, Malang
Apoteker : Luklu-ul Marjan, S. Farm, Apt
No. SIP : 1234/Apt/2014 No. SIA : 14670057
No. Tlpn : (0341) 9876543

Tgl :.. No .. Tgl :.. No ..

Pro : Pro :
Sehari :..x.......Caps / Tblt / Bks Sehari :..x.......Caps / Tblt / Bks

SEBELUM / SAAT / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SAAT / SESUDAH MAKAN

APOTEK HABBATUSSAUDA APOTEK HABBATUSSAUDA

Jl. Gajayana no. 50, Malang Jl. Gajayana no. 50, Malang
Apoteker : Luklu-ul Marjan, S. Farm, Apt Apoteker : Luklu-ul Marjan, S. Farm, Apt
No. SIP : 1234/Apt/2014 No. SIA : 14670057 No. SIP : 1234/Apt/2014 No. SIA : 14670057
No. Tlpn : (0341) 9876543 No. Tlpn : (0341) 9876543

Tgl :.. No .. Tgl :.. No ..

Pro : Pro :
Sehari :..x.......Caps / Tblt / Bks Sehari :..x.......Caps / Tblt / Bks

SEBELUM / SAAT / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SAAT / SESUDAH MAKAN

APOTEK HABBATUSSAUDA APOTEK HABBATUSSAUDA

Jl. Gajayana no. 50, Malang Jl. Gajayana no. 50, Malang
Apoteker : Luklu-ul Marjan, S. Farm, Apt Apoteker : Luklu-ul Marjan, S. Farm, Apt
No. SIP : 1234/Apt/2014 No. SIA : 14670057 No. SIP : 1234/Apt/2014 No. SIA : 14670057
No. Tlpn : (0341) 9876543 No. Tlpn : (0341) 9876543

Tgl :.. No .. Tgl :.. No ..

Pro : Pro :
Sehari :..x.......Caps / Tblt / Bks Sehari :..x.......Caps / Tblt / Bks

SEBELUM / SAAT / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SAAT / SESUDAH MAKAN

APOTEK HABBATUSSAUDA APOTEK HABBATUSSAUDA

Jl. Gajayana no. 50, Malang Jl. Gajayana no. 50, Malang
Apoteker : Luklu-ul Marjan, S. Farm, Apt Apoteker : Luklu-ul Marjan, S. Farm, Apt
No. SIP : 1234/Apt/2014 No. SIA : 14670057 No. SIP : 1234/Apt/2014 No. SIA : 14670057
No. Tlpn : (0341) 9876543 No. Tlpn : (0341) 9876543

Tgl :.. No .. Tgl :.. No ..

Pro : Pro :
Sehari :..x.......Caps / Tblt / Bks Sehari :..x.......Caps / Tblt / Bks

SEBELUM / SAAT / SESUDAH MAKAN SEBELUM / SAAT / SESUDAH MAKAN

 APOTEK HABBATUSSAUDA
Jl. Gajayana no. 50, Malang
Apoteker : Luklu-ul Marjan, S. Farm, Apt
No. SIP : 1234/Apt/2014 No. SIA : 14670057
No. Tlpn : (0341) 9876543
APOTEK HABBATUSSAUDA
Jl. Gajayana no. 50, Malang
Apoteker : Luklu-ul Marjan, S. Farm, Apt
No. SIP : 1234/Apt/2014 No. SIA : 14670057
No. Tlpn : (0341) 9876543

Tgl :.. No .. Tgl :.. No ..

Pro : Pro :

APOTEK HABBATUSSAUDA APOTEK HABBATUSSAUDA

Jl. Gajayana no. 50, Malang Jl. Gajayana no. 50, Malang
Apoteker : Luklu-ul Marjan, S. Farm, Apt Apoteker : Luklu-ul Marjan, S. Farm, Apt
No. SIP : 1234/Apt/2014 No. SIA : 14670057 No. SIP : 1234/Apt/2014 No. SIA : 14670057
No. Tlpn : (0341) 9876543 No. Tlpn : (0341) 9876543

Tgl :.. No .. Tgl :.. No ..

Pro : Pro :

APOTEK HABBATUSSAUDA APOTEK HABBATUSSAUDA

Jl. Gajayana no. 50, Malang Jl. Gajayana no. 50, Malang
Apoteker : Luklu-ul Marjan, S. Farm, Apt Apoteker : Luklu-ul Marjan, S. Farm, Apt
No. SIP : 1234/Apt/2014 No. SIA : 14670057 No. SIP : 1234/Apt/2014 No. SIA : 14670057
No. Tlpn : (0341) 9876543 No. Tlpn : (0341) 9876543

Tgl :.. No .. Tgl :.. No ..

Pro : Pro :

APOTEK HABBATUSSAUDA APOTEK HABBATUSSAUDA

Jl. Gajayana no. 50, Malang Jl. Gajayana no. 50, Malang
Apoteker : Luklu-ul Marjan, S. Farm, Apt Apoteker : Luklu-ul Marjan, S. Farm, Apt
No. SIP : 1234/Apt/2014 No. SIA : 14670057 No. SIP : 1234/Apt/2014 No. SIA : 14670057
No. Tlpn : (0341) 9876543 No. Tlpn : (0341) 9876543

Tgl :.. No .. Tgl :.. No ..

Pro : Pro :