Anda di halaman 1dari 1

BPJS Kesehatan Cab.

BARABAI
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P1611000027726


Provider : GAMBAH
Bulan Pelayanan : November, 2016
Pelayanan : RJTP
Total Data : 1
Total Tagihan : 75,000

NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TANGGAL TINDAKAN Biaya


170901031116Y000306 MARINI ANUINA 12/11/201 Pelayanan PNC 1 (Satu) 25,000
12/11/201 Pelayanan PNC 1 (Satu) 25,000
12/11/201 Pelayanan PNC 3 (Tiga) 25,000

Tanggal terima Tanggal, 22 December 2016


Verifikator, Pengaju Klaim,

Anda mungkin juga menyukai