MANUAL MUTU

SISTEM MANAJEMEN MUTU

UPT PUSKESMAS PAMEUNGPEUK

2016

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PAMEUNGPEUK
Jl. Cilauteureun No. 21-23 Desa Mandalakasih Kecamatan Pameungpeuk Telp. (0262) 521015
Email : puskesmasp.pameungpeuk@gmail.com
 DAFTAR ISI

I. PENDAHULUAN
II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PELAYANAN
PENYELENGGARAAN PELAYANAN
III. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN
IV. TINJAUAN MANAJEMEN
V. MANAJEMEN SUMBER DAYA
VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN
VII. PENUTUP

UPTD PUSKESMAS PAMEUNGPEUK

No. Kode :

MM/

Terbitan : 02
Pedoman/
Manual No. Revisi : 00
Mutu
Tgl.Mulai Berlaku :

Halaman : 1- 18

Ditetapkan Oleh Kepala H.Dadang Suryana D,SIP,

UPTD Puskesmas S.Kep,MSi,MMKes
Pameungpeuk NIP.196805041990031011

PEDOMAN / MANUAL MUTU UPTD PUSKESMAS PAMEUNGPEUK

KABUPATEN GARUT

I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi

UPTD Puskesmas Pameungpeuk merupakan salah satu

puskesmas dari 67 Puskesmas di Lingkungan Dinas Kesehatan
kabupaten Garut yang beralamat di Jl.Cilauteureun no.212 desa
Mandalakasih kecamatan Pameungpeuk kodepos 44175. UPTD
puskesmas Pameungpeuk melayani masyarakat kecamatan
Pameungpeuk yang jumlah penduduk nya sebanyak 43.935 jiwa
dengan jumlah KK 12.407 (tahun 2015), dalam bidang kesehatan baik
pelayanan yang bersifat perorangan (UKP) maupun pelayanan yang
berbasis masyarakat (UKM). Pelayanan UPTD puskesmas
Pameungpeuk kepada masyarakat meliputi pelayanan Unit Gawat
Darurat (UGD), pelayanan pengobatan umum (BP), pelayanan rawat
inap, pelayanan kegawatdaruratan obstetri dan ginekologi (PONED),
pelayanan bidang gigi dan mulut (Poliklinik Gigi), pelayanan penyakit
menular seperti HIV AIDS (klinik VCT), TB paru (poli DOTS) dan
laboratorium sederhana.

Secara geografis UPTD Puskesmas Pameungpeuk terletak di

sebelah selatan Kabupaten Garut dengan luas wilayah 4.411 Ha
dengan batas wilayah sebagai berikut:

Sebelah Utara berbatasan dengan Puskesmas Cisompet

Kecamatan Talegong
Sebelah Timur berbatasan dengan Puskesmas Cibalong
Kecamatan Cibalong
Sebelah Selatan berbatasan dengan Samudera Indonesia
Sebelah Barat berbatasan dengan Puskesmas Cikelet
Kecamatan Cikelet
Lokasi UPTD puskesmas Pameungpeuk termasuk strategis dan
termasuk kedalam Puskesmas perkotaan karena terletak di tepi jalan
raya dan akses jalan dilewati kendaraan umum, baik menggunakan
roda dua maupun roda empat sehingga bisa dijangkau oleh
masyarakat.
UPTD puskesmas Pameungpeuk membawahi 4 Puskesmas
Pembantu, 3 Polindes, 3 Poskesdes dan 56 Posyandu dengan jenis
pelayanan berupa promotif, preventif, kuratif.
UPTD Puskesmas Cisewu dengan karyawan 44 orang, terdiri dari 1
orang Kepala Puskesmas, 1 orang Kepala TU, 3 orang dokter umum,
21 orang Perawat, 8 orang bidan Puskesmas, 5 orang bidan desa, 1
orang Sarjana Farmasi, 1 orang tenaga administrasi, , 1 orang Sarjana
Kesehatan Masyarakat, 1 orang Perawat Gigi,1 orang Sopir.

b. Visi dan Misi UPTD puskesmas Pameungpeuk

Visi UPTD puskesmas Pameungpeuk adalah:
Terciptanya UPTD Puskesmas Pameungpeuk sebagai pusat
pelayanan kesehatan dasar yang bermartabat, nyaman,
sejahtera, terdepan, prima, dan mandiri menuju kecamatan
sehat tahun 2020

Untuk mencapai visi yang telah ditetapkan, UPTD puskesmas

Pameungpeuk memiliki misi sebagai berikut:
1. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan dasar yang bermutu,
agamis, berkualitas dan terjangkau
2. Meningkatkan upaya promosi kesehatan
3. Memelihara dan meningkatkan kesehatan individu,
masyarakat, serta lingkungan

4. Memberdayakan masyarakat untuk berPHBS (Perilaku Hidup

Bersih dan Sehat)
5. Meningkatkan dan mengembangkan pelayanan penunjang
6. Memberdayakan dan mengembangkan UKBM (Upaya
Kesehatan Berbasis Masyarakat)
 7. Mengembangkan kemitraan dengan pihak terkait untuk
meningkatkan upaya Kesehatan Ibu dan Anak.

c. Nilai-nilai UPTD puskesmas Pameungpeuk

Nilai-nilai yang harus dijunjung oleh seluruh karyawan yang terlibat
dalam seluruh kegiatan UPTD puskesmas Pameungpeuk tercermin
dalam slogan UPTD puskesmas Pameungpeuk yaitu KITA SIAP,
yang singkatan nya adalah:
Kreatif: memiliki kemampuan untuk menciptakan hal-hal baru
Ikhlas: memberikan pelayanan dengan tulus hati
Tanggap: merespon cepat terjadinya sesuatu
Adil: tidak berat sebelah dalam melakukan pelayanan
Santun: baik tingkah laku dan bahasa dalam melayani
Inovatif: memunculkan ide-ide baru
Amanah: dapat dipercaya dalam melaksanakan tugas
Peduli: memperhatikan lingkungan sekitar wilayah kerja

2. Kebijakan Mutu
a. Kami seluruh jajaran karyawan UPTD Puskesmas Pameungpeuk
berkomitmen untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat
dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan. Kami
berkomitmen untuk memperbaiki proses pelayanan berdasarkan
fakta yang ada di lapangan serta kemampuan yang kami miliki
berdasarkan tupoksi masing-masing.
b. Kebijakan teknis dalam perbaikan mutu dan keselamatan pasien
ada pada lampiran pedoman ini.

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) yang
diselenggarakan di UPTD Puskesmas Pameungpeuk meliputi:
Promosi Kesehatan dalam Gedung
Promosi Kesehatan luar Gedung
Program Posyandu Balita
 Program Posbindu Lansia
Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
Upaya Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)
Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)
Kesehatan Lingkungan (Kesling)
Surveilans
Kesehatan Olah Raga
Pelayanan Konseling Perkesmas
Pemantauan kontak serumah TB Paru
Kunjungan rumah pasien jiwa
b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis atau Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) yang dilaksanakan di UPTD Puskesmas
Pameungpeuk meliputi pelayanan :
Pendaftaran dan Rekam Medik
Rawat Inap
Pelayanan Obstetri dan Neonatus Emergensi Dasar
(PONED)
Balai Pengobatan (BP) Umum
Klinik Gigi
Pelayanan Imunisasi
Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
Pelayanan Obat
Pelayanan Laboratorium
Pelayanan KB
Pelayanan Gizi Perseorangan
Pelayanan Pusling
Pelayanan Gawat Darurat
Penyelenggaraan pelayanan tersebut dilaksanakan berdasarkan
Standar Opersional Prosedur (SOP) dan Standar Pelayanan
Minimal (SPM).
 c. Upaya Kesehatan masyarakat pengembangan merupakan upaya
kesehatan masyarakat yang kegiatannya memerlukan upaya
yang sifatnya inovatif dan atau bersifat ekstensifikasi dan
intensifikasi pelayanan, yang disesuaikan dengan prioritas
masalah kesehatan, kekhususan wilayah kerja dan potensi
sumder daya yang tersedia di UPTD Puskesmas Pameungpeuk.

B. Ruang Lingkup
Lingkup pedoman mutu ini disusun bedasarkan persyaratan standar
Akreditasi Puskesmas, yang meliputi persyaratan umum sistem
manajemen mutu, tanggung jawab manajemen, manajemen sumber daya,
proses pelayanan yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Kesehatan
Masyarakat yang terdiri dari:
1. Promosi Kesehatan dalam Gedung
2. Promosi Kesehatan luar Gedung
3. Program Posyandu Balita
4. Program Posbindu Lansia
5. Upaya Kesehatan Sekolah (UKS)
6. Upaya Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)
7. Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)
8. Kesehatan Lingkungabn
9. Surveilans
10. Kesehatan Olah Raga
11. Pelayanan Konseling Perkesmas
12. Pemantauan kontak serumah TB Paru
13. Kunjungan rumah pasien jiwa
14. Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Pelayanan Klinis atau Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) yang terdiri
dari :
1. Pendaftaran dan Rekam Medik
 2. Rawat Inap
3. PONED
4. Klinik Umum
5. Klinik Gigi
6. Pelayanan Imunisasi
7. Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak
8. Pelayanan Obat
9. Pelayanan Laboratorium
10. Pelayanan KB
11. Pelayanan Gizi Perseorangan
12. Pelayanan Pusling
Pelayanan Gawat Darurat dalam penyelenggaraan UKM dan pelayanan
klinis memperhatikan keselamatan pengguna jasa pelayanan dengan
menerapkan manajemen risiko.

C. Tujuan
Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi puskesmas dalam
membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan UKM
maupun untuk penyelenggaraan Pelayanan klinis atau UKP.

D. Landasan Hukum dan Acuan

Landasan hukum yang digunakan dalam penyusunan pedoman mutu ini
adalah :
1. Permendagri No. 52 Tahun 2011 Tentang SOP
2. Permenkes no 75 tahun 2014 Tentang Puskesmas
3. Lampiran Permendagri No. 52 Tahun 2011Tentang SOP
4. Lampiran Permenkes No.75 Tahun 2014 Tentang Puskesmas
5. Permenpan Tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas
6. Peraturan Bupati Garut No. 316 Tahun 2011 Tentang Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kab. Garut.
 Acuan yang digunakan dalam pedoman mutu ini adalah pedoman
standar akreditasi Puskesmas.

E. Istilah dan Definisi

a. Dokumen
Definisi Dokumen adalah Sebuah tulisan yang memuat informasi
b. Efektivitas adalah seberapa baik pekerjaan yang dilakukan, sejauh
mana orang menghasilkan keluaran sesuai dengan yang diharapkan
Ravianto (1989:113)
Efektivitas adalah ukuran tingkat pemenuhan output atau tujuan atau
tujuan proses
c. Efisiensi adalah ukuran tingkat penggunaan sumber daya dalam
suatu proses
d. Kepuasan pelanggan adalah Suatu keadaan dimana keinginan ,
harapan dan kebutuhan pelanggan dipenuhi (Yunianti Tri Atmojo)
e. Kebijakan mutu adalah Kebijakan resmi dan tertulis dari pimpinan
tentang komitmen unit kerja atau puskesmas dalam memperhatikan
dan mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam aktivitas
keseharian Puskesmas.
f. Koreksi adalah perbaikan atau pembetulan (KBBI)

g. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah

kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang
diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada
dokter.( UU no 29: 2004 pasal 1 )
h. Proses adalah serangakaian langkah sistematis atau tahapan yang
jelas dan dapat ditempuh berulang kali untuk mencapai hasil yang
dinginkan.
i. Pelanggan adalah seorang individu ataupun kelompok yang membeli
produk fisik ataupun jasa dengan mempertimbangkan berbagai
 macam faktor seperti harga, kualitas, tempat, pelayanan dsb
berdasarkan keputusan mereka sendiri (Greenberg : 2010)
j. Pedoman Mutu adalah Kumpulan ketentuan dasar yang memberi
arah langkah-langkah yang harus dilakukan berbentuk dokumen
yang memberikan informasi yang konsisten ke dalam maupun keluar
tentang sistem manajemen mutu.
k. Perencanaan mutu adalah Aktivitas pengembangan produk dan
proses yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan
l. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses
m. Rekaman adalah suatu dokumen yang menyatakan bahwa sesuatu
hasil telah dicapai atau suatu bukti kegiatan telah dilaksanakan
n. Sasaran mutu adalah goal atau target dari suatu organisasi dalam
melakukan suatu proses yang ingin dicapai dalam jangka waktu
tertentu.
o. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat
dalam mencapai maksud atau tujuan
p. Tindakan korekif adalah tindakan menghilangkan penyebab ketidak
sesuaian yang ditemukan atau situassi yang dihadapi ( klausul 3.6.5
SNI ISO 9000:2008)
q. Tindakan preventif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab
ketidak sesuaian yang potensial atau situasi potensial lain yang tidak
dikehendaki ( klaususl 3.6.4 SNI ISO 9000: 2008)

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan Umum

UPTD Puskesmas Pameungpeuk menetapkan, mendokumentasikan,

memelihara sistem manajeman mutu sesuai dengan standar akreditasi
Puskesmas dan Peraturan Bupati Garut No. 163 Tahun 2013 Tentang
Standar Pelayanan Minimal Pelayanan Dasar di lingkungan pemerintah
kabupaten Garut. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya
persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan
pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas
maupun pelayanan klinis/ UKP, yang meliputi kejelasan proses pelayanan
dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan
penanggung jawab, penyediaan sumber daya, penyelenggaran pelayanan
itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/
pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan
pelayanan dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang
dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang
berkesinambungan.

B. Pengendalian Dokumen :
Secara umum dokumen-dokumen dalam sistem manajemen mutu disusun
meliputi :
1. Dokumen level 1. Kebijakan
2. Dokumen level 2. Pedoman/ manual
3. Dokumen level 3. Standar Operasioanal Prosedur
4. Dokumen level 4. Rekaman-rekaman sebagai catatan sebagai akibat
pelaksanaan kebijakan dan prosedur.
Proses penyusunan dokumen yang dilaksanakan di UPTD Puskesmas
Pameungpeuk dikelola oleh Sub bagian Tata Usaha dengan melibatkan
semua program terkait selanjutnya disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas
Pameungpeuk setelah itu diberi nomor dokumen, diberi cap dokumen
terkendali dan didistribusikan untuk diberlakukan secara sah. Dokumen yang
sudah ada disimpan di tempat khusus dan ditata rapi diurutkan sesuai nomor
dan jenis dokumen untuk mempermudah pencarian dokumen apabila
diperlukan. Apabila ada dokumen yang sudah tidak berlaku lagi atau
 kadaluwarsa akan dilakukan penarikan dokumen dengan diberi cap
kadaluwarsa dan disimpan di tempat khusus untuk dimusnahkan.

C. Pengendalian rekam implementasi

Pengendalian Dokumen dan Rekam Implementasi Puskesmas adalah

sistem penomoran dan sistem penyimpanan dokumen dan rekam
implementasi, baik dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi
puskesmas.

Pengendalian dokumen akreditasi UPTD Puskesmas Pameungpeuk wajib

mentaati sistem pengendalian dokumen yang telah ditentukan didalam
kebijakan pengendalian dokumen ini. Pengendalian dokumen menerapkan
hal hal sebagai berikut :
A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan :
1. Manajemen Puskesmas dengan kode : A,
a. Bab I, (A/I),
b. Bab II, (A/II),
c. Bab III, (A/III),
2. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas dengan kode : B,
a. Bab IV, (B/IV),
b. Bab V, (B/V),
c. Bab VI, (B/VI),
d. Apabila dari upaya Puskesmas maka ditambahkan upaya (contoh
upaya KIA=B/KIA, upaya Promkes=B/Promkes, dll),
3. Pelayanan Klinis dengan kode : C,
a. Bab VII, (C/VII),
b. Bab VIII, (C/VIII),
c. Bab IX, (C/IX),
4. Standar Operasional Prosedur, disingkat : SOP,
5. Daftar tilik, disingkat : Dt,
 6. Kerangka Acuan disingkat : KA,
7. Surat Keputusan disingkat : SK,
8. Kebijakan disingkat : Kb,
9. Dokumen eksternal disingkat : Dek,
10. Manual Mutu disingkat : MM,
11. Pedoman Mutu disingkat : PM,
12. Audit Internal disingkat : AI.

B. Sistem Pembuatan/Penyusunan
1. Sistem pembuatan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan aturan
pemerintah daerah kabupaten Garut
2. Sistem pembuatan dokumen akreditasi sesuai dengan pedoman
penyusunan dokumen akreditasi fasilitas kesehatan tingkat pertama
3. Sistem pembuatan rekam implementasi sesuai aturan yang berlaku di
masing-masing program

C. Sistem Penomoran
1. Surat masuk dan keluar, Surat Keputusan, Surat Perintah, Surat
Perintah Kerja, Dokumen Pengadaan serta Dokumen Kerjasama sesuai
dengan aturan pemerintah daerah kabupaten Garut
2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok pelayanan
masing-masing .
3. Urutan penomoran dokumen akreditasi meliputi : kode palayanan
(upaya), kode dokumen, bulan, tahun dan nomor urut dokumen
Contoh : B/KIA/IV/SOP/3/15/005( B/KIA : kode palayanan upaya KIA, IV :
bab IV, SOP : Standar Operasional Prosedur, 3 : bulan Maret, 15 : tahun
 2015, 005 : nomor urut SOP ). Urutan penomoran dokumen lain : kode
dokumen, bulan, tahun dan nomor urut dokumen Contoh : SOP/3/15/005
4. Penomoran rekam implementasi sesuai aturan yang berlaku di masing-
masing program.

D. Sistem Penyimpanan.
1. Dokumen rekam klinik / medik wajib disimpan sekurang-kurangnya
dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal atau
pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas
dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan
tindakan atau persetujuan lainnya harus disimpan jangka waktu 10
tahun terhitung dari tanggal dibuatnya.
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di puskesmas harus
dipelihara dan disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep
harus diberi tanda :
a. Umum : resep umum
b. BPJS : resep peserta JKN PBI dan Non PBI
3. Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan dokumen / arsip aturan pemerintah daerah kabupaten
Garut

4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing masing

kelompok pelayanan , sedangkan master dokumen semua kelompok
pelayanan dan program disimpan di administrasi dan manajemen
(admen).
5. Penyimpanan Rekam implementasi disimpan di masing-masing
penanggung jawab program.

E. Sistem Regulasi dan Akses

1. Dokumen klinik / medik menjadi kewenangan dokter / dokter gigi
 2. Dokumen perkantoran dan akreditasi menjadi kewenangan Kepala
Puskesmas
3. Rekam Implementasi menjadi kewenangan penanggung jawab
program

F. Evaluasi
Evaluasi dokumen dilakukan minimal 2 tahun sekali atau jika ada
permasalahan terkait hal tersebut.

III. Tanggung jawab Manajemen

A. Komitmen Manajemen
Kepala puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
pelayanan, Klinis/UKP dan seluruh karyawan puskesmas bertanggung jawab
untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini.
B. Fokus pada sasaran/ pasien
Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan. Pelanggan dilibatkan dari mulai identifikasi kebutuhan dan
harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya Puskesmas dan
pelayanan klinis / UKP, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut pelayanan.
C. Kebijakan Mutu
Semua karyawan berkomitmen untuk menyelenggakanan pelayanan yang
berfokus pada pelanggan, memperhatikan keselamatan pelanggan dan
melakukan penyempurnaan yang berkelanjutan. Kebijakan mutu dituangkan
dalam bentuk surat keputusan Kepala Puskesmas yang meliputi kebijakan
mutu pelayanan klinis/ UKP dan kebijakan mutu pelayanan UKM.

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/

Mutu.
 Sasaran mutu ditetapkan berdasarkn standar kinerja/ Standar Pelayanan
Minimal (SPM) yang meliputi indikator- indikator pelayanan klinis/ UKP,
indikator penyelenggaraan upaya Puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban
pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang yang
ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas dan keselamatan pasien berisi
program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik UKM maupun UKP.
2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien : 1).Ketepatan
identifikasi Pasien 2). Peningkatan komunikasi efektif 3). Peningkatan
keamanan obat yang perlu diwaspadai 4). Kepastian tepat-lokasi,tepat-
prosedur,tepat-pasien operasi 5). Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan 6). Pengurangan risiko pasien jatuh.
3. Penerapan manajeman risiko pada area prioritas.
4. Penilaian kontrak/ kerjasama pihak ke tiga
5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien
6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium
7. Peningkatan mutu pelayanan obat
8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien
seperti Pelatihan BTLS / BCLS, APN, Insersi IUD, Pemasangan Implant,
KIP/K dan lain-lain.

E. Tanggung jawab dan wewenang

1. Tanggung jawab
a. Kepala Puskesmas
Menetapkan pernyataan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu kinerja,
Mengadakan Tinjauan Manajemen secara berkala
Menyediakan sumber daya yang dibutuhkan dalam penerapan
Sistem Manajemen Mutu.
Memastikan seluruh persyaratan pelanggan dan peraturan yang
terkait dengan pelayanan telah dipahami oleh pihak terkait.
 Memastikan adanya pengembangan dan perbaikan
berkesinambungan di dalam Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas

b. Ketua Tim Mutu

Memastikan Kebijakan dan Sasaran Mutu Kinerja Puskesmas
dipahami oleh karyawan
c. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU dan
Koordinator Upaya Puskesmas
Mensosialisasikan Kebijakan Mutu dan Sasaran Mutu Kinerja kepada
karyawan terkait baik lintas progam maupun lintas sektoral

2. Wewenang
a. Kepala Puskesmas memiliki komitmen terhadap pengembangan
penerapan dan peningkatan terus menerus terhadap Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas dan terus menerus memperbaiki
keefektifannya
b. Mengkomunikasikan kepada seluruh penanggung jawab program
terkait dan seluruh karyawan tentang pentingnya memenuhi
persyaratan pelanggan dan persyaratan lain
c. Menetapkan kebijakan mutu Puskesmas dan memastikan sasaran
mutu kinerja dipenuhi
d. Memimpin tinjauan manajemen yang dilaksanakan dengan Rapat
Tinjauan Manajemen dan minimal dilaksanakan 1 (satu) kali dalam
6 (enam) bulan
e. Memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan meliputi
sumber daya manusia, peralatan kesehatan dan pengobatan, obat-
obatan, dan infra struktur.

F. Wakil manajemen mutu / penanggung jawab manajemen mutu

 Kepala puskesmas menunjuk seorang wakil manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas:
- Memastikan sistem manajeman mutu ditetapkan, diimplementasikan dan
dipelihara.
- Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sitem manajemen mutu dan
kinerja karyawan.
- Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran/ pasien.

G. Komunikasi Internal
Komunikasi internal dilakukan denga cara workshop (mini lokakarya),
pertemuan, diskusi, email, SMS, memo, penyuluhan di radio dan media lain
yang tepat untuk melakukan komunikasi.

IV. Tinjauan Manajeman

A. Umum
Rapat tinjauan manajemen dilakukan minimal dua kali dalam setahun
B. Masukan tinjauan manajemen meliputi
1. Hasil audit
2. Umpan balik pelanggan
3. Kinerja proses
4. Pencapaian sasaran mutu
5. Status tindakan koreksi dan pencegahan yang dilakukan
6. Tindak lanjut terhadap hasil tinjauan manajemen yang lalu
7. Perubahan terhadap Kebijakan mutu
8. Perubahan yang perlu dilakukan terhadap sistem manajemen mutu/
sistem pelayanan.
C. Luaran tinjauan
 Hasil yang diharap dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektivitas
sistem manajeman mutu, peninggalan pelayanan terkait dengan
persyaratan pelanggan dan identitas perubahan-perubahan, termasuk
penyediaan sumber daya yang perlu dilakukan.

V. Manajemen Sumber Daya

A. Penyediaan Sumber Daya
a. Kepala Puskesmas berkewajiban menyediakan sumber daya yang
dibutuhkan untuk penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas.
Penyediaan sumber daya Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi
Manajemen/ Ka.TU dan Koordinator Upaya Puskesmas Memantau
dan mengevaluasi kebutuhan Sumber Daya pada masing masing
unit.

b. Manajemen Sumber Daya Manusia

Kepala Puskesmas bertanggung jawab untuk

1. Menyediakan sumber daya manusia yang dibutuhkan dan

pengelolaannya
2. Menetapkan standar Kompetensi semua karyawan yang
ada
3. Menganalisis kompetensi semua karyawan yang ada
4. Menyediakan pola ketenagaan Puskesmas
5. Mengembangkan kompetensi karyawan
6. Menetapkan persyaratan personel yang terlibat dalam
pelayanan kesehatan yang bermutu berdasarkan
 kesesuaian tingkat pendidikan, pelatihan, kemampuan dan
pengalaman.
7. Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personel
dengan persyaratan/ standar kompetensi melalui
pendidikan atau pelatihan serta pembinaan sesuai
bidangnya atau penugasan baru.
8. Meningkatkan keterlibatan dan kepedulian karyawan dalam
pencapaian sasaran mutu melalui pembinaan karyawan baik
formal dan nonformal agar tercapainya kepuasan
pelanggan.
9. Melakukan evaluasi terhadap efektivitas dari pelatihan yang
dilakukan.
10. Memelihara catatan pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
pengalaman yang sesuai.
c. Infrastruktur
1. Kepala Puskesmas menetapkan dan menyediakan sarana dan
prasarana yang diperlukan dan mempengaruhi kepuasan
pelayanan puskesmas
2. Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU
dan koordinator Upaya Puskesmas

Memastikan pemeliharaan sarana dan prasarana untuk

mendukung Pelayanan Puskesmas
Memastikan Sarana, prasarana yang digunakan di unit kerja,
sesuai petunjuk kerja/ SOP yang telah ditetapkan.

d. Lingkungan kerja
 1) Kepala Puskesmas
Menetapkan dan menyediakan lingkungan kerja yang
diperlukan dan mempengaruhi Kepuasan Pelayananan
Puskesmas.
2) Koordinator pelayanan Klinis, Administrasi Manajemen/ Ka.TU
dan koordinator Upaya Puskesmas:
Memastikan pemeliharaan Lingkungan kerja dilaksanakan
untuk mendukung Pelayanan Puskesmas
Memelihara lingkungan kerja untuk mencapai kesesuaian
pelayanan
Menjaga kebersihan, kerapian dan kenyamanan lingkungan
kerja di unit kerja.

Puskesmas menetapkan, menyediakan lingkungan kerja

yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian pelayanan.
Puskesmas mengidentifikasi dan mengatur unsur-unsur lingkungan
kerja yang dibutuhkan untuk mencapai kesesuaian pelayanan
dengan cara menjaga kebersihan lingkungan tempat kerja dan
menjaga kondisi ruang kerja.

VI. Penyelenggaraan pelayanan

A. Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM)
1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja
a. Puskesmas menetapkan SOP pengendalian sarana pemantauan
dan pengukuran untuk memberikan bukti kesesuaian layanan
terhadap persyaratan pelanggan
b. Memastikan keabsahan hasil dengan melaksanakan :
1) Kalibrasi terhadap peralatan ukur pada periode tertentu
sebelum digunakan.
2) Peralatan ukur diidentifikasi status kalibrasinya.
3) Mencatat validasi dari hasil pengukuran sebelumnya bila
peralatan tidak sesuai dengan persyaratannya .
4) Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap peralatan
yang rusak
 2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadapa persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian ( jika ada )
4. Penyelenggaraan UKM
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Valiadasi proses penyelenggara upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan ( jika ada )
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1. Kepuasan pelanggan
2. Audit Internal
3. Pemantauan dan pengukuran proses
4. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)

a. Perencanaan Pelayanan Klinis
b. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
c. Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis/ UKP
1. Proses pembelian
2. Verifikasi barang yang dibeli
3. Kontrak dengan pihak ketiga
d. Penyelenggaran pelayanan klinis/ UKP
1. Pengendalian proses pelayanan klinis/ UKP
2. Validasi proses pelayanan klinis
3. Identifikasi dan ketelusuran
4. Hak dn kewajiban pasien
5. Pemeliharaan barang milik pelanggan ( spesiemen, rekam medis
dll.)
6. Manajemen resiko dan keselamatan pasien

e. Peningkatan mutu dan Pelayanan klinis/ UKP dan keselamatan pasien.

1. Penilaian indikator kinerja klinis
2. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
3. Pelaporan insiden keselamatan pasien
4. Analisis dan tindak lanjut
5. Penerapan manajeman resiko
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan :
1. Umum
2. Pemantauan dan pengukuran:
a. Kepuasan pelanggan
b. Audit internal
c. Pemantauan dan pengukuran proses
d. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4. Analisa data
5. Peningkatan berkelanjutan
6. Tindakan korektif
7. Tindakan preventif
VII. Penutup
Demikian Pedoman manual mutu ini dibuat untuk dijadikan acuan didalam
memberikan pelayanan kepada masyarakat di wilayah kerja UPTD Puskesmas
Pameungpeuk dan mampu memberikan informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun dan
ditetapkan serta dipelihara oleh seluruh komponen UPTD Puskesmas
Pameungpeuk.