FORMULIR 1

PENCATATAN DAN PELAPORAN KELAHIRAN BAYI

UPTD. PUSKESMAS : CISOLOK
BULAN/TAHUN :

Uraian
No Nomor Kartu Keluarga NIK Bayi Jenis Tempat Berat
Alamat jelas Nama bayi Usia Gestasi
(KK) (jika ada) kelamin lahir Badan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cisolok

dr. M. Saleh
NIP. 196206192006041002
Uraian

Jenis Panjang
Tanggal lahir Tempat persalinan Ket
kelahiran bayi (CM)

Pembina Desa

NIP.
FORMULIR 2
PENCATATAN DAN PELAPORAN IBU MELAHIRKAN
UPTD. PUSKESMAS : CISOLOK
BULAN/TAHUN

Uraian

No Nomor Kartu Keluarga Cara

Alamat jelas Nama ibu Tempat persalinan GPA
(KK) persalinan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cisolok

dr. M. Saleh
NIP. 196206192006041002
Penolong Komplikasi Frekuensi Berat Badan saat Komplikasi
Ket
kelahiran kehamilan ANC melahirkan persalinan

Pembina Desa

NIP.
FORMULIR 3
PENCATATAN DAN PELAPORAN KEMATIAN IBU
UPTD. PUSKESMAS :
BULAN/TAHUN :

Uraian
No Tanggal
Nomor Kartu Keluarga (KK) Alamat jelas Nama Ibu kematian

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cisolok

dr. M. Saleh
NIP. 196206192006041002
Uraian
Periode Tempat
Sebab meninggal meninggal meninggal Ket

Pembina Desa

NIP.
FORMULIR 4
Pencatatan dan Pelaporan Kematian Neonatal, Bayi dan Balita
UPTD. PUSKESMAS :
BULAN/TAHUN :

Uraian
No Nomor Kartu Keluarga Alamat NIK anak Tanggal
Nama Anak Jenis kelamin
(KK) jelas (jika ada) meninggal

Mengetahui
Kepala Puskesmas Cisolok Pembina D

dr. M. Saleh NIP.
NIP. 196206192006041002
 Berat badan Sebab Tempat Panjang
bayi/anak meninggal meninggal bayi Ket

Pembina Desa