PENGATURAN PERUBAHAN WAKTU DAN TEMPAT

PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

Nomor Dokumen : SOP/UKM/IV/03
Nomor Revisi : 00
SOP
Tanggal terbit : 08/11/2016
Halaman : 1/2

PUSKESMAS Dadan Mulyadan, SKM

CIBUGEL NIP. 19700319199403 1 004

1. Pengertian Pengaturan perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan adalah

tata cara yang dilakukan apabila pelaksanaan kegiatan tidak dapat
dilaksanakan sesuai dengan waktu/jadwal dan tempat yang sudah
ditetapkan atau disepakati perubahan jadwal dibuat berdasarkan
kesepakatan antara pelaksana program dan sasaran program UKM.
2. Tujuan Sebagai pedoman dalam pengaturan perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Cibugel Nomor : 440/04/PKM.CBG/XI/2016
Cara Menyepakati Waktu dan Tempat Pelaksanaan dengan Masyarakat,
Lintas Program dan Lintas Sektor Puskesmas Cibugel
4. Referensi Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas, Dirjen Bina Kesehatan
Masyarakat, DEPKES RI. 2006
5. Prosedur/Langkah- 1. Penaggung jawab UKM dan atau pelaksana program menerima
Langkah informasi tentang perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
2. Penanggungjawab UKM dan pelaksana program membahas tentang
perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
3. Penanggung jawab UKM dan pelakana program menyepakati
perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
4. Pelaksana program yang di tunjuk menginformasikan kepada sasaran
dengan membuat surat pemberitahuan tentang perubahan waktu dan
tempat pelaksanaan kegiatan yang ditanda tangani oleh kepala
Puskesmas
5. Pelaksana Program menyampaikan surat kepada sasaran program
UKM
6. Unit Terkait 1. Penanggung jawab UKM
2. Pelaksana Program
7. Rekaman Historis
Perubahan No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS CIBUGEL
Jln.Raya Cibugel No 42 Tlp(0262) 2470065 Sumedang
45375
Email :puskesmascibugel@yahoo.com
DAFTAR TILIK PENGATURAN PERUBAHAN WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak berlaku

1. Apakah penaggung jawab UKM dan atau pelaksana program
menerima informasi tentang perubahan waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan?
2. Apakah penanggung jawab UKM dan pelaksana program
membahas tentang perubahan waktu dan tempat pelaksanaan
kegiatan?
3. Apakah Penanggung jawab UKM dan pelakana program
menyepakati perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan?
4. Apakah Pelaksana program yang di tunjuk telah menginformasikan
kepada sasaran dengan membuat surat pemberitahuan tentang
perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang ditanda
tangani oleh Kepala Puskesmas?
5. Apakah pelaksana Program menyampaikan surat kepada sasaran
program UKM?
CR = {Ya/ (Ya + tidak)} x 100% = ..

Cibugel,.

Pelaksana/Auditor

()
 No. Dokumen : SOP/UKM/IV/03
No. Revisi : 0/0
TanggalBerlaku : 08 Nopember 2016
Elemen : 4.2.3 EP 6

SOP

PENGATURAN PERUBAHAN WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

Diberikan Kepada
No. Copy Dokumen
Tanggal Pemberian

Disahkan oleh Diperiksa oleh Disiapkan oleh

Kepala Puskesmas Cibugel Ketua Tim Mutu Penanggungjawab UKM
Puskesmas Cibugel

DADAN MULYADAN, SKM ENDEN MASTURO, AMK NONOH, Am.Keb

NIP. 19700319 199403 1 004 NIP. 19730202 1 200604 1 014 NIP. 19680812 198901 2 002
 No. Dokumen : SOP/UKM/03
No. Revisi : 0/0
TanggalBerlaku : 08 Nopember 2016
Elemen : 4.2.3 EP 6

DAFTAR TILIK

PENGATURAN JADWAL DAN PERUBAHAN WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN KEGIATAN UKM

Diberikan Kepada
No. Copy Dokumen
Tanggal Pemberian

Disahkan oleh Diperiksa oleh Disiapkan oleh

Kepala Puskesmas Cibugel Ketua Tim Mutu Penanggungjawab UKM
Puskesmas Cibugel

DADAN MULYADAN, SKM ENDEN MASTURO, AMK NONOH, Am.Keb

NIP. 19700319 199403 1 004 NIP. 19730202 1 200604 1 014 NIP. 19680812 198901 2 002