DAFTAR ISI SPO & KEBIJAKAN PMKP :

1. Kebijakan Ketepatan identifikasi pasien

2. Kebijakan Pemberian Identitas Gelang untuk Pasien Rawat
Inap
3. SPO Pemberian Identitas Gelang untuk Pasien Rawat Inap
4. SPO Pemasangan Gelang Pasien oleh Petugas
5. SPO Identifikasi sebelum memberikan pengobatan/prosedur
6. SPO Cara Identifikasi Pasien
7. SPO Pemberian Identitas Spesimen Laboratorium
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
RSUD Dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA
Jalan Tentara pelajar No. 22 Telp. ( 0281 ) 891016 Fax. 893279

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD Dr.R.GOETENG TAROENADIBRATA

NO : 445 / / SK / IV / 2014

TENTANG

KEBIJAKAN PEMBERIAN IDENTITAS GELANG UNTUK PASIEN RAWAT INAP

RSUD Dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

MENIMBANG a. bahwa dalam upaya untuk menjamin keberhasilan peningkatan mutu

pelayanan di RSUD dr.R.Goeteng Taroenadibrata Purbalingga secara
berdaya guna dan berhasil guna, seiring dengan tuntutan masyarakat atas
mutu pelayanan kesehatan, maka RSUD dr.R.Goeteng Taroenadibrata
Purbalingga harus dikelola secara professional.
b. bahwa dalam mendukung keberhasilan peningkatan mutu pelayanan rumah
sakit, pelaksanaan pemberian gelang identitas, dalam kegiatannya
diperlukan suatu pedoman.
c. bahwa pedoman pelaksanaan pemberian gelang identitas untuk pasien
rawat inap ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur RSUD
dr.R.Goeteng Taroenadibrata Purbalingga.

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan ;

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit ;
3. Pedoman Standar Akreditasi Rumah Sakit dari Menkes dan KARS ;
4. Perda Kabupaten Purbalingga Nomor 14 Tahun 2010 Tentang Organisasi
dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Purbalingga.

MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN :
PERTAMA : Keputusan Direktur RSUD dr.R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga
tentang Kebijakan Pemberian Identitas Gelang Untuk Pasien Rawat Inap
sebagaimana terlampir.
KEDUA : Kebijakan ini digunakan sebagai pedoman dalam melaksanakan kegiatan.
KETIGA : Dalam pelaksanaan kegiatan dibuat Standar Operating Prosedur (SOP).
KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan, apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan
perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI : Purbalingga
PADA TANGGAL : 1 April 2014
Pl.T. DIREKTUR RSUD dr. R. GOETENG
TAROENADIBRATA PURBALINGGA

dr. Jusi Februanto, MPH.

Penata Tk.I
NIP. 197002 200212 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
RSUD Dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA
Jalan Tentara pelajar No. 22 Telp. ( 0281 ) 891016 Fax. 893279

Lampiran :
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD Dr.R.GOETENG TAROENADIBRATA

NO : 445 / / SK / IV / 2014

TENTANG

KEBIJAKAN PEMBERIAN IDENTITAS GELANG UNTUK PASIEN RAWAT INAP

RSUD Dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

I. PENDAHULUAN

Setiap pasien masuk Instalasi Gawat Darurat (IGD) di RSUD dr.R.Goeteng

Taroenadibrata Purbalingga, baik pasien dewasa maupun pasien anak-anak yang akan
menjalani rawat inap maupun yang akan menjalani tindakan Hemodialisa (HD) ataupun
One Day Care (ODC) diberi gelang identitas yang bertuliskan nomor rekam medic,
nama lengkap pasien, umur/tanggal lahir, alamat.

II. TUJUAN

Untuk mencegah kesalahan identitas dalam pemberian pengobatan, tindakan medic,

asuhan perawat, pemeriksaan penunjang.

III. KEBIJAKAN

1. Setiap pasien yang masuk IGD untuk rawat inap diberi gelang yang memuat
identitas pasien.
2. Identitas warna gelang sbb :
Gelang warna Biru untuk pasien laki-laki
Gelang warna Merah Jambu atau pink untuk pasien perempuan
Gelang warna Hijau untuk untuk pasien HIV / AIDS
Gelang warna Kuning untuk pasien risiko jatuh
Gelang warna Ungu untuk pasien menolak tindakan RJP (resusitasi jantung
paru)
3. Gelang harus terpasang sejak pasien masuk sampai pasien pulang.

DITETAPKAN DI : Purbalingga
PADA TANGGAL : 1 April 2014
Plt. DIREKTUR RSUD dr. R. GOETENG
TAROENADIBRATA PURBALINGGA

dr. Jusi Februanto, MPH.

Penata Tk.I
NIP. 197002 200212 1 004
Tembusan Kepada Yth. :
1. Ketua Komite Medis
2. Kabag/Kabid/Kasubag/Kasie.
3. Kepala Ruang
 PROSEDUR PEMBERIAN IDENTITAS GELANG
UNTUK PASIEN RAWAT INAP

RSUD dr.R.Goeteng
No. Dokumen : No. Revisi : Hal. :
Taroenadibrata
1 1/2
PURBALINGGA
Ditetapkan :
Tgl. Terbit : Pl.T. Direktur RSUD dr.R.Goeteng
STANDAR Taroenadibrata Purbalingga
PROSEDUR 1 April 2014
OPERASIONAL dr. Jusi Febrianto, MPH.
(SPO) Penata Tk.I
NIP. 19700219 200212 1 004

Pemberian identitas pasien dewasa maupun anak dengan

Pengertian :
menggunakan gelang identitas yang bertuliskan nama pasien, tanggal
lahir, alamat, umur, jenis kelamin dan nomor rekam medis untuk
pasien rawat inap maupun pasien yang menjalani tindakan medis
(Hemodialisa, One Day Care (ODC)).

Umum :
Tujuan :
Meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit
Khusus :
1. Mencegah kesalahan identitas dalam pemberian pengobatan,
tindakan medis, asuhan keperawatan, pemeriksaan penunjang dan
tertukarnya bayi.
2. Meningkatkan keselamatan pasien

1. Setiap pasien yang masuk IGD untuk rawat inap diberi gelang
Kebijakan :
yang memuat identitas pasien.
2. Identitas warna gelang sbb :
Gelang warna Biru : untuk pasien laki-laki
Gelang warna Merah jambu : untuk pasien perempuan
Gelang warna Merah : untuk pasien alergi
Gelang warna Kuning : untuk pasien dengan risiko jatuh
Gelang warna Hijau : untuk pasien HIV/AIDS
Gelang warna Ungu : untuk pasien yg menolak RJP
3. Gelang harus terpasang sejak pasien masuk sampai pasien pulang.

1. Gelang identitas diberikan saat pasien masuk IGD

Prosedur :
2. Petugas TPPRI mencetak stiker yang berisi identitas pasien yaitu
nomor rekam medis, nama, umur/tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat sebanyak 4 lembar (gelang jenis kelamin, gelang alergi,
gelang risiko jatuh dan identitas lain).
3. Petugas TPPRI menempelkan salah satu stiker ke gelang sesuai
jenis kelamin kemudian menyerahkannya ke keluarga pasien
bersamaan dengan dokumen rekam medic dan stiker tersisa.
4. Keluarga pasien menyerahkan dokumen rekam medic dan gelang
yang sudah berstiker kepada petugas IGD.
 PROSEDUR PEMBERIAN IDENTITAS GELANG
UNTUK PASIEN RAWAT INAP

RSUD dr.R.Goeteng
No. Dokumen : No. Revisi : Hal. :
Taroenadibrata
1 2/2
PURBALINGGA

5. Petugas IGD memasang gelang yang sudah ditempel stiker

identitas dengan cara menanyakan nama, identitas lain (tanggal
lahir, umur, alamat) bila sudah sesuai, gelang dipasang sambil
menjelaskan tujuan pemasangan gelang.
6. Petugas IGD menanyakan tentang apakah pasien mempunyai
riwayat alergi terhadap obat-obatan.
7. Apabila pasien mempunyai riwayat alergi, maka petugas IGD
memasangkan gelang warna merah yang sudah ditempeli dengan
stiker identitas pasien.
8. Petugas IGD atau petugas instalasi lain harus mengidentifikasi
atau memperkirakan apakah pasien punya risiko jatuh saat
dirawat, yaitu :
a. Pasien gelisah
b. Pasien kesadaran menurun
c. Pasien stroke
d. Pasien cedera kepala
e. Pasien vertigo atau gangguan keseimbangan lain
f. Pasien gangguan jiwa
9. Apabila pasien punya risiko jatuh maka petugas memasang
gelang warna kuning yang sudah ditempeli stiker identitas
pasien.
10. Gelang identitas pasien tidak boleh dilepas selama menjalani
rawat inap/tindakan medic
11. Perawat ruang melepas gelang identitas pada saat pasien pulang

1. Semua Instalasi RSUD dr.R.Goeteng Taroenadibrata Purbalingga

Unit Terkait :
2. Bidang Pelayanan
3. Komite Medis
4. Seksi Rekam Medik
 PEMASANGAN GELANG PASIEN
OLEH PETUGAS

RSUD dr.R.Goeteng
No. Dokumen : No. Revisi : Hal. :
Taroenadibrata
1 1/1
PURBALINGGA
Ditetapkan :
Tgl. Terbit : Pl.T. Direktur RSUD dr.R.Goeteng
STANDAR Taroenadibrata Purbalingga
PROSEDUR 1 April 2014
OPERASIONAL dr. Jusi Febrianto, MPH.
(SPO) Penata Tk.I
NIP. 19700219 200212 1 004

Merupakan tatacara yang harus dilakukan saat memasangkan gelang

Pengertian :
identitas pada pasien yang akan dirawat.

1. Untuk meningkatkan ketelitian identifikasi pasien

Tujuan :
2. Supaya terjamin keamanan pasien dari kesalahan pemberian obat/
tindakan

Semua pasien harus diidentifikasi secara benar sebelum dilakukan

Kebijakan :
pemberian obat, transfuse/produk darah, pengobatan, prosedur/
tindakan, diambil sampel darah, urin/cairan tubuh lainnya.

1. Jelaskan kepada pasien dan penunggunya tentang manfaat gelang

Prosedur :
pasien bagi keselamatan pasien.

2. Jelaskan bahaya yang mungkin terjadi bila pasien menolak,

melepas dan menutupi gelang identitas.

3. Minta pasien untuk mengingatkan petugas bila akan melakukan

tindakan atau memberikan pengobatan tanpa mengkonfirmasi
nama dan mengecek ke gelang identitas pasien.

Unit Terkait
1. Dokter
2. Perawat
3. Bidan
4. Petugas pelayanan pendukung
 IDENTIFIKASI SEBELUM MEMBERIKAN
PENGOBATAN / PROSEDUR

RSUD dr.R.Goeteng No. Dokumen : No. Revisi : Hal. :

Taroenadibrata 1 1/1
PURBALINGGA
Ditetapkan :
Tgl. Terbit : Pl.T. Direktur RSUD dr.R.Goeteng
STANDAR Taroenadibrata Purbalingga
PROSEDUR 1 April 2014
OPERASIONAL dr. Jusi Febrianto, MPH.
(SPO) Penata Tk.I
NIP. 19700219 200212 1 004

Pengertian :
Merupakan tatacara yang harus dilakukan untuk mengidentifikasi
pasien sebelum melakukan pengobatan/tindakan.

1. Untuk meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.

Tujuan :
2. Supaya terjamin keamanan pasien dari kesalahan pemberian obat/
tindakan.

Petugas melakukan identifikasi pasien, minimal dua dari tiga

Kebijakan :
identitas (nama lengkap, nomor rekam medic dan tanggal lahir).
Identifikasi dilakukan dengan cara verbal (menanyakan/
mengkonfirmasi) dan engan visual (melihat)
Semua pasien harus diidentifikasi secara benar sebelum dilakukan
pemberian obat, transfuse/produk darah, pengobatan, prosedur/
tindakan, diambil sampel darah, urin/cairan tubuh lainnya.

1. Kaji instruksi/rencana pengobatan/tindakan pada status pasien

Prosedur :
2. Lakukan idetifikasi pasien dengan cara :
Tanyakan nama pasien (secara verbal)
Lihat ke gelang pasien dua dari tiga identitas (secara visual)

3. Cocokkan dengan perintah dokter

Unit Terkait
1. Dokter
2. Perawat
3. Bidan
4. Petugas pelayanan pendukung
 CARA IDENTIFIKASI PASIEN

RSUD dr.R.Goeteng No. Dokumen : No. Revisi : Hal. :

Taroenadibrata 1 1/1
PURBALINGGA
Ditetapkan :
Tgl. Terbit : Pl.T. Direktur RSUD dr.R.Goeteng
STANDAR Taroenadibrata Purbalingga
PROSEDUR 1 April 2014
OPERASIONAL dr. Jusi Febrianto, MPH.
(SPO) Penata Tk.I
NIP. 19700219 200212 1 004

Merupakan tatacara yang harus dilakukan untuk mengenali identitas

Pengertian :
pasien.

Untuk meningkatkan ketelitian identifikasi pasien

Tujuan :

Petugas melakukan identifikasi pasien, minimal dua dari tiga

Kebijakan :
identitas (nama lengkap, nomor rekam medic dan tanggal lahir.
Identifikasi dilakukan dengan cara verbal (menanyakan/
mengkonfirmasi) dan dengan visual (melihat)

Prosedur :
1. Pada pertemuan pertama seorang petugas dengan pasien :
Tanyakan nama pasien (secara verbal)
Lihat ke gelang pasien dua dari tiga identitas (secara visual)
Cocokkan dengan perintah dokter

2. Pertemuan berikutnya lihat secara visual ke gelang pasien, dua

identitas dari tiga identitas pasien (nama lengkap, nomor rekam
medic dan tanggal lahir)

Unit Terkait
1. Dokter
2. Perawat
3. Bidan
4. Petugas pelayanan pendukung
 PEMBERIAN IDENTITAS SPESIMEN
LABORATORIUM

RSUD dr.R.Goeteng No. Dokumen : No. Revisi : Hal. :

Taroenadibrata 1 1/1
PURBALINGGA
Ditetapkan :
Tgl. Terbit : Plt. Direktur RSUD dr.R.Goeteng
STANDAR Taroenadibrata Purbalingga
PROSEDUR 1 April 2014
OPERASIONAL dr. Jusi Febrianto, MPH.
(SPO) Penata Tk.I
NIP. 19700219 200212 1 004

Pengertian : Identitas spesimen sangat memperhatikan untuk menghindari

tertukarnya spesimen yang satu dengan yang lain.

Tujuan : 1. Untuk mendapatkan identitas pasien

2. Untuk menghindari tertukarnya spesimen yang satu dengan yang
lain.

Kebijakan : Pemberian identitas pasien dan atau specimen merupakan hal yang
paling baik pada saat pengisian surat pengantar/formulir permintaan
pemeriksaan.

Prosedur : 1. Pada surat pengantar/formulir permintaan pemeriksaan

laboratorium memuat :
a. Tanggal permintaan
b. Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin, alamat)
c. Identitas pengirim (nama, alamat)
d. Diagnose/keterangan klinis
e. Jenis specimen
f. Volume specimen
g. Pemeriksaan laboratorium yang diminta
2. Label wadah specimen yang akan dikirim ke laboratorium harus
memuat :
a. Tanggal pengambilan specimen
b. Identitas pasien (nama, umur, jenis kelamin, alamat)
c. Jenis specimen
3. Label wadah specimen yang diambil dilaboratorium harus memuat
a. Tanggal pengambilan specimen
b. Nomor / kode specimen

Unit Terkait : 1. Instalasi Laboratorium

2. Instalasi Rawat Jalan
3. Instalasi Rawat Inap