DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tgl Jam MRS : 22 Juli 2017 Ruang : 25

Tgl. Pengkajian : 26 Juli 2017 No.Register :11351221
Diagnosa Medis : Uremic CKD

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. W Suami/ Istri/ Orang tua:
Umur : 57 Tahun Nama : Ny.S
Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Alamat : Malang
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Bahasa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta
Status : Kawin
Alamat : Dsn. Sumberawan 07/03 Toyomarto Malang

B. KELUHAN UTAMA
Sesak

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluarga mengatakan +/- 2 bulan lalu pada saat sikat gigi terasa mual dan
muntah hanya saja diperiksakan ke dokter praktik dekat rumahnya, 2 hari yang
lalu klien merasakan lemas dan mual sampai muntah kemudian klien dibawa di
RS permata, pada hari jumat jam 08.00 WIB kemudian dilakukan oemeriksaan
lengkap, kemudian klien dirujuk ke IGD RSSA pada hari sabtu jam 09.00
WIB, pada jam 20.00 WIB klien dipindahkan dari IGD ke ruangan 25 dengan
bantuan oksigen.

Upaya yang telah dilakukan : pasien dibawa berobat ke dokter terdekat.

Terapi yang telah diberikan : terapi oksigen masker 10lpm, dan di infus di IGD
Rumah Sakit Saiful Anwar Di Ns 0,9 % 7 tpm.

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Keluarga Tn.W mengatakan bahwa dia tidak mempunyai penyakit menular,
tetapi mempunyai penyakit menurun yaitu hipertensi.
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Keluarga klien mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang memilki riwayat
penyakit diabetes meliitus, asma.
 Genogram

X x x X

Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
s
Garis keturunan
j
Serumah
s Cerai
sX Meninggal
s
Klien
s
g
x
X
x
X
X
F. Keadaan Lingkungan yang Mempengaruhi Timbulnya Penyakit
Keluarga klien mengatakan lingkungan disekitar klien bersih dan tidak ada
yang menderita penyakit menular.

G. POLA FUNGSI KESEHATAN

1. Pola Persepsi dan Tata Laksana Kesehatan
Klien mengatakan saat sakit klien periksa ke dokter bila tidak kunjung
sembuh di bawa ke rumah sakit.
2. Pola Nutrisi dan metabolisme
Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
Frekuensi 3x/hari Tidak makan
Jenis Nasi, lauk, sayur -
Porsi 1 porsi habis -
Minum 6-8 gelas/hari Satu gelas/hari
Keluhan Tidak ada Tidak ada

3. Pola Eliminasi
1) BAB

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 1x/hari 3-4 x/hari
Konsistensi Lunak berbentuk Lunak berbentuk
Warna Kuning Kuning
Bau Khas Khas
Tidak bisa mengontrol BAB
2) BAK

Keterangan Sebelum sakit Saat sakit

Frekuensi 5-7 x/hari +/- 1500cc/hari
Warna Kuning Merah
Persaan setelah BAK Lega Tidak terasa
Tidak bisa mengontrol BAK, Klien memakai kateter

4. Pola Aktifitas dan Kebersihan Diri

Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
Mobilitas rutin Bekerja sebagai Aktivitas terbatas,
karyawan wiraswasta ekstermitas bawah terdapat
edema
Waktu senggang Berkumpul bersama Istirahat di atas tempat tidur
kelurga dan
bersosialisasi dengan
lingkungan sekitar
Mandi Mandiri Bantuan total/seka
Berpakaian Mandiri Bantuan total
Berhias Mandiri Bantuan total
Toileting Mandiri Bantuan total
 Makan minum Mandiri Bantuan total
Tingkat ketergantungan Mandiri Bantuan total

5. Pola Istirahat-Tidur
Keterangan Sebelum sakit Saat sakit
Jumlah jam tidur siang Tidak tidur 1 jam
Jumlah jam tidur malam 8 jam Jam 22.00-03.00
Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada
Gangguan tidur Tidak ada Sering terbangun
Perasaan waktu bangun Nyaman Tidak nyaman sesak

6. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori

Pada saat dilakukan pengkajian klien tidak dapat menjawab setiap
pertanyaan dengan benar dan jelas.
7. Pola konsep diri
a. Gambaran diri :-
b. Ideal diri :-
c. Harga diri :-
d. Identitas diri :-
8. Pola Hubungan-Peran
Hubungan dengan keluarga harmonis, dengan anggota keluarga yang
bergantian menungguinya serta keluarga sangat mendukung pengobatan
yang dilakukan demi kesembuhan klien
9. Pola Fungsi Seksual-Seksualitas
Keluarga mengatakan menikah usia 23, antara suami dan istri lebih tua
suami rentan jarak kedua 3 tahun. Memiliki anak pertama usia 25 tahun.
10. Pola Mekanisme Koping
Keluarga klien mengatakan apabila klien ada masalah/ sakit hati dengan
seseorang, klien cenderung bercerita kepada istri adan anaknya.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Keluarga klien mengatakan klien tidak mempunyai pantangan makanan atau
ritual khusus, keluarga klien berpikir bahwa penyakit yang dideritanya
merupakan cobaan untuknya. Sebelum sakit klien mengatakan sering shalat
5 waktu dan saat sakit klien tidak menjalankan shalat.

H. STATUS MENTAL (PSIKOLOGIS)

Klien tidak dapat diajak berkomunikasi secara verbal juga tidak ada kontak
mata.

I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Kesehatan Umum
Keadaan/Penampilan Umum: Cukup
Kesadaran : Composmetis GCS : 4,5,6
BB sebelum sakit : 80 kg TB : 150 cm
BB saat sakit : 73 kg BB ideal : - kg
 o
TD : 150/100 mmHg Suhu : 37,7 C
N : 96 x/ menit RR : 34x/ menit
2. Kepala
1) Rambut: Pendek, sedikit, ada uban, distribusi merata, tidak
terdapat lesi
2) Muka: Wajah terpasang masker O2
3) Mata: Anemis, simetris kanan kiri, lapang pandang normal, tidak ada nyeri
tekan, mata merah (+)
4) Hidung: Bersih, terpasang masker
5) Telinga: Bersih
6) Mulut: berbau, bibir kering, tidak ada lesi.
3. Leher
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid (-), nyeri tekan tidak ada, tidak
terdapat benjolan, posisi trachea lurus, distensi jagularis vena (-)
4. Thorak (dada)
a. Pemeriksaan Paru
1) Inspeksi : Bentuk dada simetris, nafas spontan, dibantu oksigen
masker, pola nafas reguler, tidak ada lesi, dan tidak terdapak otot bantu
pernafasan.
2) Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
3) Perkusi : Resonansi
4) Auskultasi : Suara nafas versikuler,ada suara tambahan ronchi, tidak
ada wheezing.
b. Pemeriksaan Jantung
Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS4 mid klavikula sinistra.
Auskultasi : S1 S2 tunggal.

5. Abdomen
1) Inspeksi : Perut datar, warna sawo matang, tidak terdapat lesi
2) Auskultasi : Bising usus 18x/mnt
3) Palapasi : tidak ada benjolan
4) Perkusi : Timpani

6. Tulang Belakang
Tidak ada kelainan bentuk tulang skoliosis, lordosis, kifosis)
7. Ekstremitas
1) Extremitas atas : Tangan kiri terpasang infus dan terikat restrain
2) Extremitas bawah : Tidak ada lesi, edema

3) Kekuatan otot : kekuatan otot extremitas atas dan bawah 5555 5555
5555 5555
4) Perabaan akral dingin, lembab, merah.
5) CRT <3 detik
8. Integumen
Warna kulit sawo matang, warna homogen, turgor kulit < 2detik
9. Genetalia dan Anus
 Tidak ada kelainan, Genetalia terpasang selang kateter.
10. Pemeriksaan Neurologis
N.I XII tidak terkaji
J. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil

25-07- Pemeriksaan Darah Hb : 7, 30
2017 Eritrosit : 4,20
Leukosit : 20,62
Hematokrit : 32,70
Trombosit 221.000
25-07- Faal Ginjal Ureum : 248.000
2017 Kreatinin : 15,20
2507- Fungsi ginjal Uric Acid : 4,9
2017
25-07- Elektrolit Natrium : 125
2017 Kaliu : 5,91
Klorida : 98
Ureum : 247,30
Kreatinin : 13,60
25-07- Urine Kekeruhan : Keruh
2017 Warna : Coklat
PH : 5,5
Berat Jenis : 1,025
Protein : 2+

K. TERAPI

Nama Obat Rute Dosis Efek Samping

Furosemid IV 3X20 mg Sakit kepala,mual,
kembung,diare,konstipasi,kulit
kemerahan, gatal pada kulit
Latsoprazole IV 3X1 30mg

Metoklopramide IV 3X1 10mg Ruam kulit, urtikaria

eosinofilia, diare, mual,
muntahphloebitis
Nabic Parenteral 3X500 mg Perut kembung,kram perut
Cairan Ns 0,9% IV 500 Respon febris,abses,thrombosis
ml/24jam vena atau hipervolemia.

Malang, 27 Juli 2017

Mahasiswa,

Siti Faiszatur Rohmah

NIM: 1601031071
ANALISA DATA
KEMUNGKINAN
TGL/JAM PENGELOMPOKAN DATA MASALAH
PENYEBAB
26-07-2017 DS: klien mengatakan sesak Ketidakefektifan GFR menurun
08.30 DO : pola nafas
WIB a. TTV: Syndrom Uremik
TD : 140/ 100 mmHg
N : 96 X / menit Sekresi turun
RR : 34 X / menit
S : 37,7 C Inspirasi dan
b. K/U Lemah ekpirasi tidak
c. Batuk tidak efektif adekuat
d. Ronchi + +
+ +
+ +
e. Secreat (+) kental, warna
putih kotor, jumlah sedikit
+/- 5 g
f. Sianosis (-)
g. Terpasang masker
rebrithing 10 lpm
h. Otot bantu pernafasan (+):
Diafragma & intercostalis
eksterna dan otot
abdominalis
i. Pernafsan cuping hidung
j. Pola nafas irregular
26-07- DS: Gangguan volume Kegagalan
2017 - cairan dan elektrolit mekanisme regulasi
08.30 DO:
WIB a. KU:lemah
b. Terpasang Kateter
c. Mukosa kering
d. Turgor kulit >2 detik,tampak
kering
e. Petting edema (+)
Ektremitas bawah
- -
+ +
f. Produksi Urine 1500cc/24
jam
g. Urine keruh
h. Infus Ns
kebutuhan 1500 cc/hari
i. Ballens Cairan
Input : 3092,5
Output: 1525
+ 1567,5 cc/24 jam
j. Natrium : 125
Kalium : 5,91
Klorida : 98
Hematokrit : 32,70
 k. TTV:
TD : 140/ 100 mmHg
N : 96 X / menit
RR : 34 X / menit
S : 37,7 C
26-07-2017 DS: Ketidakseimbangan Mual
08.30 Keluarga mengatakan Tn.W nutrisi kurang dari
WIB tidak makan selama masuk RS kebutuhan
DO:
a. KU: lemah
b. TTV:
TD : 140/ 100 mmHg
N : 96 X / menit
RR : 34 X / menit
S : 37,7 C
c. Bising usus hiperaktif
18x/menit
d. Intake inadekuat: porsi
makan tidak di makan
e. Hanya minum sedikit +/- 1
gelas= 40ml
f. Nause (+)
g. Vomitus (-)
h. Kelemahan otot menelan (-)
i. Membaran mukosa kotor
l. Kreatinin : 13,60
Ureum : 248.00
26-07-2017 DS: Defisit perawatan Kelemahan fisik
08.30 Keluarga mengatakan Tn.W diri
WIB slalu diseka sehari sekali.
DO:
a. Kelemahan fisik
b. TTV:
TD : 140/ 100 mmHg
N : 96 X / menit
RR : 34 X / menit
S : 37,7 C
c. Bedrest ditempat tidur
d. Aktivitas semuanya
dibantu oleh keluarga
e. Rambut kusam, kotor
f. Baju terlihat terbuka, kotor
g. Bibir kering
h. Badan bau
i. Kuku panjang
j. Kulit kering
26-07-2017 DS: Kerusakan integritas Nutrisi tidak
08.30 - kulit adekuat
WIB DO:
a. Turgor kulit <2 detik
b. TTV:
TD : 140/ 100 mmHg
 N : 96 X / menit
RR : 34 X / menit
S : 37,7 C
c. Kulit kering
d. Input cairan inadekuat
Minum: 40 ml
Cairan infus 1500 ml
e. Bibir kering
f. Badan bau
g. Lembab (-)
h. Edema ektremitas bawah
i. Kreatinin : 13,60
Ureum : 248.00
26-07-2017 DS: Intoleransi Aktifitas Sesak
08.30 klien menagtakan tidak
WIB melakukan aktifitas di rumah
sakit
DO:
a. TTV:
TD : 140/ 100 mmHg
N : 96 X / menit
RR : 34 X / menit
S : 37,7 C
b. KU: kelemahan fisik
c. Bed rest total
d. ADL dibantu
e. Kesulitan mika-miki
f. Dispnea setalah aktifitas
g. Memakai oksigen rebreting
h. Edema pada ektremitas
bawah
- -
+ +
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan

1 26-07-2017 Ketidakefektifan pola nafas
08.30 WIB
2 26-07-2017 Gangguan volume cairan dan elektrolit
08.30 WIB
3 26-07-2017 / Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
08.30 WIB
4 26-07-2017 / Defisit perawatan diri
08.30 WIB
5 26-07-2017 / Kerusakan integritas kulit
08.30 WIB
6 26-07-2017 / Intoleransi Aktifitas
08.30 WIB
 PERENCANAAN

DIAGNOSA TUJUAN &

TGL/JAM RENCANA TINDAKAN RASIONAL PARAF
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
26-07-2017 Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan tindakan 1. Monitoring: 1. Monitoring Faiza
09.30 WIB nafas keperawatan selam 3x24 a. Kaji frekuensi , kedalaman pernafasan a. Kedalamam pernafasan
jam, pola nafas klien efektif dan ekspansi dada, catat upaya bervariasi tergantung derajat
pernafasan ( penggunaan otot bantu gagal nafas., ekspansi pada
Kriteria hasil: pernafasan ) terbatas terjadi pada
b. Auskultasi bunyi nafas, dan catat atelektasis.
1. Frekuensi nafas dalam adanya bunyi nafas. b. Perubahan bunyi nafas
rentang normal (16-24 c. Observasi pola batuk dan karakter menunjukan obstruksi
x/mnt) sekret sekunder.
2. Tidak ada suara 2. Nursing Treatment: c. Kongesti alveolar
tambahan d. Dorong dalam nafas dalam.dan latihan mengakibatkan batuk
3. Batuk efektif batuk. kering/iritatif
e. atur posisi untuk mencegah aspirasi 2. NT
dengan posisi semi fowler d. Meningkatkan banyaknya
3. HE: sputum.
f. Berikan HE kepada keluarga tentang e. Peninggian kepala tempat
sebab anak mengalami gangguan tidur mempermudah fungsi
pernapasan pernafasan dengan
4. Kolaborasi: mempermudah gravitasi
g. Berikan oksigen tambahan. 3. HE
h. Berikan humidifikasi tambahan. f. keluarga dapat mengerti
i. Bantu fisioterapi dada. keadaan umum klien dan
langkah selanjutnya yang akan
keluarga lakukan
4. Kolaborasi
g. Memaksimalkan pernafasan
dan menurunkan kerja nafas.
h. Memberikan kelembaban
 pada membran mukosa dan
membantu pengenceran
sekret.
i. Memudahkan upaya
pernafasan dalam.
Meningkatkan drainase sekret.
26-07-2017 Kelebihan volume Tujuan: NIC: Infection Control Monitoring: Faiza
14.30 WIB cairan berhubungan Kelebihan volume cairan Observation 1. Observasi merupakan salah satu
dengan penurunan klien teratasi dalam waktu 1. Observasi TTV pemantauan kelanjutan untuk
1 x 24 jam 2. Edema dilakukan tinadakan selanjutnya
haluaran urine dan
3. BB
natrium skunder 4. Cairan Treatment:
terhadap fungsi ginjal. 5. Hasil Lab (Hb, Leukosit, Hematokrit, 2. Treatmen yang dilakukan oleh
Trombosit, Kreatinin) perawat tentunya mengurangi
permasalah yang diraskan klien

Kriteria Hasil: Treatment Healthy education:

a. TTV 6. Bantu pasien untuk makan dan minum 3. Kegiatan pemberian pendidikan
TD : 120-80mmhg yang hangat. kesehatan kepada keluarga dan
7. Bantu pasien untuk mengukur BB. klien dlam upaya promotif
N : 70-80 X /menit
8. Bantu pasien untuk membersihkan bagian
S : 36,5-37,5 C tubuhnya, misalnya tangan, kaki, wajah.
Health Education
RR : 22 X / menit 9. Ajarkan keluarga klien untuk mencuci
b. Tidak ada edema. tangan sebelum/ sesudah bersentuhan
dengan pasien.
c. BB normal/ stabil.
d. Cairan ballens.
e. Hasil Lab

26-07-2017 Ketidakseimbangan Tujuan: 1. Monitor 1. Monitoring Faiza

14.30 WIB nutrisi kurang dari a. Timbang berat badan saat MRS a. Informasi yang tepat
kebutuhan Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selam 3x24
jam, kebutuhan nutrisi klien
terpenuhi
Kriteria hasil:
1. peningkatan BB
2. BB ideal sesuai TB
3. Kebutuhan nutrisi
terpenuhi sesuai BB
4. Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
b. Jumlah asupan nutrisi dan perasaan meningkatkan defisit
setelah makan kebutuhan pasien
c. Observasi tanda-tanda mal nutrisi b. Memilih diet yang tepat dan
2. NT memodifikasi makan sesuai
a. Kaji makanan yang dapat membuat keinginan klien dan
alergi mengidentifikasi perasaan
b. Anjurkan makan sedikit tapi sering setelah makan
c. Kaji riwayat mual dan muntah c. Tanda-tanda adanya malnutrisi
d. Hitung jumlah porsi makan saat MRS menunjukkan kurangnya
3. HE nutrisi dalam tubuh
a. Jelaskan kepada keluarga tentang 2. NT
kondisi kebutuhan nutrisi saat ini. a. Alergi makan dapat membantu
4. Kolaborasi menentukan diet yang tepat
a. Kolaborasi: Diet dengan Ahli gizi untuk yang mengindikasi alergi
menentukan jumlah kalori dan nutrisi b. Mengurangi risiko muntah.
yang dibutuhkan pasien c. Mengetahui output peroral
d. Menghitung kebutuhan intake
nutrisi peroral yang baik dapat
mempercepat pemulihan
3. HE
a. Untuk mengetahui BB
sekarang dan kebutuhan kalori
4. Kolaborasi
a. Menentukan diet sesuai dan
kalori yang dibutuhkan
 PELAKSANAAN

Tgl Masalah
Tgl/Ja
Kep/Kolabo Tindakan Keperawatan Paraf
m
ratif
26 Juli 1,2,3 09.57 1. Melakukan cuci tangan Faiza
2017 R : Perawat
2. Menggunakan APD (handscoon, masker
dan skort)
R : Perawat
3. Melakukan observasi TTV
TD : 140/80 mmHg
N : 96x/mnt
Suhu : 37,70C
RR : 34
1. Posisikan pasien pada posisi semi fowler
R : Pasien tidak sadarkan diri hanya
berbaring.
4. Menjaga linen pasien tetap kering
R : linen kering
5. Menjaga kebersihan lingkungan sekitar
paien
R : lingkungan bersih
6. Mencuci tangan
R : perawat
7. Memberikan terapi nebul
R. klien kooperatif
8. Mengecek edema pada tubuh klien
R: Klien pada bagian tangan kanan terjadi
edema.
9. Mengukur cairan pasien
H= Input : 3092,5
Output: 1525
+ 1567,5 cc /24 jam
Warna Urine coklat kemerahan.
10. Hail lab
H= HB = 5,6 %
Leukosit = 20.620mm
Hematokrit=32,70 mm
Trombosit = 221.000
10. Observasi TTV
R:
TD :140/90 mmHg
N : 114x/mnt
RR : 38x/mnt
Suhu : 36,80C
27 juli- Dx 1,2,3 09.00 1. Melakukan cuci tangan Faiza
2017 R : Perawat
WIB 2. Menggunakan APD (handscoon, masker dan
skort)
R : Perawat
3. Melakukan observasi TTV
TD : 1400/80 mmHg
N : 96x/mnt
Suhu : 37,70C
RR : 34
4. Menjaga kebersihan lingkungan sekitar
paien
R : lingkungan bersih
5. Mencuci tangan
R : perawat
6. Melakukan nebulizer
R: Klien muntah tidak bisa mengeluarkan
dahak
7. Melakukan tindakan RJP ke psien
 EVALUASI

Diagnosa Tgl/jam Pelaksanaan Paraf

Keperawatan
Diagnosa 1 26/7/2017 S: Ny S mengatakan Tn. W sesak Faiza
07.00 wib nafas
O: Posisi setengah duduk
Dispnue
FR : 28x / menit
N : 72 x / menit
Rh +/+
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Diagnosa 2
S: keluarga Tn. W mengatakan hanya
tidak makan, karena tidak boleh diberi
makan dengan dr.
O:
BB; 73 kg
Mual (+)
Muntah (-)
A : masalah belum teratasi 2,3,4
P: Lanjutkan intervensi
Diagnosa 1 27/7/2017 S: Tn. W mengatakan masih sesak Faiza
21.00 wib nafas
O: Posisi duduk
Dispnue
FR : 28x / menit
Rh +/+
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi

Diagnosa 2 S: keluarga Tn. W mengatakan haya

air putih yang masuk ke perut
O:
BB; 73 kg
Mual (-)
Muntah (-)
A : masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
Diagnosa 1 28/7/2017 S: Tn.W mengatakan masih sesak Faiza
21.00 wib nafas
O: Posisi duduk
Dispnue
FR : 32x / menit
Rh -/-
A: masalah teratasi sebagaian
P: Lanjutkan intervensi

Diagnosa 2 S: keluarga Tn.W mengatakan hanya 1

sendok makan saja
O: makan porsi
 BB; 73 kg
Mual (-)
Muntah (-)
A : masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi