FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT SARAF
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT UMUM BHAKTI YUDHA DEPOK

Nama : Bryan Benyamin Gunawan Tanda Tangan

NIM : 11.2016.081
................................
Tanda Tangan
Dr. Pembimbing / Penguji : dr. Dini Adriani, Sp.S
..

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. AR
Umur : 54 tahun, 11 bulan 11 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan :-
Pekerjaan : Buruh bangunan
Alamat : Jl. SMP 13 RT 005/001 Kec. Lima, Depok
No RM : 00-35-73-30
Dirawat diruang : Cattleya B, 123
Tanggal masuk : 15 Maret 2017, jam 06:45
Tanggal Keluar : 16 Maret 2017, jam 19:15
Pasien datang ke RS :
Pasien datang ke RS Bhakti Yudha dengan keluarga, kemudian dirawat tanggal 15 Maret 2017

II. SUBJEKTIF
Anamnesis :
Diambil dari autoanamnesis tanggal 15 Maret 2017, pukul 07.15 WIB
1. Keluhan Utama :
Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 1 hari SMRS

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke RS dengan keluhan sakit kepala sejak 1 hari SMRS. Keluhan sakit
kepala ini hilang timbul dan sudah pasien rasakan sejak lebih dari 1bulan yang lalu. Sakit
kepala yang dirasakan berada di bagian dahi dan di bagian tengkuk pasien. Pasien mengeluh
sakit kepala yang dirasakan terasa seperti ditekan. Pasien mengatakan bahwa sakit kepala
dirasakan berkurang bila pasien merubah posisi tidur menjadi miring. Keluhan tidak
memberat apabila berada di lingkungan yang terang maupun ramai. Dalam serangannya
pasien mengatakan merasa mual, Pasien mengaku sudah tidak dapat beraktifitas dengan
kondisi yang ia alami sekarang sehingga hanya tiduran saja.
Pasien juga mengeluhkan dirinya sempat demam hingga menggigil. Demam yang
dirasakan hilang timbul. Pasien juga sempat mengalami sariawan sejak 3 hari yang lalu.
Pasien mengatakan bahwa badannya terasa pegal di seluruh badan dan terasa lemas. Pasien
mengatakan juga mengalami batuk berdahak. Pasien sudah tidak BAB sejak 5 hari yang lalu
sedangkan untuk BAK masih lancar namun agak lama untuk dikeluarkan. Pasien sering
minum jamu dalam jumlah yang cukup banyak dan rutin, sekitar 3 gelas tiap harinya. Pasien
mengatakan sudah berobat namun tidak ada perbaikan.

3. Riwayat Penyakit Keluarga:

Hipertensi (-) Diabetes Melitus (-) Alergi (-)

Kejang (-) Stroke (-) TBC (-)

4. Riwayat Penyakit Dahulu :

 Hipertensi (-) Diabetes Melitus (-) Alergi (-)

Kejang (-) Stroke (-) TBC (+) Penggunaan Psikotropika (-)

5. Riwayat Sosial Ekonomi Pribadi:

Kesan keadaan sosial ekonomi pasien: menengah

III. OBJEKTIF
1. Status Presens
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS: E4M6V5=15
Tekanan darah : 90/60 mmHg
Nadi : 60x/menit
Suhu : 36,4c
Pernapasan : 21x/menit
Gizi : Lebih
Warna kulit : Sawo matang
Kuku : Sianosis (-), CRT < 2 detik
Kepala : Normocephali, simetris
Mata : Edema palpebra -/-, CA -/-, SI -/-
Pupil bulat isokor 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+
Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Jantung : BJ I-II murni reguler, gallop (-), murmur (-)
Paru : Suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Perut : Bising usus (+), NTE (-), tidak teraba pembesaran hepar dan lien
Ekstremitas : Edema -/-

2. Status Psikikus
Cara berpikir : Baik
Perasaan hati : Normotim
Tingkah laku : Aktif
 Ingatan : Baik

3. Status Neurologikus
Kepala
1. Bentuk : Normocephali
2. Nyeri tekan : tidak ada
3. Simetris : kanan sama dengan kiri
4. Pulsasi : Tidak teraba
Leher
1. Sikap : Simetris
2. Pergerakan : normal
3. Kaku kuduk : (-)
4. Brudzinski : (-)
5. Laseque : >70o / >70o
6. Kernig : >135o/ >135o

Urat Syaraf Kepala

N I. (Olfaktorius) Kanan Kiri
Subjektif Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Dengan bahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N II. (Optikus)
Tajam penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapangan penglihatan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Melihat warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Fundus okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N III. (Okulomotorius)
Celah mata Tidak ptosis Tidak ptosis
Pergerakan bola mata Aktif Aktif
Strabismus (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
Eksoftalmus (-) (-)
Pupil
Besar pupil Midriasis Midriasis
Bentuk pupil Isokor Isokor
Reflex terhadap sinar (+) (+)
Reflex konversi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Reflex konsensual (+) (+)
Diplopia (-) (-)
N IV. (Troklearis)
Pergerakan mata Baik Baik
( kebawah-dalam )
Strabismus (-) (-)
Diplopia (-) (-)
N V. (Trigeminus)
Membuka mulut (+) (+)
Mengunyah Baik Baik
Menggigit Baik Baik
Reflex kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N VI. (Abduscens)
Pergerakan mata ke lateral Baik Baik
Sikap bulbus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diplopia (-) (-)
N VII. (Fascialis)
Mengerutkan dahi (+) (+)
Menutup mata (+) (+)
Memperlihatkan gigi (+) (+)
Menggembungkan pipi Kurang baik Kurang baik
Perasaan lidah bagian 2/3 Tidak dilakukan Tidak dilakukan
depan
 NVIII.
(Vestibulokoklear)
Suara berisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N IX. (Glossofaringeus)
Perasaan bagian lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan
belakang
Sensibilitas Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Pharynx Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N X. (Vagus)
Arcus pharynx Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Bicara Baik Baik
Menelan Bisa Bisa
Nadi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N XI. (Asesorius)
Mengangkat bahu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Memalingkan kepala Tidak dilakukan Tidak dilakukan
N XII. (Hypoglossus)
Pergerakan lidah Tidak ada deviasi Tidak ada deviasi
Tremor lidah (-) (-)
Artikulasi Baik Baik

Badan dan Anggota Gerak

1. Badan
a. Motorik
Respirasi : Simetris dalam keadaan statis-
dinamis
Duduk : Pada saat diperiksa pasien dapat
duduk
Bentuk Kolumna Vertebralis : Normal
 Pergerakan Kolumna Vertebralis : Baik
b. Sensibilitas
Kanan Kiri
Taktil (+) (+)

Nyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Lokalisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

c. Refleks
Refleks kulit perut atas Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks kulit perut bawah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks kulit perut tengah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan

2. Anggota gerak atas

(a) Motorik
Kanan Kiri
Pergerakan Baik Baik
Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
Tonus Normotonus Normotonus
Atrofi - -

(b) Sensibilitas
Kanan Kiri
Taktil Baik Baik
Nyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lokalisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

(c) Refleks
Kanan Kiri
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Radius Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Ulna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Hoffman-Trommer - -

3. Anggota gerak bawah

(a) Motorik
Kanan Kiri
Pergerakan Normal Normal
Kekuatan 5-5-5-5 5-5-5-5
Tonus Normotonus Normotonus
Atrofi - -

(b) Sensibilitas
Kanan Kiri
Taktil Baik Baik
Nyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Termi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lokalisasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

(c) Refleks
Kanan Kiri
Patella ++ ++
Achilles ++ ++
 Babinski - -
Chaddock - -
Schaefer - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Klonus - -

4. Koordinasi, gait dan keseimbangan

Cara berjalan Tidak dilakukan
Tes Romberg Tidak dilakukan
Disdiadokokinesia Tidak dilakukan
Ataksia Tidak dilakukan
Rebound phenomenon Tidak dilakukan
Dismetria Tidak dilakukan

5. Gerakan-gerakan abnormal
Tremor Negatif
Miokloni Negatif
Khorea Negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hematologi (15 Maret 2017)

Darah Rutin

Hemoglobin 11,4 g/dl

Leukosit 9,1 ribu/mm3

Hematokrit 34 %

Trombosit 477 ribu/mm3

 LED 35 mm/jam

MCV 69 fL

MCH 22,8 pg

MCHC 33 g/dL

Basofil 0%

Eosinofil 1%

Neutrofil stab 1%

Neutrofil segmen 80 %

Limfosit 15 %

Monosit 3%

Kimia Darah

Diabetes Melitus

Gula Darah Sewaktu 135 mg/dL

Ureum 18 mg/dL

Kreatinin 0,82 mg/dL

Pungsi Lumbal (16 Maret 2017)

Hasil analisa cairan otak (LCS)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Glukosa 52 50-80 mg/dL
Protein 44 < 50 mg/dL
None Negatif Negatif
Pandi Negatif Negatif
Jumlah sel 1 0-5/L
Mono 100 %
Poli 0 %
Warna Tidak berwarna
Kejernihan Jernih

IV. RINGKASAN
Subjektif
Pasien datang ke RS dengan keluhan sakit kepala sejak 1 hari SMRS. Keluhan sakit kepala
ini hilang timbul sejak lebih dari 1 bulan yang lalu. Sakit kepala yang dirasakan seperti terasa
tertekan pada bagian dahi dan tengkuk pasien. Pasien mengatakan bahwa sakit kepala dirasakan
berkurang bila pasien merubah posisi tidur menjadi miring. Dalam serangannya pasien
mengatakan merasa mual. Pasien mengeluh dirinya sempat demam hingga menggigil. Demam
yang dirasakan hilang timbul. Pasien juga sempat mengalami sariawan sejak 3 hari yang lalu.
Pasien mengatakan bahwa badannya terasa pegal di seluruh badan dan terasa lemas. Pasien
mengatakan juga mengalami batuk berdahak. Pasien sudah tidak BAB sejak 5 hari yang lalu
sedangkan untuk BAK masih lancar namun agak lama untuk dikeluarkan. Pasien sering minum
jamu dalam jumlah yang cukup banyak dan rutin, sekitar 3 gelas tiap harinya. Pasien mengatakan
sudah berobat namun tidak ada perbaikan.
Objektif
Dari hasil pemeriksaan secara keseluruhan, didapatkan kesadaran compos mentis, GCS
E4M6V5, TD: 90/60 mmHg, nadi: 60x/ menit, suhu 36,40C, pernapasan 24x/ menit. Pada
pemeriksaan fisik secara umum tidak ditemukan kelainan dan pemeriksaan rangsang meningeal
tidak menunjukkan kelainan. Pada pemeriksaan saraf kranialis tidak dijumpai kelainan. Hasil
pemeriksaan motorik didapati kekuatan motorik ekstremitas atas kiri dan kanan serta ekstremitas
bawah kiri dan kanan tidak mengalami penurunan kekuatan. Pemeriksaan refleks fisiologis untuk
refleks biseps, triceps, KPR, dan APR pada kanan dan kiri normal, tidak ada refleks patologis
pada pasien. Dari hasil pemeriksaan penunjang, untuk pemeriksaan darah rutin didapatkan kadar
LED meningka. Hasil analisa cairan otak/LCS berupa penurunan kadar glukosa pada LCS,
jumlah sel monosit MN mutlak.
V. FOLLOW-UP

16 Maret 2017
Subjektif:
Tidak ada keluhan

Objektif:
TD : 140/70 mmHg
N : 96 x/m
RR : 22 x/m
S : 36,1oC
RCL +/+, 3 mm/ 3 mm, RCTL +/+
Kekuatan Motorik :
5555 5555
5555 5555
Refleks fisiologis :
++ ++
++ ++
++ ++
++ ++
Refleks patologi:
- -
- -
Kaku kuduk : negatif
Nervus Kranialis:
N II: Diplopia (-), nistagmus (-)
N III, IV, VI: gerak bola mata (+)
N VII: menggembungkan pipi baik
N XII: tidak ada deviasi
Assessment:
Sefalgia
Plan:
INH 1 x 400 mg
Rifampisin 1 x 600 mg
Pirazinamide 2 x 500 mg 2 bulan pertama
Etambutol 2 x 500 mg
Deksametason 4 amp IV, 2 amp pagi dan 2 amp sore selama 4 hari
Dfflucan 1x1 amp
Ranitidine 1 x 2 amp IV
IVFD RL + Ketorolac

VI. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Cephalgia Sekunder
Diagnosis Topis : Korteks
Diagnosa Etiologis : Infeksi
Diagnosis Patologis : Inflamasi otak dan selaput otak

VII. RENCANA PENGELOLAAN

-

VIII. PENATALAKSANAAN
Non medikamentosa:
Tirah baring (rawat inap)
Observasi keadaan umum, kesadaran dan tanda-tanda vital, dan status neurologis

Medikamentosa:
INH 1 x 400 mg
Rifampisin 1 x 600 mg 2 bulan pertama
Pirazinamide 2 x 500 mg
Etambutol 2 x 500 mg
Deksametason 4 amp IV, 2 amp pagi dan 2 amp sore selama 4 hari
Dfflucan 1x1 amp
Ranitidine 1 x 2 amp IV
IVFD RL + Ketorolac
Pendidikan dan informasi
- Pasien diberikan informasi mengenai kondisi klinis yang saat ini pasien alami dan
dampaknya terhadap kualitas hidup pasien ke depannya
- Pasien diberi informasi mengenai strategi pengobatan yang dijalankan, bahwa
pengobatan harus dilakukan secara rutin dan tidak boleh terputus mengingat risiko
resistensi
- Pasien diminta kesediaannya untuk tetap menjalani pengobatan sambil terus
mendapatkan pengawasan minum obat secara langsung
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam