Kepaniteraan Klinik

Ilmu Bedah RSUD Ciawi

Laporan Kasus
Krisantus Desiderius Jebada/11-2014-152

Pembimbing: dr. Sony Sp.U

Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 42 tahun
Alamat : Kp. Genteng, Bogor
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status : Telah menikah
Pendidikan : SMA
Tanggal masuk RS : 23 Juni 2016
Anamnesis
KU: BAK berdarah hilang timbul sejak 7 bulan SMRS
RPS:
Sejak 7 bulan SMRS, BAK pasien tiba-tiba berwarna merah seperti
darah. Hal ini terjadi tiba-tiba tanpa ada keluhan atau masalah
sebelumnya. Riwayat trauma sebelumnya disangkal. Pada saat BAK
berwarna merah pasien tidak merasakan apa-apa; tidak ada rasa
nyeri saat berkemih ataupun nyeri perut bagian bawah.
Oleh karena keluhan ini, pasien pun berobat ke klinik praktik dokter
pribadi, sempat membaik tetapi keluhan BAK merah kembali
terulang seperti kejadian sebelumnya. Interval waktu antara BAK
berdarah dan BAK normal tidak menentu, kadang dapat terjadi 2
kali seminggu.
Sekitar 1 bulan SMRS, pasien berobat ke RS Melania, kemudian
pasien di rujuk ke RSUD Ciawi.
Berat badan tidak berkurang, tidak terasa adanya benjolan ataupun
keluhan lainnya di perut bagian bawah, tidak ada nyeri punggung,
volume BAK seperti biasanya, keluhan nyeri punggung disangkal.
Anamnesis
RPD: HT(-), DM(-), alergi (-), tidak pernah
mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
RPK: DM (-), HT (-), alergi (-), tumor (-).
Riwayat kebiasaan, sosial, ekonomi:
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga.
Kebersihan diri baik, mengonsumsi merokok dan
alkohol disangkal. Pasien membayar biaya RS
menggunakan BPJS.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum: CM, tampak sakit ringan
TB: 160 cm BB: 70 kg IMT : 27,73
Tanda vital :
TD: 110/70 mmHg, nadi: 78x/menit, nafas 18x/menit,
suhu: 36,0 C
Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Kulit : warna coklat kekuningan, hiper/hipopigmentasi (-)
Rambut : hitam, lurus, tidak mudah dicabut
Telinga : membran timpani intak, hiperemis (-)
Mulut : caries (-), tidak ada pembesaran tonsil
Leher : JVP dbn, pembesaran KGB (-), kel.tiroid (N)
Pemeriksaan Fisik
Toraks:
Pulmo : SNV, simetris dalam statis dan dinamis, r
rhonki -/-, wheezing -/-
Cor : S1-S2 murni reg, murmur(-), gallop (-)
Abdomen: tampak sedikit membuncit, supel,
sikatriks (-), hati dan limpa tidak teraba, BU (+) N
Ekstremitas: akral hangat, edema -/-, CRT < 2
KGB: Tidak teraba pembesaran
Status Lokalis
Palpasi VU
Nyeri tekan (-), supel, tidak teraba kecenderungan
adanya massa dalam buli-buli.
Masalah
1. BAK berdarah yang hilang timbul sejak 7 bulan
SMRS
Pengkajian dan Rencana Tatalaksana
Dari keluhan awal pasien?
Autoanamnesis?
Pemeriksaan fisik dan status lokalis?
Kemungkinan DD/
Pengkajian dan Rencana Tatalaksana
Rencana Pemeriksaan
Hematologi Rutin
Urin lengkap
USG Abdomen
Rencana Terapi
Konsul dr Spesialis Urologi
Rencana Edukasi
Menjelaskan penyakit yang diderita pasien serta
rencana terapi yang akan dilaksanakan
Kesimpulan dan Prognosis
Perempuan 42 tahun, dengan suspek tumor vesica
urinaria. Pasien akan melakukan pemeriksaan
penunjang untuk rencana pre op.
PROGNOSIS
Ad vitam : bonam

Ad functionam : bonam

Ad sanationam : bonam
Sekian dan Terimakasih