DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

Nama : Tn. S
Tgl/Jam MRS : 29 Juli 2017
Tgl pengkajian : 07 Juli 2017
Diagnosa Medis : Moderate Cholangitis/Choleliatiasis
Ruang : Ruang 19
No. Register : 11352294
Umur : 38 tahun
Pekerjaan : Percetakan
Bahasa : Jawa/Indonesia
Status : Menikah
Alamat : jl.Sawojajar gg. 19 no.65 rt.03/rw. 04 Malang
Penanggungjawab : Ny.E

A. Keluhan Utama
Merasa cemas
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 25 juli 2017 hari selasa klien merasakan mual dan muntah nyeri
perut kemudian dengan istri di RS Nirmala, hari rabu tanggal 26 juli 2017 ke
Puskesmas ambil surat rujukan dan hari kamis masuk di RSI Malang, di RSI
merasakan mual muntah di cek lab dengan hasil indikasi penyumbatan
empedu, pada tanggal 29 juli 2017 merasakan mual sakit perut hingga dibawa
ke UGD RSSA Malang.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan sudah lebih dari 6 bulan klien merasakan sakit perut hanya
dikira maag sehingga hanya di belikan obat atau dibawa di RS.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan Ayahnya menderita seperti ini dan DM
E. Keadaan lingkungan yang mempengaruhi timbulnya penyakit
Dalam lingkungan rumah tidak ada yang mempengaruhi penyakit klien
F. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Apabila klien atau salah satu anggota keluarga yang sakit langsung
dibawa ke dr. Praktik atau rumah sakit terdekat.
2. Pola nutrisi dan metabolisme
Sebelum MRS: makan 3x1 hari, 1 porsi habis, minum 1 hari kurang lebih
6 gelas/hari
Saat MRS: makan 3x1 hari habiskan 1 porsi, minum kurang lebih 4
gelas/hari
3. Pola eliminasi:
Sebelum MRS: BAB= 1-2 Kali/hari, BAK= 6-7 kali/hari
Saat MRS: BAB= 1x BAB/hari atau 2 hari sekali, BAK= +/- 5 kali/hari
4. Pola aktivitas
Sebelum MRS:klien aktifitas sebagai kepala rumah tangga, bekerja di
percetakan
Saat MRS: Klien istirahat, klien tampak berjalan di sekitar ruangan
karena merasa bosan menunggu jawal operasi
5. Pola istirahat tidur
Sebelum MRS: klien tidur kurang lebih 8 jam /hari, tidur siang jam 11.00
WIB -13.00 WIB.
Saat MRS: Klien jarang tidur siang, tidur malam mulai jam 22.00 WIB-
03.00 WIB, sering terbangun, bangun tidur merasa tidak nyaman, kurang
segar.
6. Pola kognitif dan persepsi sensori
Klien dapat menyebutkan anak, tempat dan waktu
7. Pola konsep diri
a. Citra tubuh: klien merasa pasrah dengan sakit yang diterimanya
b. Identitas: klien menyadari sekarang berada di RS, dan tidak dapat
bekerja seperti biasanya
c. Peran: klien menyadari dengan kondisinya sehingga tidak mampu
bekerja lagi/ melakukan aktifitas
d. Ideal diri: klien ingin cepat dioperasi karena tidak bisa bekerja
e. Harga diri: klien tampak menerima dengan keadaannya
8. Pola hubungan peran
Klien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarganya.
9. Pola fungsi seksual seksualitas
Klien mengatakan pada usia 12 tahun mengalami mimpi basah, usia 23
klien menikah dan dalam jarak waktu 6 tahun klien mempunyai anak.
10. Mekanisme koping
Apabila klien mempunyai masalah klien membicarakan dengan istri dan
orang tua
11. Pola nilai dan kepercayaan
 Klien beragama islam, melakukan solat 5 waktu tetapi pada saat ini di RS
klien tidak beribadah, hanya berdoa untuk kesembuhan dan banyak
istigfar

G. STATUS MENTAL (PSIKOLOGIS)

Klien merasa cemas karena sudah lama berada di rumah sakit dan menunggu
giliran untuk operasi.
H. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status kesehatan umum
Kesadaran : composmetis
BB sebelum sakit : 60 kg
BB saat ini : 61kg
GCS : 4,5,6
TB : 159 cm
BB Ideal :-
IMT :-
Tanda-tanda vital
TD : 110/60 mmHg
N : 83 x/menit
Suhu : 36,3 0C
Frekuensi nafas : 20 x/menit

2. Kepala, Leher
a. Kepala
Distribusi rambut merata, bentuk kepala simetris, rambut
terlihat bersih, warna rambut hitam merata, rambut agak pendek, kulit
kepala tidak ada benjolan, tidak ada lesi.
b. Mata
Bentuk kedua mata simetris, warna konjungtiva anemis, sklera kuning
(ikterik), penglihatan (+), pupil membesar dan ketika sinar penlight di
dekatkan pada kedua pupil, pupilnya mengecil, tidak ada lesi maupun
benjolan di kelopak mata, bulu mata dan alis mata ada.
c. Telinga
Kedua telinga bentuknya simetris, tidak ada serumen di telinga kiri
dan kanan.
d. Hidung
Bentuk hidung simetris (inspeksi), tidak ada lesi maupun benjolan
(inspeksi dan palpasi), cuping hidung bersih, tidak ada nyeri tekan
(palpasi), kemampuan penciuman (+).
e. Mulut
warna bibir aga hitam, bibir kering dan gigi bersih.
3. Leher
Teraba nadi karotis (palpasi), tidak teraba adanya pembesaran kelenjar
tiroid, kemampuan menggerakan leher tidak ada, tidak adanya lesi
maupun benjolan, reflek menelan ada
4. Thorax (dada)
a. Pemeriksaan paru
Inspeksi: bentuk simetris, nafas spontan, nafas reguler, otot bantu
pernafasan (-)
Palpasi: teraba fokal premitus
Perkusi: sonor
Auskultasi: tidak suara tambahan
Rh - - Wh - -
- - - -
- - - -
- - - -
b. Pemeriksaan jantung
Inspeksi: -
Auskultasi: SI dan SII tunggal
Palpasi: ictus cordis terba ICS 5
Perkusi:
- Kanan atas: ICS II Linea Para Sternalis Dextra
- Kanan bawah: ICS IV Linea Para Sternalis Dextra
- Kiri atas: ICS II Linea Para Sternalis Sinistra
- Kiri bawah: ICS IV Linea Medio Clavicularis Sinistra
5. Abdomen
Inspeksi: Bentuk simetris, pembesaran tidak ada.
Auskultasi: Bisisng usus 8x/menit.
Perkusi: timpani
Palpasi: Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada
6. Tulang belakang
Klien menderita sklerosis, lordosis dan kifosis
7. Ekstermitas
Ektremitas atas: tangan kiri terpasang plug.
Ektremitas bawah: kaki kanan mengalami kelemahan
Kekuatan otot: 5 5
5 5
8. Integumen
Warna kulit agak kekuningan, kering, turgor kulit <2 detik
9. Genitalia dan anus
Tidak terkaji. Tidak terpasang dower kateter.
10. Pemeriksaan neurologis
GCS: 4,5,6 kesadaran: composmetis
N I: penciuman (+)
NII: penglihatan (+)
NIII, IV,VI: refelk cahaya (+)
NVII: Fungsi pengecapan (+)
NVIII: pendengaran (+), keseimbangan tubuh (+)
NIX,XI,V: Kemampuan menelan (+)
NXII: Reflek mengunyah (+)
11. Pemeriksaan diagnostic
Tanggal 30 Juli 2017
Natrium (Na) 135 mmol/L
Kalium (K) 3,90 mmol/L
Klorida (Cl) 104 mmol/L
Tanggal 29 Juli 2017
Hemoglobin 14,70 g/dL
Eritrosit 5,35 106/UL
Leukosit 8,20 103/UL
Hematokrit 43,20%
Trombosit 222 103/UL
Billirubin Total 7,52 mg/dL
Billirubin direk 6,41 mg/dL
Billirubin indirek 1,11 mg/dL
AST/SGOT 128 U/L
ALT/SGPT 280 U/L
Albumin 4,24 g/dL
Tanggal 04 agustus 2017
Billirubin total 8,89 mg/dL
Billirubin direk 8,50 mg/dL
Billirubin indirek 0,39mg/dL
12. Terapi
Vit K 3x1 ampl, rute IV/IM
Antrain 3x1 g, rute IV
Ranitidin 2x1 g, rute IV