BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

3.1 PENGKAJIAN
3.1.1 DATA SUBYEKTIF
3.1.1.1 Biodata
Nama : Bayi. A No. Reg. : 515105
Tanggal Lahir : 22 Januari 2016
Umur : 3 hari
Jenis Kelamin : laki-laki
Nama Ayah/Ibu : Tn.A/ Ny. A
Pekerjaan Ayah : Swasta
Alamat : Kediri
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan Ayah/Ibu : Sarjana
Diagnosa Medis : Atresia Esophagus
Tanggal MRS : 1 Juni 2016 (11.00WIB)
Tanggal Pengkajian : 1 Juni 2016 (12.00 WIB)
3.1.2 ANAMNESA
3.1.2.1 Riwayat Penyakit Dahulu
a. Penyakit waktu kecil : Belum punya riwayat penyakit karena baru berumur 3 hari.
b. Pernah MRS : Belum pernah dirawat dirumah sakit.
c. Alergi : Tidak ada riwayat alergi
d. Imunisasi : Vitamin K, Hepatitis B0
3.1.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan Utama
Ibu mengatakan bayinya muntah (gumoh) setelah 10 menit diberikan susu .
b. Riwayat Penyakit sekarang
Selain itu ibu juga mengatakan anaknya sesak,tersedak kalau minum susu, sering
mengeluarkan air liur. Dari pengamatan ibu, bayinya susah untuk minum susu dan
kesulitan untuk menelan air susunya. Kemudian ibu membawanya ke RS Medika Sehat,
 kemudian dari hasil pengkajian dokter mendiagnosa bayi.A dengan atresia esophagus, dan
bayi.A dianjurkan untuk dirawat inap di ruang Alamanda no 6.
1.1.2.3 Riwayat Penyakit Keluarga
a. Penyakit keturunan : didalam keluarga ibu ada riwayat penyakit darah tinggi.
b. Penyakit menular : tidak ada keluarga yang menderita penyakit menular

Genogram :

3 hari
2 th

Keterangan :

: Laki-laki : Hubungan keturunan

: Perempuan -------- : Tinggal serumah

3 hari : Pasien : Meninggal

: Hubungan perkawinan

3.1.2.4 Riwayat Antenatal

Ibu memeriksakan kehamilannya pada bidan terdekat 1 kali pada 3 bulan kehamilan pertama
dan 2 kali setiap bulan pada trimester ke-2 dan ke-3. Ibu mengatakan dalam kehamilannya
ibu memeriksakan lebih dari 6 kali.
3.1.2.5 Riwayat Natal
Bayi.A lahir tanggal 29 Mei 2016 jam 17.30 WIB di RS.Medika ruang VK, ditolong oleh
dokter dalam usia kehamilan 8 bulan lebih 2 minggu dengan tindakan SC atas indikasi partus
macet dan untuk memperingan kala II. Kulit ketuban pecah kurang dari 6 jam, warna jernih,
jumlah cukup, dan berbau khas. Plasenta lahir secara spontan dengan kotiledon lengkap, tidak
ada infark, tidak ada polihidramnion serta tidak ada perdarahan.
3.1.2.6 Riwayat Neonatal
Bayi lahir di ruang VK tidak keluar mekonium kemudian di bawa ke PBRT jam 19.00 WIB
bayi muntah, keluar cairan warna hijau dan dilakukan tindakan untuk merangsang
pengeluaran mekoneum dengan cara diukur suhu per rectal dan tindakan scorsteen baru
mekoneum keluar. Bayi.A terpasang selang sonde dan saat dipasang selang sonde kesulitan
untuk dimasukkan. Saat diberikan susu jam 10.00 WIB 10 menit kemudian bayi.A muntah.
Antopometri :
BB : 3000 gram
PB : 40 cm
Apgar skore 10-10-10
3.1.2.7 Riwayat Psikososial
a. Yang mengasuh bayi.A dari lahir adalah ibu dan ayahnya.
b. Hubungan dengan keluarga baik
c. Hubungan dengan lingkungan sekitar baik
3.1.2.8 Riwayat Tumbuh Kembang
Bayi.A lahir sudah dapat mengatur suhu tubuhnya dengan suhu 36,5C, pernafasan terjadi
dalam 30 menit pertama sesudah lahir.
Personal sosial: refleks menelan kurang baik, refleks moro (ekstensi lateral dari ekstremitas
atas dengan membuka tangan), motorik halus: menoleh dan menatap, bahasa: menangis
pelan, motorik kasar: fleksi anterior.
3.1.2.9 Pola Aktifitas Sehari-hari
Pola Di Rumah Di Rumah Sakit
Nutrisi Makan Makan
Jenis : susu Jenis : susu
Jumlah : 300 cc Jumlah : 200 cc
Frekwensi : 12x sehari Frekwensi : 12x sehari
Masalah : Tidak ada masalah Masalah :
Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh

Minum Minum
Jenis : susu Jenis : susu
Jumlah : 300 cc Jumlah : 200 cc
Frekuensi : 12x sehari Frekunsi : 12x sehari
Masalah : Tidak ada masalah Masalah :
Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
 Pola Di Rumah Di Rumah Sakit
Eliminasi BAB BAB
Konsistensi: lembek Konsistensi: lembek
Frekuensi : 1x/hari Frekuensi : 1x/hari
Warna : kuning kecoklatan Warna : kuning kecoklatan
Bau : khas Bau : khas
Masalah : tidak ada masalah Masalah : tidak ada masalah

BAK BAK
Frekuensi : 5x sehari Frekuensi : 5 6 x sehari
Jumlah : 150 cc Jumlah : 150 cc
Warna : kuning jernih Warna : kuning jernih
Bau : khas urine Bau : khas urine
Masalah : tidak ada masalah Masalah : tidak ada masalah

Istirahat Tidur Tidur

Siang : 7 jam Siang : 7 jam
Malam : 8 jam Malam : 8 jam
Masalah : Tidak ada masalah Masalah : Tidak ada masalah

Aktivitas Aktivitas anak hanya tidur, bangun Di rumah sakit anak hanya tidur di
hanya untuk minum susu dan mandi tempat tidur dan sering menangis

Pesonal Mandi Mandi

Hygiene Frekuensi : 2x sehari Frekuensi : 1x/hari
Jenis : mandi Jenis : seka
Keramas Keramas
Frekuensi : 3x seminggu Frekuensi : 1 x seminggu
Masalah : Tidak ada masalah Masalah : Tidak ada masalah

Kebiasaan Anak di rumah sering tidur dan selalu Hanya berbaring di tempat tidur
ditemani ibu dan sering menangis

3.1.2 DATA OBYEKTIF

3.1.2.1 Pemeriksaan Umum Anak
 a. Keadaan Umum : Anak menangis aktif, tangisannya kuat dan keras, terpasang
O nasal, anak tampak pucat.
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV : N : 136 x/menit
S : 36,5 C
RR : 75 x/menit
3.1.2.2 Pemeriksaan Antopometri
a. BB : 3000 gram
b. TB : 40 cm
c. LIDA : 30 cm
d. LILA : 12 cm
e. LK : 36 cm
f. LP : 35 cm
3.1.2.3 Pemeriksaan Fisik Anak (diutamakan pada sistem yang terganggu sesuai
dengan penyakitnya)
a. Kepala
Inspeksi dan palpasi : bentuk mesosepal, ubun-ubun besar datar dan belum menutup,
ada mollage.
b. Rambut
Inspeksi : warna rambut hitam kecoklatan , distribusi rambut merata, bersih.
Palpasi : tekstur rambut halus
c. Mata
Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri , konjungtiva tidak anemis, pupil mengecil
terhadap cahaya, sclera tidak ikterik.
Palpasi : tidak ada oedema palpebra
d. Hidung
Inspeksi : pernafasan cuping hidung, tidak ada defiensi septum nasi, terpasang O2
nasal, tidak ada polip
e. Mulut
Inspeksi : tidak ada kelainan bibir dan palatum, tidak ada stomatitis, mukosa bibir
pucat dan kering, lidah bersih.
f. Telinga
Inspeksi : simetris antara kanan dan kiri, tidak ada serumen, tulang rawan terbentuk
sempurna.

g. Leher
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran vena jugularis
 h. Dada
Inspeksi : bentuk normal, pengembangan simetris, terdapat retraksi dinding
dada, fremitus dada kanan dan kiri sama
Palpasi : teraba kuat getaran bising pada dinding dada
Paru
Auskultasi : terdengar suara tambahan ronkhi basah kasar.
Jantung
Auskultasi : tidak terdengar bunyi jantung tambahan (mur-mur)
i. Abdomen
Inspeksi : warna kulit sawo matang , tidak ada lesi, bentuk cembung
Auskultasi : bising usus 10x/menit
Palpasi : tidak terdapat massa, tidak ada pembesaran hati dan limpa
Perkusi : suara tympani
j. Genetalia
Inspeksi : testis sudah turun di scrotum, rugae sempurna, anus ada
m. Kulit
Inspeksi : warna kulit sawo matang , tidak ada kelainan bentuk kuku, terdapat
sianosis
Palpasi : turgor kulit baik, kulit hangat , CRT >2 detik
n. Ekstremitas
Pemeriksaan Muskuloskeletal :
MMT :
5 5
5 5
- ekstremitas atas kiri terpasang infus NS 500 cc
Keterangan :
0 : tidak ada kontraksi
1 : ada kontraksi
2 : ada kontraksi, bergeser
3 : ada kontraksi,bergerak melawan gravitasi tanpa beban
4 : ada kontraksi, bergerak melawan gravitasi dengan beban minimum
5 : ada kontraksi, bergerak melawan gravitasi dengan beban maksimum

Reflek :
Reflek moro ada, sucking ada, rooting ada, grasping palmar ada, garsping plantar ada.
1.1.2.4 Pemeriksaan Tingkat Perkembangan
a. Motorik kasar :
 Melibatkan sebagian besar dari bagian-bagian tubuh dan memerlukan tenaga
(pergerakan : mengangkat kepala 450, menoleh ke kanan ke kiri, baik) tidak ada
keterlambatan
b. Motorik halus
Melibatkan bagian-bagian tubuh tertentu dan dilakukan oleh otot kecil memerlukan
koordinasi yang cermat. Baik tidak ada keterlambatan
c. Bahasa
Komunikasi aktif : komuniksusu secara langsung baik (menangis)
Komunikasi pasif : kesanggupan merespon orang sekelilingnya dengan melihat wajah
dan tersenyum

3.1.2.4 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 2 Juni 2016 (07.00 WIB)
Hb : 11,8 gr % normal: 12-15
Ht : 36,6 % normal: 40-54
MCH : 35,2 normal: 27-32
MCV : 109,8 normal 76-96
Leucosit : 13.800 I/U normal 4-11 ribu
Trombosit: 233.000 I/U normal 150-400
Natrium : 138 mmol/I normal: 136-145
Kalium : 37 mmol/I normal: 3,5-5,1
Chlorida : 114 mmol/I normal: 98-107
Kalsium : 2,02 normal 2,12-2,52
b. Pemeriksaan Radiologi ( 2 Juni 2016 jam 10.00 WIB)
Atresia esophagus proksimal dengan fistel trakeoesofageal.

3.1.2.5 Pelaksanaan Terapi

1. O2 nasal 2 liter/menit
2. Infus D 5 % 120 / 5 / 5 tts/ menit mikro + Nacl 0,5% 26 cc + Kcl 22 cc dalam 500 cc.
3. Inj. Ampisilin 2x150 mg
4. Inj. Gentamisin 2x 7 mg

3.1.2.6 Harapan Klien / keluarga sehubungan dengan penyakitnya :

Orang tua pasien berharap penyakit anaknya dapat segera disembuhkan sehingga anaknya
dapat pulang ke rumah dan berkumpul kembali bersama keluarga.
Kediri, 1 Juni 2016

Kelompok 4
 2. ANALISA DATA

NAMA PASIEN : Bayi.A

UMUR : 3 hari
NO. REGISTER : 515105
DATA GAYUT : KEMUNGKINAN
DATA SUBYEKTIF MASALAH
PENYEBAB
DATA OBYEKTIF
DS : atresia esophagus Ketidakseimbangan
1. Ibu mengatakan anaknya nutrisi kurang dari
muntah (gumoh) setelah 10 kerongkongan buntu kebutuhan tubuh
menit diberikan susu lewat
sonde kesulitan menelan
2. Ibu mengatakan anaknya
mengalami kesulitan untuk
anoreksia
menelan susunya.
DO :
1. Mukosa bibir kering
Ketidakseimbangan
2. Jumlah susu yang masuk
nutrisi kurang dari
200 cc
kebutuhan tubuh
3. Berat badan 3000 gram
4. LILA : 12 cm
5. Bayi susah untuk minum susu

DS : atresia esophagus Ketidakefektifan pola

1. Ibu mengatakan anaknya nafas
tersedak kalau minum susu kerongkongan buntu
2. Ibu mengatakan anaknya sesak
DO: mengeluarkan air liur
1. Anak tampak pucat
2. Sering mengeluarkan air liur
aspirasi
3. Sianosis
4. Nafas cuping hidung
5. CRT >2 detik Ketidakefektifan pola
6. Suara nafas ronchi basah kasar nafas

7. Terdapat retraksi dada

8. RR : 75 x/menit
9. Terpasang O nasal
2.1 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NAMA PSUSUEN : Bayi A
UMUR : 3 hari
NO. REGISTER : 515105

TANGGAL TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI

1 1 Juni 2016 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari 3 Juni 2016

kebutuhan tubuh berhubungan dengan kesulitan
menelan, yang ditandai dengan :
1) Ibu mengatakan anaknya muntah
(gumoh) setelah 10 menit diberikan
susu lewat sonde
2) Ibu mengatakan anaknya mengalami
kesulitan untuk menelan susunya.
3) Mukosa bibir kering
4) Jumlah susu yang masuk 200 cc
5) Berat badan 3000 gram
6) LILA : 12 cm
7) Bayi susah untuk minum susu

2 1 Juni 2016 Ketidakefektifan pola nafas berhubungan 2 Juni 2016

dengan aspirasi, yang ditandai dengan :
1) Ibu mengatakan anaknya tersedak kalau
minum susu
2) Ibu mengatakan anaknya sesak
3) Anak tampak pucat
4) Sering mengeluarkan air liur
5) Sianosis
6) Nafas cuping hidung
7) CRT >2 detik
8) Suara nafas ronchi basah kasar
9) Terdapat retraksi dada
10) RR : 75 x/menit
11) Terpasang O nasal
 3. INTERVENSI / RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NAMA PASIEN : Bayi. A
NO. REGISTER : 515105
DIAGNOSA
NO TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan nutrisi NOC : 1) Observasi antopometri dengan 1) Untuk mengetahui ketidak
kurang dari kebutuhan 1. Nutritional Status : food and fluid timbang berat badan anak abnormalan tumbuh kembang anak
tubuh berhubungan dengan intake dan untuk melakukan intervensi
kesulitan menelan 2. Nutritional Status : nutrient intake selanjutnya
3. Weight control 2) Observasi adanya alergi
2) Untuk mengetahui terapi diet yang
Setelah dilakukan tindakan makanan tepat
keperawatan 3 x 24 jam diharapakan 3) Anjurkan keluarga pasien
3) Kepatuhan keluarga terhadap cara
masalah ketidakseimbangan nutrisi untuk mematuhi tata cara
pemberian makan yg dapat
kurang dari kebutuhan tubuh teratasi. pemberian makan yang telah
mencegah komplikasi terjadinya
Dengan kriteria hasil : diprogramkan.
penurunan berat badan.
1. Anak tidak muntah (gumoh) 4) Identifikasi perubahan pola
4) Mengetahui apakah pasien dapat
2. Anak tidak kesulitan menelan susu makan.
menyerap semua makanan baik
3. Mukosa bibir lembab 5) Pasang NGT untuk mengatasi
enteral maupun parenteral
4. Jumlah susu yang masuk 300 cc berat badan menurun.
5) Membantu penyerapan nutrisi bayi
5. Berat badan 4000 gram
6. Bayi mau minum susu
2. Ketidakefektifan pola nafas NOC : 1) Observasi TTV 1) Mengetahui tindakan
berhubungan dengan 1. Respiratory status : ventilation selanjutnya.
2) Posisi yang nyaman menbantu
aspirasi. 2.Respiratory status : airway patency 2) Posisikan pasien untuk
jalannya pernafasan dengan
1. Ibu mengatakan anaknya 3. Vital sign status memaksimalkan ventilasi
baik.
tersedak kalau minum susu Setelah dilakukan tindakan
3) Suara nafas tambahan
2. Ibu mengatakan anaknya keperawatan 2 x 24 jam diharapakan 3) Auskultasi suara nafas,
mengindikasikan adanya
sesak masalah ketidakefektifan pola nafas catat adanya suara
ketidaknormalan.
3. Anak tampak pucat dapat teratasi. tambahan. 4) Status respirasi berfungsi
4. Sering mengeluarkan air Dengan kriteria hasil : 4) Monitor respirasi dan untuk mengetahui bagaimana
liur 1. Anak tidak tersedak kalau minum status O keadaan respirasi pasien.
5) Pemberian O membantu
5. Sianosis susu.
melancarkan sirkulasi udara
6. Nafas cuping hidung 2. Anak tidak sesak. 5) Kolaborasi dengan dokter
7. CRT >2 detik 3. Anak tidak pucat. dalam pemberian O nasal.
8. Suara nafas ronchi basah 4. Anak tidak mengeluarkan air liur.
kasar 5. Tidak sianosis.
9. Terdapat retraksi dada 6. Nafas tidak cuping hidung.
10. RR : 75 x/menit 7. CRT < 2 detik.
11. Terpasang O nasal 8. Suara nafas vesikuler.
9. Tidak terdapat retraksi dada.
10. RR : 40-60x/menit
11. Tidak terpasang O nasal
 4.IMPLEMENTASI / TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Bayi. A

NO. REGISTER : 515105
DIAGNOSA TANGGAL / JAM
No. IMPLEMENTASI TTD
KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
1. Ketidakseimbangan nutrisi 2 Juni 2016 1) Mengobservasi antopometri dengan timbang berat badan anak
kurang dari kebutuhan tubuh (07.30 Wib) 2) Mengobservasi adanya alergi makanan
berhubungan dengan 3) Menganjurkan keluarga pasien untuk mematuhi tata cara pemberian makan
kesulitan menelan yang telah diprogramkan.
4) Mengidentifikasi perubahan pola makan.
5) Memasang NGT untuk mengatasi berat badan menurun.
2. Ketidakefektifan pola nafas 2 Juni 2016 1) Mengobservasi TTV
berhubungan dengan (08.00 Wib) 2) Memberikan posisi pasien yang nyaman untuk memaksimalkan ventilasi
aspirasi. 3) Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan.
4) Memonitor respirasi dan status O
5) Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian O nasal.

5. EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Bayi. A

NO. REGISTER : 515105

DIAGNOSA TANGGAL / JAM

NO EVALUASI TTD
KEPERAWATAN EVALUASI

1. Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan kesulitan
menelan
2 Juni 2016 S : Ibu mengatakan anaknya muntah dan kesulitan minum susu.
(08.00 WIB) O : - Mukosa bibir kering
- Jumlah susu yang masuk 200 cc
- Berat badan 3000 gram
- Bayi tidak mau minum susu
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

3 Juni 2016
S : Ibu mengatakan anaknya muntah sedikit dan agak lancar minum susunya.
(08.00 Wib)
O : - Mukosa bibir agak lembab
- Jumlah susu yang masuk 250 cc
- Berat badan 3500 gram
- Bayi sudah mau minum susu
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
4 Juni 2016
S : Ibu mengatakan anaknya sudah tidak muntah dan lancar minum susunya.
(08.00 WIB)
O : - Mukosa bibir lembab
- Jumlah susu yang masuk 300 cc

2. Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan aspirasi.
- Berat badan 3500 gram
- Bayi mau minum susu
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
2 Juni 2016 S : - Ibu mengatakan anaknya tersedak kalau minum susu
(09.00 Wib) - Ibu mengatakan anaknya sesak
O : - anak masih mengeluarkan air liur.
- anak masih sianosis.
- pernafasan masih cuping hidung.
- CRT >2 detik.
- suara nafas ronkhi.
- masih terdapat retraksi dada.
- RR 65 x/menit
- terpasang O nasal
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Intervensi dilanjutkan
3 Juni 2016 S : - Ibu mengatakan anaknya sudah tidak tersedak kalau minum susu
(09.00 WIB)
- Ibu mengatakan anaknya tidak sesak lagi.
O : - anak tidak mengeluarkan air liur.
- anak tidak sianosis lagi.
 - tidak ada pernafasan cuping hidung.
- CRT < 2 detik.
- suara nafas vesikuler.
- tidak terdapat retraksi dada.
- RR 60 x/menit
- tidak terpasang O nasal
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi dihentikan.