BAB III

LAPORAN KASUS

Tanggal Pembuatan Laporan :

A. DATA-DATA MEDIS RUMAH SAKIT

I. Diagnosa Medis : post op TKR

II. Catatan Klinis :-

B. SEGI FISIOTERAPI

I. ASESMEN FISIOTERAPI

a. Anamnesis (Auto/Hetero)

1. Identitas

Nama : Ny. E

Umur :

Jenis Kelamin : perempuan

Agama : islam

Status Perkawinan : menikah

Pekerjaan :

Alamat :

2. Riwayat Penyakit

2.1.Keluhan Utama : nyeri saat berjalan dan tidak bisa di tekuk.

2.2. Riwayat Penyakit Sekarang

 Sebelumnya pasien menderita OA kemudian os pergi ke RS amni,

kemudian dokter mengeluarkan cairan pada lutut pasien. 2 bulan

kemudian os di anjurkan untuk operasi.

2.3. Riwayat Penyakit Dahulu

OA genu sinistra

2.4. Riwayat Pribadi

Tidak ada

2.5. Riwayat Keluarga

tidak ada

b. Pemeriksaan Fisik

1. Tanda Vital dan Keadaan Umum

1.1.Tekanan darah : mmHg

1.2.Denyut nadi : 74x/menit

1.3.Pernapasan : 24x/menit

1.4.Temperatur : 37C

1.5.Tinggi badan : cm

1.6.Berat badan : kg

1.7.Tingkat ke sadaran : Compos Mentis

2. Inspeksi

2.1. Inspeksi statis

- wajah tidak terlihat pucat

- terlihat bekas jahitan

2.2. Inspeksi dinamis

- berjalan menggunakan alat bantu

 - pada saat berjalan lutut os tidak bisa menekuk.

- berjalan pada kaki kanan terlihat cepat

3. Palpasi

Adanya odem

Adanya nyeri tekan pada bagian medial dan lateral lutut kiri di sekitar

jahitan

Adanya gerak dengan VAS 7

Suhu lokal normal

4. Perkusi

Tidak dilakukan

5. Pemeriksaan Fungsi Gerak Dasar

5.1. Gerak Aktif

a. Pemeriksaan ROM

b. Pemeriksaan MMT

5.2. Gerak Pasif

1. Pemeriksaan ROM

2. Endfeel

5.3. Gerak Isometrik Melawan Tahanan

 1. Pemeriksaan Khusus

2. Pemeriksaan Tambahan/Pendukung

c. Pemeriksaan Kemampuan Kognitif, Intrapersonal dan Interpersonal

1. Pemeriksaan Kemampuan Kognitif

Os mampu menceritakan kembali penyakitanya

2. Pemeriksaan Kemampuan Intrapersonal

Os mempunyai semangat tinggi untuk sembuh

3. Pemeriksaan Kemampuan Interpersonal

Os mampu berkomunikasi dengan baik kepada terapis dan sangat kooperatif

d. Pemeriksaan Kemampuan Fungsional dan Lingkungan Aktivitas

1. Kemampuan Fungsional Dasar

Berjalan : Mandiri dengan bantuan alat

2. Aktivitas Fungsional

Baik

3. Lingkungan Aktivitas

Sangat mendukung kesembuhan pasien

e. Problematik Fisioterapi

Adanya nyeri tekan pada bagian medial dan lateral lutut kiri sekitar

jahitan.

Adanya odem di lutut kiri

Keterbatasan ROM pada lutut kiri

Adanya gangguan aktivitas fungsional berjalan

II. DIAGNOSA FISIOTERAPI

Gangguan fungsional berjalan karena nyeri dan odema akibat post TKR.

III. RENCANA PROGRAM FISIOTERAPI

a. Tujuan Jangka Pendek

Mengurangi nyeri

Mengurangi odema

Meningkatkan ROM lutut kiri

b. Tujuan Jangka Panjang

Mengembalikan dan meningkatkan kemampuan fungsional pasien dalam berjalan

tanpa rasa nyeri

c. Rencana Intervensi Fisioterapi

1. Modalitas Alternatif

Ultrasound

Stretching

Micro Wave Diathermy

Massage

Tapping

Quadriceps setting

2. Modalitas Terpilih

TENS

Tujuan : memblok nyeri

Dosis

F : 2x seminggu

I : 40 mA
 T : 10 menit

T : intermiten

Quadriceps setting

Tujuan :

Dosis :

F : 2x seminggu

I : kontraksi 8 detik, rileksasi 3 detik

T : 5 menit

T : isometrik

R : 5 kali

3. Modifikasi Modalitas

Tidak dilakukan perubahan modalitas

d. Rencana Evaluasi Fisioterapi

1. Evaluasi Sesaat

Vital sign : normal

2. Evaluasi Periodik (setelah 3x terapi)

Nyeri, spasme, ROM

3. Evaluasi Kumulatif (setelah 6x terapi)

Nyeri, spasme, ROM, fungsional ankle bilateral

 e. Prognosis

Quo ad functionam : sedang

IV. PELAKSANAAN PROGRAM FISIOTERAPI

1. TENS

a. Persiapan Pasien

1) Pasien diposisikan tidur terlentang kemudian fisioterapis berada di samping

pasien.

2) Jelaskan tentang tujuan dan prosedur pengobatan.

b. Persiapan Alat

1) Hidupkan alat

2) Atur intensitas dan waktu pengobatan

c. Pelaksanaan

1) Daerah lutut kiri pasien dibersihkan

2) Siapkan pad yang akan di gunakan pada pasien

3) Tempelkan pad yang sudah siap pada lutut pasien yang mengalami nyeri.

4) Atur waktu terapi yaitu 10 menit

5) Atur intensitas terapi yaitu 40 mA

6) Setelah selesai, mesin akan mati secara otomatis

2. QUADRICEPS SETTING

a. Persiapan Pasien

1) Pasien diposisikan tidur terlentang kemudian fisioterapis berada di samping

pasien.

2) Jelaskan tentang tujuan dan prosedur pengobatan.

b. Pelaksanaan
 1) Terapis menyiapkan bantal kecil

2) Terapis memberikan bantal di bawah lutut pasien

3) Terapis mengintruksikan kepada pasien untuk menekan lutut ke bantal

4) Ulangi beberapa kali

V. (RE)EVALUASI FISIOTERAPI

Evaluasi sesaat : vital sign : normal

Evaluasi periodik (setelah 2x terapi)