Panduan Identifikasi Pasien 2014
Panduan Identifikasi Pasien 2014
IDENTIFIKASI PASIEN
RS. BAPTIS BATU TAHUN 2014
RS BAPTIS BATU
JL RAYA TLEKUNG NO 1
JUNREJO BATU
DAFTAR ISI
Halaman Judul......................................................................................................................i
Daftar Isi................................................................................................................................ii
Lembar Pengesahan............................................................................................................iii
1. Definisi............................................................................................................................1
1.1. Definisi Identifikasi Pasien...............................................................................1
1.2. Tujuan Panduan Identifikasi Pasien...............................................................1
2. Ruang Lingkup..............................................................................................................2
3. Tata Laksana...................................................................................................................4
3.1. Prosedur Identifikasi Pasien Yang Tidak Menggunakan Gelang
Pengenal..................................................................................................................4
3.2. Prosedur Identifikasi Pasien Dengan Gelang Pengenal...........................4
3.3. Warna Pada Gelang Pengenal..........................................................................6
3.4. Prosedur Yang Membutuhkan Identifikasi Pasien Dengan Benar . 7
3.5. Prosedur Pengambilan Dan Pemberian Produk / Komponen
Darah.......................................................................................................................8
3.6. Prosedur Identifikasi Pada Bayi Baru Lahir Atau Neonatus..................9
3.7. Pasien Rawat Jalan..............................................................................................9
3.8. Pasien Dengan Nama Yang Sama di Ruang Rawat...................................9
3.9. Pasien Yang Identitasnya Tidak Diketahui...................................................10
3.10. Prosedur Identifikasi Pasien Pada Unit Gangguan Jiwa........................10
3.11. Pasien Yang Meninggal...................................................................................10
3.12. Melepas Gelang Pengenal...............................................................................11
4. Dokumentasi..................................................................................................................12
4.1.Pelaporan Insiden/Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien.....................12
4.2. Revisi Dan Audit..................................................................................................13
Referensi
ii
LEMBAR PENGESAHAN
iii
1. DEFINISI.
1.1. Definisi Identifikasi Pasien.
Identifikasi pasien adalah suatu prosedur yang dilakukan untuk
memastikan ketepatan dan kebenaranidentitas pasien, sebelum pasien yang
dimaksud mendapatkan perlakuan atau tindakan di RS, baik itu medis (mendapat
terapi, pemeriksaan dokter, pemeriksaan penunjang dll) maupun administratif
(pembayaran, klaim asuransi dll).
1
2. RUANG LINGKUP.
Panduan ini diterapkan kepada semua pasien RS Baptis Batu, yaitu pasien
rawat jalan, pasien rawat inap, pasien Instalasi Gawat Darurat(IGD), dan
pasien yang akan menjalani suatu prosedur.
Pelaksana panduan ini adalah para tenaga kesehatan (medis, perawat,
farmasi, bidan, dantenaga kesehatan lainnya); staf di ruang rawat, staf
administratif, dan staf pendukung yangbekerja di rumah sakit.
Semua pasien rawat jalan, pasien rawat inap, IGD, dan yang akan
menjalani suatu prosedur harus diidentifikasidengan benar saat masuk
rumah sakit dan selama masa perawatannya.
Pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal adalah pasien yang
tidak rawat inap-, dikonfirmasi identitasnya dengan cara petugas meminta
pasien menyebutkan nama dan tanggal lahir pasien (atau bisa diwakili
pendamping pasien, terutama untuk pasien anak-anak dan geriatric).
Bila pasien / keluarga tidak mengetahui tanggal lahir, maka tanyakan nama
dan alamat pasien.
Kapanpun dimungkinkan, pasien rawat inap harus menggunakan gelang
pengenal denganminimal 2 data (nama pasien yang terdiri dari 2 kata,
2
tanggal lahir).
Tujuan utama tanda pengenal ini adalah untuk mengidentifikasi
pemakainya.
Tanda pengenal ini digunakan pada proses untuk mengidentifikasi pasien
ketika pemberianobat, darah, atau produk darah; pengambilan darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaanklinis; atau pemberian pengobatan atau
3
tindakan lain.
Kewajiban dan Tanggung Jawab
a) Seluruh staf Rumah Sakit
i. Memahami dan menerapkan prosedur identifikasi pasien
ii. Memastikan identifikasi pasien yang benar ketika pemberian
obat, darah, atauproduk darah; pengambilan darah dan spesimen
lain untuk pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau
tindakan lain.
2
iii.Melaporkan kejadian salah identifikasi pasien; termasuk
hilangnya gelang pengenal.
b) Perawat yang bertugas (perawat penanggung jawab pasien)
i. Bertanggungjawab memakaikan gelang pengenal pasien dan
memastikan kebenarandata yang tercatat di gelang pengenal.
ii. Memastikan gelang pengenal terpasang dengan baik. Jika
terdapat kesalahan data, gelang pengenal harus diganti, dan
bebas coretan.
c) Kepala Instalasi / Kepala Ruang
i. Memastikan seluruh staf di Instalasi memahami prosedur
identifikasi pasien danmenerapkannya.
ii. Menyelidiki semua insidens salah identifikasi pasien dan
memastikan terlaksananya suatu tindakan untuk mencegah
terulangnya kembali insidens tersebut.
d) Manajer
i. Memantau dan memastikan panduan identifikasi pasien dikelola
dengan baik olehKepala Instalasi.
ii. Menjaga standarisasi dalam menerapkan panduan identifikasi
pasien.
3
3. TATA LAKSANA
3.1. Prosedur Identifikasi Pasien Yang Tidak Menggunakan Gelang
Pengenal
a) Semua pasien diidentifikasi dengan benar sebelum mendapatkan
perlakuan apapun, yaitu pendaftaran pasien, pemeriksaan dokter,
pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, proses
pemberian obat, pembayaran, dan pemberian tindakan lainnya di ruang
lingkup RS Baptis Batu.
b) Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka,
misalnya: Siapa nama Anda? (jangan menggunakan pertanyaan
tertutup seperti Apakah nama anda Ibu Susi?)
c) Bila pasien atau pendamping menjawab dengan sesuai dengan identitas
pasien yang dimaksud, maka pendaftaran pasien, pemeriksaan dokter,
pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis, proses
pemberian obat, pembayaran, dan pemberian tindakan lainnya dapat
dilanjutkan pelaksanaannya.
4
Gelang pengenal harus dipasang ulang jika baju pasien diganti dan
harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu.
e) Pada kondisi tidak memakai baju, gelang pengenal harus menempel
pada badan pasien dengan menggunakan perekat transparan/tembus
pandang. Hal ini harus dicatat di rekam medis pasien.
f) Gelang pengenal hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari
rumah sakit.
g) Gelang pengenal pasien sebaiknya mencakup minimal 4 (empat) detail
wajib yang dapat mengidentifikasi pasien, yaitu:
i. Nama pasien dengan minimal 2 suku kata.
ii. Tanggal lahir pasien.
iii. Alamat pasien (Alternatif).
iv. Nomor Rekam Medis.
h. Detail lainnya adalah warna gelang pengenal sesuai jenis kelamin
1
pasien.
i. Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan yang tertulis di
rekam medis.
j. Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang pengenal. Ganti
gelang pengenal jika terdapat kesalahan penulisan data.
k. Jika gelang pengenal terlepas, segera berikan gelang pengenal yang
baru.
l. Gelang pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di
rumah sakit.
m. Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.
n. Periksa ulang 4 (empat) detail data di gelang pengenal sebelum
dipakaikan ke pasien.
o. Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka,
misalnya: Siapa nama Anda?atau Tolong sebutkan nama
Bapak/Ibu/Saudara (jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti
Apakah nama anda Ibu Susi?)
p. Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada
pasien tidak sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas
5
pasien kepada keluarga / pengantarnya. Jika mungkin, gelang pengenal
jangan dijadikan satu-satunya bentuk identifikasi sebelum dilakukan
suatu intervensi. Tanya ulang nama dan tanggal lahir pasien, kemudian
bandingkan jawaban pasien dengan data yang tertulis di gelang
pengenalnya.
q. Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur
menggunakan 1 gelang pengenal. Untuk pasien anak dan neonatus,
gunakan 2 gelang pengenal pada ekstremitas yang berbeda.
r. Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali pergantian jaga
perawat.
s. Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan
benar dan pastikan gelang pengenal terpasang dengan baik.
t. Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas
pasien danmembandingkan data yang diperoleh dengan yang
tercantum di gelang pengenal.
u. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal, hal ini
dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti:
Menolak penggunaan gelang pengenal.
Gelang pengenal menyebabkan iritasi kulit.
Gelang pengenal terlalu besar.
Pasien melepas gelang pengenal.
v. Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang
pengenal tidakdipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis.
w. Jika pasien menolak menggunakan gelang pengenal, petugas harus
lebih waspada danmencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien
dengan benar sebelum dilakukan prosedur kepada pasien.
6
c) Jika pasien memiliki alergi, diberikan penanda alergi pada gelang yang
dipakai, dan riwayat alergi ditulis dengan jelas pada status rekam
medis.
d) Untuk pasien dengan risiko jatuh, diberikan penanda pada gelang
dengan warna kuning.
7
Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan
rekam medis. Jika data yang diperoleh sama, lakukan
prosedur.
Jika terdapat 2 pasien di departemen radiologi dangan nama
yang sama,periksa ulang identitas dengan melihat tanggal
lahirnya.
ii. Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus
diperoleh sebelum pajananradiasi (exposure) dilakukan.
e) Identifikasi pasien yang menjalani tindakan operasi:
3.4.1. Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas
pasien
3.4.2. Jika diperlukan untuk melepas gelang pengenal selama
dilakukan operasi, tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi
untuk bertanggungjawab melepas dan memasang kembali gelang
pengenal pasien.
3.4.3. Gelang pengenal yang dilepas harus ditempelkan di depan
rekam medis pasien
8
3.6. Prosedur Identifikasi Pada Bayi Baru Lahir Atau Neonatus.
a) Gunakan gelang pengenal di ekstremitas yang berbeda
b) Untuk bayi baru lahir yang masih belum diberi nama, data di gelang
pengenal berisikan jeniskelamin bayi, nama ibu, tanggal dan jam lahir
bayi, nomor rekam medis bayi, dan moduskelahiran.
c) Saat nama bayi sudah didaftarkan, gelang pengenal berisi data ibu
dapat dilepas dan digantidengan gelang pengenal yang berisikan data
bayi.
d) Gunakan gelang pengenal berwarna merah muda (pink) untuk bayi
perempuan dan biruuntuk bayi laki-laki.
e) Pada kondisi di mana jenis kelamin bayi sulit ditentukan, gunakan
gelang pengenal berwarnaputih.
9
3.9. Pasien Yang Identitasnya Tidak Diketahui.
a) Pasien akan dilabel menurut prosedur setempat sampai pasien dapat
diidentifikasi dengan benar. Pasien akan dilabel dengan Tn/Ny X1
hh/bb/thn (sesuai tanggal saat itu).
b) Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru
dengan identitas yangbenar.
10
3.12. Melepas Gelang Pengenal.
a) Gelang pengenal hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar dari
rumah sakit.
b) Yang bertugas melepas gelang pengenal adalah perawat yang
bertanggungjawab terhadap pasien selama masa perawatan di rumah
sakit.
c) Gelang pengenal dilepas setelah semua proses selesai dilakukan.
Proses ini meliputi:
d) pemberian obat-obatan pulang kepada pasien dan pemberian
penjelasan mengenai rencana perawatan selanjutnya kepada pasien dan
keluarga.
e) Gelang pengenal yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi
potongan-potongan kecil sebelum dibuang ke tempat sampah.
f) Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang pengenal
sementara (saat masih dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi
pemasangan gelang pengenal mengganggu suatu prosedur. Segera
setelah prosedur selesai dilakukan, gelang pengenal dipasang kembali.
11
4. DOKUMENTASI.
4.1. Pelaporan Insiden / Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien.
a) Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi
pasien harus segeramelapor kepada petugas yang berwenang di ruang
rawat / departemen tersebut, kemudian melengkapi laporan insiden.
b) Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Instalasi atau Manajer
mengenai pemilihan caraterbaik dan siapa yang memberitahukan
kepada pasien / keluarga mengenai kesalahan yangterjadi akibat
kesalahan identifikasi.
c) Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah:
o Kesalahan pengejaan nama di rekam medis.
o Kesalahan penulisan alamat di rekam medis.
o Kesalahan informasi / data di gelang pengenal.
o Tidak adanya gelang pengenal di pasien.
o Misidentifikasi data / pencatatan di rekam medis.
o Misidentifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen).
o Misidentifikasi hasil pemeriksaan laboratorium.
o Registrasi ganda saat masuk rumah sakit.
o Salah memberikan obat ke pasien.
o Pasien menjalani prosedur yang salah.
o Salah pelabelan identitas pada sampel darah.
d) Kesalahan juga termasuk insidens yang terjadi akibat adanya
misidentifikasi, dengan atautanpa menimbulkan bahaya, dan juga
insidens yang hampir terjadi di mana misidentifikasiterdeteksi sebelum
dilakukan suatu prosedur.
e) Beberapa penyebab umum terjadinya misidentifikasi adalah:
i. Kesalahan pada administrasi / tata usaha
o Salah memberikan label
o Kesalahan mengisi formulir
o Kesalahan memasukkan nomor / angka pada rekam medis
o Penulisan alamat yang salah
o Pencatatan yang tidak benar / tidak lengkap / tidak terbaca
12
ii. Kegagalan verifikasi
o Tidak adekuatnya / tidak adanya protokol verifikasi
o Tidak mematuhi protokol verifikasi
iii. Kesulitan komunikasi
o Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien,
atauketerbatasan bahasa
o Kegagalan untuk pembacaan kembali dan konfirmasi ulang
o Kurangnya kultur / budaya organisasi
f) Jika terjadi insidens akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal
berikut ini:
o Pastikan keamanan dan keselamatan pasien
o Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan
o Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau
dilakukan di tempat
o yang salah, para klnisi harus memastikan bahwa langkah-langkah
yang penting telah
o diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang
tepat.
13
c) Setiap pelaporan insidens yang berhubungan dengan identifikasi pasien
akan dipantau danditindaklanjuti saat dilakukan revisi kebijakan.
14