SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM KUNINGAN MEDICAL CENTER
DENGAN
PPK I BPJS KESEHATAN
TENTANG
RUJUKAN PELAYANAN OBAT
NO: 016 /RSU.KMC/PK/XI/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : dr. Toto Taufikurohman Kosim
Alamat : Jl. RE Martadinata no.1 Kuningan
Bertindak : Untuk dan atas nama Instalasi Farmasi RSU KMC, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA
2. Nama : dr. Sahaludin Fauziah
Alamat : Desa Baok, Rt 001 Rw 001 dusun Wage, kec Ciwaru kab. Kuningan
Bertindak : Untuk dan atas nama sendiri sebagai Penanggung jawab di PPK I BPJS
Kesehatan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pada hari ini Senin tanggal 4 Januari 2016, kedua belah pihak secara bersama-sama menyatakan
sepakat mengadakan kerjasama pelayanan Pelayanan Obat bagi pasien-pasien PIHAK KEDUA
atas dasar rujukan medis dalam rangka jejaring di PPK I BPJS Kesehatan, dengan ketentuan
sebagai berikut:
Pasal 1
TUJUAN
Tujuan kerjasama ini adalah khusus dalam rangka memenuhi kebutuhan Obat bagi pasien JKN
BPJS yang berobat di PPK I BPJS milik PIHAK KEDUA.

Pasal 2
PROSEDUR PELAYANAN
1. Yang berhak mendapat layanan obat adalah pasien yang mendapat rekomendasi dari
PIHAK KEDUA.
2. Pasien dan atau resep Obat pasien yang disebut dalam pasal 2 ayat 1 akan dilengkapi
dengan surat pengantar yang ditandatangani oleh PIHAK KEDUA.
3. Waktu pelayanan PIHAK PERTAMA adalah setap hari selama 24 jam.
4. Untuk pelayanan Obat bagi pasien dari PIHAK KEDUA datang langsung ke tempat
PIHAK PERTAMA dengan membawa surat pengantar yang ditandatangani PIHAK
KEDUA

Pasal 3
BIAYA DAN CARA PEMBAYARAN
1. PIHAK PERTAMA akan memberlakukan harga pelayanan Obat sesuai dengan harga
yang berlaku untuk umum.
2. Pembayaran dilakukan PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA selambat-
lambatnya 7(tujuh) hari setelah penyerahan tagihan.

Pasal 4
LAIN-LAIN
1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini akan dselesaikan bersama melalui
perundingan antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
2. Perjanjian ini berlaku 1(satu) tahun sejak ditandatangani perjanjian ini oleh PIHAK
PERTAMA dan PIHAK KEDUA, dan dapat diperpanjang sesuai dengan persetujuan
kedua belah pihak, kecuali ada permintaan tertulis dari salah satu pihak atau kedua belah
pihak yang menghendaki berakhirnya perjanjian ini, yang diajukan 1(satu) bulan sebelum
perjanjian ini berakhir.
3. Apabila ada perubahan harga dan lain-lain sebelum masa perjanjian berakhir, PIHAK
PERTAMA akan membuat Addendum mengenai perubahan tersebut.
4. Pengakhiran perjanjan ini tidak membebaskan kedua belah pihak dalam menyelesaikan
kewajiban masing-masing terhadap pihak lain.
Demkian surat perjanjian ini dibuat dan ditandatangani kedua belah pihak, dibuat rangkap
2(dua), bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PERTAMA PERTAMA

PPK I BPJS Kesehatan RSU KUNINGAN MEDICAL CENTER

dr. Sahaludin Fauziah dr. Toto Taufikurohman Kosim

Penanggung Jawab Direktur

Saksi-saksi:
1. Siti Tutus Fitriantini, S.si,Apt ( )

2. Uung Samhuri, SH ( )