PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING

Jln. Dr. F. L. Tobing No. 35 Telp. 0631-24725, 21020, 21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA
Nomor : 445/ 593 /I/2014

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENGENDALIAN HIV DAN AIDS
DI RSU Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan bagi orang dengan HIV
dan AIDS diperlukan Rumah Sakit Rujukan bagi orang dengan HIV dan
AIDS yang memadai di setiap Provinsi.
b. bahwa dengan dihunjuknya Rumah Sakit Umum Dr. Ferdinand
Lumbantobing Sibolga menjadi Rumah Sakit Rujukan bagi orang dengan
HIV dan AIDS sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 451/Menkes/SK/XII/2012 tentang Rumah Sakit Rujukan
maka Rumah Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga perlu
membentuk Tim Pengendalian HIV dan AIDS di Rumah Sakit.
c. bahwa demi terselengaranya tertib administrasi dirasa perlu dituangkan
dalam satu Surat Keputusan.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 39 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2013 tentang
Penanggulangan HIV dan AIDS.
4. Keputusan menteri Kesehatan Nomor 1285/Menkes/SK/X/2002 tentang
Pedoman Penanggulangan HIV dan AIDS Penyakit Menular Seksual.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1507/Menkes/SK/X/2005 tentang
Pedoman Pelayanan Konseling dan Testing HIV dan AIDS secara
sukarela (Voluntary Conseling and Testing).
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 451/Menkes/
SK/XII/2012 tentang Rumah Sakit Rujukan bagi orang dengan HIV dan
AIDS.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT Dr. FERDINAND LUMBAN

TOBING SIBOLGA TENTANG PEMBENTUKAN TIM
PENGENDALIAN HIV DAN AIDS DI RUMAH SAKIT Dr.
FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA.
PERTAMA : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumbantobing
Sibolga tentang Pembentukan Tim Pengendalian HIV dan AIDS di
Lingkungan Rumah Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga.
KEDUA : Mengangkat dan menugaskan para pegawai yang dalam lampiran Surat
Keputusan ini.
KETIGA : Struktur Organisasi Tim Pengendalian HIV dan AIDS RSU Dr.
Ferdinand Lumbantobing Sibolga sebagaimana terlampir dalam Lampiran
Surat Keputusan ini.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan, jika dikemudian hari
terdapat kekeliruan di dalam Surat Keputusan ini akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Sibolga
Pada tanggal : 22 Januari 2014
Direktur RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga

drg. Tunggul Sitanggang

pembina Utama Muda
NIP. 19650605 199010 1 001
 Lampiran II Surat Keputusan Direktur RSU Dr. F.L.Tobing Sibolga
Nomor : 445/ 593 /I/2014
Tanggal : 22 Januari 2014

STRUKTUR ORGANISASI TIM PENGENDALIAN HIV DAN AIDS

RSU Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA

;
DIREKTUR

WADIR
PELAYANAN

KETUA TIM PENGENDALIAN HIV DAN AIDS

VCT CST PITC

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Ditetapkan : Sibolga
Pada tanggal : 22 Januari 2014
Direktur RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga

drg. Tunggul Sitanggang

pembina Utama Muda
NIP. 19650605 199010 1 001
 Lampiran I Surat Keputusan Direktur RSU Dr. F.L.Tobing Sibolga
Nomor : 445/ 593 /I/2014
Tanggal : 22 Januari 2014

TIM PENGENDALIAN HIV DAN AIDS

RSU Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA

A. Pelindung : Direktur
B. Penanggung Jawab : Wadir Pelayanan
C. Ketua Tim Pengendalian : Dr. Patrice Ginting, Sp.PD

D. VCT : Sesuai dengan SK Direktur Nomor 445/1809/

IX/2013Tentang Pembentukan Klinik VCT

E. CST
1. Konsulen : Seluruh Dokter Spesialis Rsu Dr. F.L. Tobing
2. Dokter CST : dr. Ratnawati
3. Perawat : Surnamin Siagian
4. Farmasi : Endang Nayyirah, S.Si.Apt
5. Laboratorium : Nursani Manjorang
6. RR : Herna Juniar Sinaga, S.Psi

F. PITC
1. Pelaksana : Seluruh Dokter Spesialis/ Umum di SMF
Rsu Dr. F.L. Tobing

Ditetapkan : Sibolga
Pada tanggal : 22 Januari 2014
Direktur RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga

drg. Tunggul Sitanggang

pembina Utama Muda
NIP. 19650605 199010 1 001
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING
Jln. Dr. F. L. Tobing No. 35 Telp. 0631-24725, 21020, 21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA
Nomor : 445/ /III/2014

TENTANG
IUR BIAYA YANG DIKENAKAN KEPADA PESERTA
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) YANG NAIK KELAS RAWATAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA

Menimbang : a. bahwa dalam Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) kecuali PBI,
peserta diperbolehkan naik kelas rawatan.
b. bahwa perlu adanya Iur Biaya bagi peserta JKN yang naik kelas rawatan.
c. bahwa dibutuhkan Keputusan Direktur tentang besarnya Iur Biaya yang
harus dibayarkan Peserta JKN.
d. bahwa demi terselengaranya tertib administrasi dirasa perlu dituangkan
dalam satu Surat Keputusan.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang SJSN.

2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2004 tentang Rumah Sakit.
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
4. Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang BPJS.
5. Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang PBI
6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan.
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah dan Perubahannya Nomor 59
Tahun 2007.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 69 Tahun 2013 tentang Standar
Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan.
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan
Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional.
10. Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor HK/MENKES/31/I/2014 tentang
Pelaksanaan Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan
Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.
11. Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2012 tentang Retribusi Jasa Umum.
12. Peraturan Walikota Sibolga Nomor 45/0285/II/2011 tentang
Pengangkatan Direktur RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT Dr. FERDINAND LUMBAN

TOBING SIBOLGA TENTANG IUR BIAYA YANG DIKENAKAN KEPADA
PESERTA JAMINAN KESEHATAN (JKN) YANG NAIK KELAS
RAWATAN.
PERTAMA : Menetapkan Iur Biaya yang dikenakan kepada Peserta Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) yang naik kelas rawatan.
KEDUA : Iur Biaya yang dikenakan peserta JKN (kecuali PBI) ditetapkan sebagai
berikut :
1. Jika peserta naik kelas rawatan ke kelas II atau kelas ke-I Iur Biaya
yang dikenakan adalah selisih paket tarif INACBGS berdasarkan
Kelas Rawatan.
2. Dikarenakan tarif paket INACBGS VIP tidak ada, maka Iur Biaya yang
dikenakan adalah selisih jasa sarana dan jasa pelayanan dari kelas I
ke VIP berdasarkan PERDA Nomor 4 Tahun 2012.
3. Jika peserta naik kelas rawatan dari kelas III atau II ke VIP maka Iur
Biaya yang dikenakan adalah selisih paket INACBGS ke kelas I
ditambah dengan Point no. 2.
4. Jika pasien dirawat sebelum terdaftar sebagai peserta JKN maka
biaya pelayanan yang dibayarkan BPJS Kesehatan adalah
berdasarkan proporsional hari rawatan sejak pasien terdaftar sebagai
peserta JKN, dan Iur Biaya yang dibayarkan pasien ke Rumah Sakit
adalah selisih paket INACBGS dengan biaya yang dibayarkan BPJS
Kesehatan.
KETIGA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan, jika dikemudian hari
terdapat kekeliruan di dalam Surat Keputusan ini akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Sibolga
Pada tanggal : Maret 2014
Direktur RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga

drg. Tunggul Sitanggang

Pembina Utama Muda
NIP. 19650605 199010 1 001
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING
Jln. Dr. F. L. Tobing No. 35 Telp. 0631-24725, 21020, 21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA
Nomor : 445/ /III/2014

TENTANG
PEMBENTUKAN TIM EMAS
(EXPANDING MATERNAL AND NEONATAL SURVIVAL)
DI RSU Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA

Menimbang : a. bahwa Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Anak di Indonesia
cukup besar (25%).
b. bahwa untuk menurunkan Kematian Ibu dan Bayi baru lahir diperlukan
peningkatan kualitas pelayanan obstetri dan bayi di Rumah Sakit.
c. bahwa dalam menurunkan Angka Kematian Ibu dan Bayi baru lahir perlu
dibentuk TIM EMAS (Expanding Maternal And Neonatal Survival) di RSU
Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.
d. bahwa demi terselengaranya tertib administrasi dirasa perlu dituangkan
dalam satu Surat Keputusan.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 39 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2002 tentang Perlindungan Anak
(Lembaga Negara Nomor 109 Tahun 2000, tambahan Lembaga Negara
Nomor 4235)
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1045/MENKES/PER/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit
di Lingkungan Departemen Kesehatan.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1051/MENKES/SK/XI/2008 tentang Pedoman Penyelenggaraan
Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif (PONEK).
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
105/MENKES/SK/I/2012 tentang Tim Pokja Program Expanding Maternal
And Neonatal Survival (EMAS).
7. Peraturan Walikota Sibolga Nomor 45/0285/II/2011 tentang
Pengangkatan Direktur RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT Dr. FERDINAND LUMBAN

TOBING SIBOLGA TENTANG PEMBENTUKAN TIM EMAS
(EXPANDING MATERNAL AND NEONATAL SURVIVAL) DI RUMAH
SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA.
PERTAMA : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumbantobing
Sibolga tentang Pembentukan Tim Emas (Expanding Maternal And
Neonatal Survival) di Rumah Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumbantobing
Sibolga.
KEDUA : Mengangkat dan menugaskan para pegawai yang dalam lampiran Surat
Keputusan ini.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Tim Emas bertanggung jawab kepada
Direktur.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan, jika dikemudian hari
terdapat kekeliruan di dalam Surat Keputusan ini akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Sibolga
Pada tanggal : Maret 2014
Direktur RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga

drg. Tunggul Sitanggang

pembina Utama Muda
NIP. 19650605 199010 1 001
 Lampiran Surat Keputusan Direktur RSU Dr. F.L.Tobing Sibolga
Nomor : 445/ /III/2014
Tanggal : Maret 2014

SUSUNAN ORGANISASI TIM EMAS

(EXPANDING MATERNAL AND NEONATAL SURVIVAL)
RSU Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA

A. Penanggung Jawab : Direktur RSU Dr. F. L. Tobing Sibolga

B. Ketua Pelaksana : dr. Gloria B.L. Pakpahan
C. Wakil Ketua : dr. Lubuk P. Saing, Sp.A
D. Sekretaris : dr. Helfrida Situmeang
E. Anggota :
1. dr. Edward Sihite, Sp.OG (Ka. SMF Obgyn / Ka. Instalasi Bedah)
2. dr. Erniwaty P. Panggabean, Sp.A (Ka. SMF Anak)
3. dr. Irson Nur Piliang, Sp. OG (Anggota SMF Obgyn)
4. dr. Ratnawati
5. dr. Yasin Wangi (Ka. Instalasi Gawat Darurat)
6. dr. Almadan (Anggota SMF Obgyn)
7. dr. Rema Malini (Anggota SMF Anak)
8. dr. Mustika Warni Siregar
9. dr. Ikhsan Ginting
10. dr. PPDS Obgyn (Anggota SMF Obgyn)
11. dr. Anastesi
12. Ketua Komite Medik
13. Ketua Komite Mutu
14. KPRS (Keselamatan Pasien Rumah Sakit)
15. Ka. Instalasi OK
16. Ka. Ruangan ICU
17. Ka. Ruangan OK
18. Ka. Ruangan Anak (Mawar)
19. Ka. Ruangan Perinatologi (Flamboyan)
20. Ka. Ruangan Kebidanan (Melati)
21. Ka. Ruangan Ponek
22. Ka. Ruangan IGD
23. Ka. Instalasi laboratorium
24. Ka. Instalasi Farmasi
25. Ka. Bidang Keperawatan
26. Ka. Bidang SDM
27. Rina Ananda Purba

Ditetapkan : Sibolga
Pada tanggal : Maret 2014
Direktur RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga

drg. Tunggul Sitanggang

pembina Utama Muda
NIP. 19650605 199010 1 001
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING
Jln. Dr. F. L. Tobing No. 35 Telp. 0631-24725, 21020, 21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA
Nomor : 445/ /IV/2014

TENTANG
PEMBENTUKAN BANK DARAH RUMAH SAKIT (BDRS)
DI RSU Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA

Menimbang : a. bahwa pelayanan darah merupakan salah satu bagian dari keseluruhan
Sistem Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit.
b. bahwa ketersediaan darah yang aman, terjangkau, mudah diakses dan
rasional sudah menjadi tuntutan yang perlu diwujudkan.
c. bahwa dalam pelayanan tersebut diatas RSU Dr. Ferdinand Lumban
Tobing Sibolga memerlukan Bank Darah sebagai sarana Penyimpanan
Darah.
d. bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas diperlukan Keputusan
Direktur RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.
e. bahwa demi terselengaranya tertib administrasi dirasa perlu dituangkan
dalam satu Surat Keputusan.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 39 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 1980 tentang
Tranfusi Darah.
4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 2011 tentang
Pelayanan Darah.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 478/Menkes/Per/X/1990 tentang
Upaya Kesehatan di Bidang Tranfusi Drah.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 423/MENKES/SK/IV/2007 Tahun
2007 tentang Peningkatan Kualitas dan Akses Pelayanan Darah.
7. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan
Republik Indonesia Nomor 1147/YANMED/RSKS/1991 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
478/MENKES/PER/X/1990 tentang Upaya Kesehatan di Bidang Transfusi
Darah.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT Dr. FERDINAND LUMBAN

TOBING SIBOLGA TENTANG PEMBENTUKAN BANK DARAH RUMAH
SAKIT (BDRS) DI RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBAN
TOBING SIBOLGA.
PERTAMA : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumbantobing
Sibolga tentang Pembentukan Bank Darah Rumah Sakit (BDRS) di
Rumah Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga.
KEDUA : Mengangkat dan menugaskan para pegawai yang dalam lampiran Surat
Keputusan ini.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Bank Darah Rumah Sakit (BDRS)
bertanggung jawab kepada Direktur.
KEEMPAT : Bahwa dengan diberlakukan keputusan Direktur RSU Dr. Ferdinand
Lumban Tobing Sibolga tentang Pembentukan Bank Darah Rumah Sakit
(BDRS) maka Surat Keputusan Direktur RSU Dr. Ferdinand Lumban
Tobing Sibolga Nomor 445/3094/IX/2008 tentang Unit Tranfusi Darah
RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga tidak diberlakukan lagi.
KELIMA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan, jika dikemudian hari
terdapat kekeliruan di dalam Surat Keputusan ini akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Sibolga
Pada tanggal : April 2014
Direktur RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga

drg. Tunggul Sitanggang

pembina Utama Muda
NIP. 19650605 199010 1 001
 Lampiran Surat Keputusan Direktur RSU Dr. F.L.Tobing Sibolga
Nomor : 445/ /IV/2014
Tanggal : April 2014

SUSUNAN ORGANISASI BANK DARAH RUMAH SAKIT (BDRS)

RSU Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA

A. Penanggung Jawab : Direktur RSU Dr. F. L. Tobing Sibolga

B. Kepala BDRS : dr. Welmansen Situmorang
C. Anggota :
1. Agustina Banjarnahor : Laboratorium
2. Nursani Manjorang : Laboratorium
3. Lusti Situmeang : Laboratorium
4. Veronika Nahampun : Laboratorium
5. Henny Sipayung : Laboratorium
6. Surnamin Siagian : Para Medis
7. Torata Purba : Para Medis
8. Natal Sirait : Administrasi

Ditetapkan : Sibolga
Pada tanggal : April 2014
Direktur RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga

drg. Tunggul Sitanggang

pembina Utama Muda
NIP. 19650605 199010 1 001
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING
Jln. Dr. F. L. Tobing No. 35 Telp. 0631-24725, 21020, 21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA
Nomor : 445/ /IV/2014

TENTANG
PENETAPAN USIA DAN BERAT BADAN BAYI YANG DIRAWAT
DI RUANG PERINATOLOGI RSU Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA

Menimbang : a. bahwa angka kematian bayi di Indonesia cukup tinggi (2010) mencapai
31 per 1000
b. bahwa untuk menurunkan angka kematian bayi tersebut (MDGS 4)
diperlukan peningkatan pelayanan di RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing
Sibolga.
c. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan bayi di RSU Dr.
Ferdinand Lumban Tobing Sibolga diperlukan ketetapan tentang usia
bayi yang dirawat di ruang Perinatologi yaitu usia 28 hari.
d. bahwa demi terselengaranya tertib administrasi dirasa perlu dituangkan
dalam satu Surat Keputusan.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 39 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2003 tentang Perlindungan Anak
(Lembaga negara Nomor 109 tahun 200, tambahan Lembaga Negara
Tahun 4235).
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1045/MENKES/
PER/XI/2006 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan
Departemen Kesehatan.
5. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 105/MENKES/
SK/I/2012 tentang Tim Pokja Program Expanding Maternal And Neonatal
Survival (EMAS)
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT Dr. FERDINAND LUMBAN

TOBING SIBOLGA TENTANG PENETAPAN USIA DAN BERAT BADAN
BAYI YANG DIRAWAT DIRUANG PERINATOLOGI RUMAH SAKIT
UMUM Dr. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA.
PERTAMA : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumbantobing
Sibolga tentang Penetapan Usia dan Berat Badan Bayi yang di Rawat di
Ruang Perinatologi Rumah Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumbantobing
Sibolga.
KEDUA : Bayi yang dirawat di ruang Perinatologi adalah bayi dengan :
1. Berusia 0-28 hari, dan atau
2. Berat Badan < 2500 gram
KETIGA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan, jika dikemudian hari
terdapat kekeliruan di dalam Surat Keputusan ini akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Sibolga
Pada tanggal : April 2014
Direktur RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga

drg. Tunggul Sitanggang

pembina Utama Muda
NIP. 19650605 199010 1 001
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING
Jln. Dr. F. L. Tobing No. 35 Telp. 0631-24725, 21020, 21444
Fax : (0631)-21444
SIBOLGA

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA
Nomor : 445/ /V/2014

TENTANG
PENETAPAN HARI BONGKAR BESAR KEBERSIHAN SELURUH RUANGAN
RAWAT INAP, RAWAT JALAN, INSTALASI DAN RUANGAN KANTOR
RSU DR. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA

Menimbang : a. bahwa pencegahan dan pengendalian infeksi di Rumah Sakit merupakan

salah satu bagian dari keselamatan pasien.
b. bahwa dalam melaksanakan program pencegahan dan pengendalian
infeksi di Rumah Sakit diburtuhkan ruangan yang bersih.
c. bahwa untuk memperoleh ruangan bersih yang sesuai dengan program
PPI perlu di tetapkan Hari Bongkar Besar Kebersihan di Seluruh
Ruangan Rawat Inap, Rawat Jalan, Instalasi dan Ruangan Kantor.
d. bahwa demi terselengaranya tertib administrasi dirasa perlu dituangkan
dalam satu Surat Keputusan.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 39 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2001 tentang
Pedoman kelembagaan dan Pengelolaan Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
986/MENKES/PER/XI/1997 tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan
Rumah Sakit
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
159/MENKES/SK/PER/II/1998 tentang Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1575/MENKES/PER/XI/2005 tentang Organisasi dan tata Kerja
Departemen Kesehatan.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
8. Keputusan Direktur RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Nomor
445/1629b/VIII/2010 tentang Pembentukan Tim Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT Dr. FERDINAND LUMBAN

TOBING SIBOLGA TENTANG PENETAPAN HARI BONGKAR BESAR
KEBERSIHAN SELURUH RUANGAN RAWAT INAP, RAWAT JALAN,
INSTALASI DAN RUANGAN KANTOR RSU Dr. FERDINAND LUMBAN
TOBING SIBOLGA.
PERTAMA : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumbantobing
Sibolga tentang Penetapan Hari Bongkar Besar Kebersihan Seluruh
Ruangan Rawat Inap, Rawat Jalan, Instalasi dan Ruangan Kantor RSU
Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.
KEDUA : Menetapkan bahwa Hari Bongkar besar Kebersihan di RSU Dr.
Ferdinand Lumban Tobing Sibolga adalah setiap hari Jumat mulai jam
08.30 wib (kecuali hari libur)
KETIGA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan, jika dikemudian hari
terdapat kekeliruan di dalam Surat Keputusan ini akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Sibolga
Pada tanggal : Mei 2014
Direktur RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga

dr. Ratnawati
pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
RUMAH SAKIT UMUM Dr.FERDINAND LUMBAN TOBING
Jln. Dr.F.L.Tobing No.35 Telp. 0631, 24725, 21020, 21444
Fax : (0631)21444
SIBOLGA

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA
Nomor : 445/ /V/2014

TENTANG
PENUNJUKAN KEPALA INSTALASI REHABILITASI MEDIK
RSU Dr. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya kelancaran tugas dan peningkatan mutu pelayanan
di Instalasi Rehabilitasi Medik RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga dipandang
perlu menghunjuk dan menempatkan Pegawai sebagai Kepala Instalasi
Rehabilitasi medik RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga.
b. bahwa Pegawai yang namanya tercantum dalam Surat Keputusan ini
dipandang cakap dan mampu melaksanakan tugas.
c. bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut diatas diperlukan Keputusan
Direktur RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga tentang Penunjukan Kepala
Instalasi Rehabilitasi Medik RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga.
d. bahwa demi terselenggaranya tertib administrasi dirasa perlu dituangkan
dalam satu Surat Keputusan.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.

2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi
Perangkat Daerah.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1045/MENKES/PER/XI/2006
tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di lingkungan Departemen
Kesehatan.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 147/MENKES/PER/I/2010 tentang
Perizinan Rumah Sakit.
 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340/MENKES/PER/III/2010 tentang
Klasifikasi Rumah Sakit.
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DR. FERDINAND

LUMBAN TOBING SIBOLGA TENTANG PENUNJUKAN KEPALA
INSTALASI REHABILITASI MEDIK RSU DR. FERDINAND LUMBAN
TOBING SIBOLGA.
PERTAMA : Mengangkat / Menunjuk Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik RSU Dr.
Ferdinand Lumban Tobing Sibolga, sebagai berikut :
Nama : dr. Arif S. Simatupang, Sp. S
KEDUA : Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik mempunyai tugas dan tanggung
jawab sebagai berikut :
1. Menyusun tata cara kerja dan kendali layanan di Instalasi rehabilitasi
Medik untuk peningkatan mutu pelayanan.
2. Mengkoordinir pelaksanaan pelayanan di Instalasi Rehabilitasi Medik
3. Mengusulkan kebutuhan alat-alat kesehatan, obat-obat dan logistik
yang dibutuhkan di Instalasi Rehabilitasi Medik.
4. Mengkoordinir, mengontrol dan mengevaluasi kinerja petugas di
Instalasi Rehabilitasi Medik.
5. Membuat laporan kepada Wakil Direktur Pelayanan.
6. Memberikan masukan dan saran kepada atasan tentang segala hal
mengenai pelayanan Rehabilitasi Medik yang bertujuan untuk
meningkatkan mutu pelayanan.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya Kepala Instalasi
Rehabilitasi Medik bertanggung jawab kepada Direktur melalui Wakil
Direktur Pelayanan.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Sibolga
Pada tanggal : Mei 2014
Direktur RSU Dr.F.L. Tobing Sibolga
Pelaksana Harian

dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
RUMAH SAKIT UMUM Dr.FERDINAND LUMBAN TOBING
Jln. Dr.F.L.Tobing No.35 Telp. 0631, 24725, 21020, 21444
Fax : (0631)21444
SIBOLGA

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA
Nomor : 445/ /VI/2014

TENTANG
PELAYANAN UNIT HAEMODIALISA
RSU Dr. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mendekatkan akses dan meningkatkan mutu

pelayanan kesehatan kepada masyarakat dalam upaya meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya, perlu membuka
kesempatan kepada masyarakat untuk berperan aktif dalam
pembangunan kesehatan diantaranya melalui penyelenggaraan
pelayanan Haemodialisa.
b. bahwa berdasarkan hal tersebut diperlukan Keputusan Direktur RSU Dr.
Ferdinand Lumban Tobing Sibolga tentang Pelayanan Unit Haemodialisa
RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.
c. bahwa demi terselenggaranya tertib administrasi dirasa perlu dituangkan
dalam satu Surat Keputusan.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.

2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Praktek Kesehatan.
3. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4. Permenkes Nomor 812/MENKES/PER/VII/2010 tentang Pelayanan
Haemodialisa pada Pelayanan Kesehatan.
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II 2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 45/MENKES/PER/I/2010 tentang
Perizinan Rumah Sakit.
7. Keputusan Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Nomor HK
03.05/III/1125/07 tentang Pedoman Pelayanan Haemodialisa di sarana
Pelayanan Kesehatan.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DR. FERDINAND

LUMBAN TOBING SIBOLGA TENTANG PELAYANAN UNIT
HAEMODIALISA RSU DR. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA.
PERTAMA : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumban Tobing
Sibolga tentang Pelayanan Unit Haemodialisa RSU Dr. Ferdinand
Lumban Tobing Sibolga.
KEDUA : Mengangkat dan menugaskan para pegawai sebagaimana yang terlampir
dalam Surat Keputusan ini.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Unit Pelayanan Haemodialisa
bertanggung jawab kepada Direktur.
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Sibolga
Pada tanggal : Juni 2014
Plt.Direktur RSU Dr.F.L.Tobing Sibolga

dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001
 Lampiran Surat Keputusan Direktur RSU Dr. F.L.Tobing Sibolga
Nomor : 445/ /VI/2014
Tanggal : Juni 2014

SUSUNAN ORGANISASI UNIT HAEMODIALISA

RSU Dr. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA

Penanggung Jawab : Direktur RSU Dr. F.L. Tobing

Supervisor : Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, Sp.PD, GPH

Dokter Penanggung jawab : 1. dr. Patrice Ginting, Sp. PD

2. dr. Yuswita Santi Siregar, M.Ked (PD),Sp. PD

Dokter Pelaksana : dr. Frendy Sipayung

Perawat pelaksana : - Henny Bulan

- Lili Evalina Panggabean
- Sapriadi
- Muhammad Fauzi

Tenaga Elektromedis : Lundu Sitanggang

Ditetapkan : Sibolga
Pada tanggal : Juni 2014
Plt.Direktur RSU Dr.F.L.Tobing Sibolga

dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
RUMAH SAKIT UMUM Dr.FERDINAND LUMBAN TOBING
Jln. Dr.F.L.Tobing No.35 Telp. 0631, 24725, 21020, 21444
Fax : (0631)21444
SIBOLGA

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA
Nomor : 445/ /VI/2014

TENTANG
PELAYANAN POLI JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
RSU Dr. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pelayanan kesehatan kepada

masyarakat maka dipandang perlu untuk menambah poli pelayanan
kesehatan.
b. bahwa salah satu Dokter Pegawai Negeri Sipil Kota Sibolga telah
menyelesaikan pendidikan Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh
Darah.
c. bahwa untuk mencapai maksud tersebut pada point (a) diatas perlu
dibuka Poli Jantung dan Pembuluh Darah
d. bahwa berdasarkan hal tersebut diperlukan Keputusan Direktur RSU Dr.
Ferdinand Lumban Tobing Sibolga tentang pelayanan Poli Jantung dan
Pembuluh Darah.
e. bahwa demi terselenggaranya tertib administrasi dirasa perlu dituangkan
dalam satu Surat Keputusan.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.

2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999
tentang Standar.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 355/MENKES/PER/V/2006 tentang
Pedoman Pelembagaan Organisasi Unit Pelaksanaan Teknis.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1045/MENKES/PER/XI/2006
tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen
Kesehatan.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
340/MENKES/PER/III/2010 tentang Klasifikasi Rumah Sakit.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DR. FERDINAND

LUMBAN TOBING SIBOLGA TENTANG PELAYANAN POLI JANTUNG
DAN PEMBULUH DARAH RSU DR. FERDINAND LUMBAN TOBING
SIBOLGA.
PERTAMA : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumban Tobing
Sibolga tentang Pelayanan Poli Jantung dan Pembuluh Darah RSU Dr.
Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.
KEDUA : Mengangkat dan menugaskan dr. Katrina Ruth Ulima Hutasoit, Sp. JP
sebagai Kepala Poli Jantung dan Pembuluh Darah RSU Dr. Ferdinand
Lumban Tobing Sibolga.
KETIGA : Jadwal buka Poli Jantung dan Pembuluh Darah berdasarkan Jam Kerja.
KEEMPAT : Dalam melaksanakan tugasnya dr. Katrina Ruth Ulima Hutasoit, Sp. JP
bertanggung jawab kepada Direktur.
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Sibolga
Pada tanggal : Juni 2014
Plt.Direktur RSU Dr.F.L.Tobing Sibolga

dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
RUMAH SAKIT UMUM Dr.FERDINAND LUMBAN TOBING
Jln. Dr.F.L.Tobing No.35 Telp. 0631, 24725, 21020, 21444
Fax : (0631)21444
SIBOLGA

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA
Nomor : 445/ /I/2015

TENTANG
DOKTER / DOKTER GIGI SEBAGAI PEMBERI PELAYANAN
DI RSU Dr. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan derajat kesehatan yang optimal maka
Rumah Sakit diwajibkan untuk meningkatkan pelayanan.
b. bahwa untuk memberikan pelayanan yang terbaik, seluruh Dokter
Spesialis, Dokter Umum, Dokter Internsif sebagai penyelenggara
pelayanan di Rumah Sakit dituntut untuk memberikan pelayanan yang
baik dan bermutu.
c. bahwa berdasarkan hal tersebut diperlukan Keputusan Direktur RSU Dr.
Ferdinand Lumban Tobing Sibolga tentang Dokter sebagai Pemberi
Pelayanan di RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.
d. bahwa demi terselenggaranya tertib administrasi dirasa perlu dituangkan
dalam satu Surat Keputusan.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran.

2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/I/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1045/MENKES/PER/XI/2006
tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen
Kesehatan.
6. Surat Keputusan Walikota Sibolga Nomor 820/167/SPT/2014 tanggal 26
Mei 2014 tentang Pengangkatan Direktur RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga.
7. Keputusan Rapat Management dengan Dokter Umum dan Dokter
Spesialis pada hari Selasa tanggal 13 Januari 2015.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DR. FERDINAND

LUMBAN TOBING SIBOLGA TENTANG DOKTER SEBAGAI PEMBERI
PELAYANAN DI RSU DR. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA.
PERTAMA : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumban Tobing
Sibolga tentang Pemberi Pelayanan di RSU Dr. Ferdinand Lumban
Tobing Sibolga.
KEDUA : Berdasarkan hasil Rapat Menagement dengan Dokter Umum dan Dokter
Spesialis disepakati bahwa :
a. Dokter Internsif di setiap SMF diwajibkan untuk melakukan visite
pada pagi hari sebelum visite Dokter Spesialis dan melaporkan hal-
hal yang dianggap perlu kepada Asisten Dokter Spesialis serta
kepada Dokter Spesialis.
b. Jadwal visite Rutin Dokter spesialis dimulai pukul 08.00 wib.
c. Jadwal Poli Spesialis di mulai pada pukul 09.00 wib.
d. Jadwal Poli Khusus dimulai pada :
- Senin s/d Kamis pukul 07.30 wib s/d 14.30 wib
- Jumat pukul 07.30 wib s/d 11.30 wib
- Sabtu pukul 07.30 wib s/d 12.00 wib
e. Jadwal Poli Gigi dimulai pukul 08.00 wib.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Sibolga
Pada tanggal : Januari 2015
Plt.Direktur RSU Dr.F.L.Tobing Sibolga

dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
RUMAH SAKIT UMUM Dr.FERDINAND LUMBAN TOBING
Jln. Dr.F.L.Tobing No.35 Telp. 0631, 24725, 21020, 21444
Fax : (0631)21444
SIBOLGA

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA
Nomor : 445/ /II/2015

TENTANG
PEMBERLAKUAN REVISI FORMULARIUM TAHUN 2014
DI RSU Dr. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan farmasi di RSU Dr.
Ferdinand Lumban Tobing Sibolga dapat dicapai antara lain dengan
menata manajemen kefarmasian di RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing
Sibolga dengan landasan efektif, efisien dan rasional.
b. bahwa dalam pelayanannya, diperlukan evaluasi terhadap formularium
Rumah Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga secara rutin
dan dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan RSU Dr. Ferdinand Lumban
Tobing Sibolga.
c. bahwa evaluasi yang dilakukan antara lain dengan mengadakan revisi
formularium yang telah ada (edisi tahun 2012). Adapun obat-obatan yang
termasuk dalam revisi tersebut adalah obat-obatan Fornas dan obat-
obatan lain yang di usulkan dari setiap SMF yang telah disetujui oleh
Komite Medik, Komite Farmasi dan Therapi.
d. bahwa untuk memberlakukan revisi formularium RSU Dr. Ferdinand
Lumban Tobing Sibolga diperlukan sebuah Surat Keputusan.
e. bahwa demi terselenggaranya tertib administrasi perlu dituangkan
dalam satu surat keputusan.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1045/MENKES/PER/XI/2006
tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan
DepartemenKesehatan.
4. Permenkes No.58 Tahun 2014 tentang standar pelayanan kefarmasian di
Rumah Sakit.
 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 942/MENKES/SK/VII/2003 tentang
Pedoman Kerja Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit.
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1197/MENKES/SK/X/2004
tentang Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit.
7. Keputusan Walikota Sibolga Nomor 820/167/SPT/2014 tentang
Pengangkatan Direktur RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DR. FERDINAND

LUMBAN TOBING SIBOLGA TENTANG PEMBERLAKUAN REVISI
FORMULARIUM TAHUN 2014 DI RSU DR. FERDINAND LUMBAN
TOBING SIBOLGA.

PERTAMA : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumban Tobing
Sibolga tentang Pemberlakuan Revisi Formularium Tahun 2014 di RSU
Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.
KEDUA : Formularium RSU DR.ferdinand Lumban Tobing Sibolga yang telah di
revisi tahun 2014 adalah daftar obat yang di gunakan dokter/dokter gigi
sebagai acuan dalam penulisan resep.
KETIGA : Bahwa seluruh dokter wajib menulis resep sesuai dengan Formularium
RSU Dr. F.L. Tobing Sibolga yang telah di revisi tahun 2014.
KEEMPAT : Formularium RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga yang telah
direvisi tahun 2014 berlaku setelah surat keputusan ini ditetapkan,
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan di dalamnya akan
diperbaiki sebagai mana mestinya.

Ditetapkan : Sibolga
Pada tanggal : Februari 2015
Plt.Direktur RSU Dr.F.L.Tobing Sibolga

dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
RUMAH SAKIT UMUM Dr.FERDINAND LUMBAN TOBING
Jln. Dr.F.L.Tobing No.35 Telp. 0631, 24725, 21020, 21444
Fax : (0631)21444
SIBOLGA

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA
Nomor : 445/ /II/2015

TENTANG
REVISI KEDUA KOMITE FARMASI DAN TERAPI
RSU Dr. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA
TAHUN 2015 - 2017

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit bertanggung jawab dalam upaya kesehatan, jaminan
ketersediaan obat yang aman, bermanfaat serta bermutu dalam jumlah
dan jenis yang cukup dan keterjangkauan serta akses obat bagi seluruh
masyarakat.
b. bahwa untuk mencapai penggunaan obat secara maksimal diperlukan
suatu standar pengobatan yang mengikuti perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi dibidang kedokteran dan farmasi.
c. bahwa dalam pemenuhan standar pengobatan tersebut perlu adanya
organisasi yang mewakili hubungan komunikasi antara para staff medis
dan staff farmasi serta tenaga kesehatan lainnya yaitu komite farmasi dan
terapi.
d. bahwa agar sesuai dengan persyaratan akreditasi versi 2012 perlu
diadakan revisi susunan komite farmasi dan terapi.
e. bahwa demi terselenggaranya tertib administrasi perlu dituangkan
dalam satu surat keputusan.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 39 tahun 2009 tentang Kesehatan.

2. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004 tentang
Praktek Kedokteran .
4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 942/MENKES/SK/VII/2003
tentang Pedoman Kerja Komite Farmasi dan Terapi Rumah Sakit.
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1197/MENKES/SK/X/2004 tentang
Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit.
6. Keputusan Walikota Sibolga Nomor 820/167/SPT/2014 tentang
Pengangkatan Direktur RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DR. FERDINAND

LUMBAN TOBING SIBOLGA TENTANG REVISI KOMITE FARMASI
DAN TERAPI RSU Dr. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA
TAHUN 2015 2017.
PERTAMA : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumban Tobing
Sibolga tentang Revisi Komite Farmasi dan Terapi RSU Dr. Ferdinand
Lumban Tobing Sibolga Tahun 2015 2017.
KEDUA : Mengangkat dan menugaskan para Pegawai yang dalam lampiran Surat
Keputusan ini.
KETIGA : Susunan Pengurus, Tugas dan Ruang Lingkup kegiatan Komite Farmasi
dan Terapi RSU Dr. F.L. Tobing terlampir dalam surat keputusan ini.
KEEMPAT : Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya, Komite Farmasi
dan Terapi bertanggung jawab kepada Direktur.
KELIMA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya surat keputusan ini
dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan Belanja RSU Dr. F.L.
Tobing Sibolga.
KEENAM : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan, jika dikemudian hari
terdapat kekeliruan di dalam surat keputusan ini, akan diperbaiki
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Sibolga
Pada tanggal : Februari 2015
Plt.Direktur RSU Dr.F.L.Tobing Sibolga

dr. RATNAWATI
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001
 Lampiran Surat Keputusan Direktur RSU Dr. F.L.Tobing
Sibolga
Nomor : 445/ /II/2015
Tanggal : September 2015

SUSUNAN PENGURUS, TUGAS DAN RUANG LINGKUP KEGIATAN KOMITE FARMASI

DAN TERAPI RSU Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA

Penanggung Jawab : Direktur RSU Dr. F.L. Tobing

Ketua : dr. Yuswita SS.M.ked(PD), Sp.PD
Wakil Ketua : dr. Mustika Warni Siregar
Sekretaris : Fitri Mulyani S.Farm, Apt
Anggota : - Ka. SMF
- Riza Zul Syahri Panjaitan,S.Farm,Apt
TUGAS:
1. Memberikan rekomondasi kepada Pimpinan Rumah Sakit mengenai Rumusan
kebijakan dan prosedur untuk evaluasi, pemilihan dan penggunaan obat di Rumah
Sakit.
2. Merumuskan program yang berkaitan dengan edukasi tentang obat dan
penggunaannya kepada tenaga kesehatan di Rumah Sakit.

RUANG LINGKUP KEGIATAN :

- Menyusun formularium yang menjadi dasar dalam penggunaan obat di Rumah Sakit
dan melakukan revisi formularium secara berkala.
- Bersama sama staff medis menyusun standar terapi dan protokol penggunaan obat.
- Melaksanakan evaluasi penulisan resep dan penggunaan obat generik bersama-sama
dengan instalasi farmasi.
- Menyusun dan melaksanakan program evaluasi penggunaan obat dan
menyebarluaskan hasil evaluasi kepada seluruh staff medis dan pimpinan rumah sakit.
- Memberikan rekomondasi kepada pimpinan rumah sakit dalam pemilihan penggunaan
obat.
- Memberikan rekomondasi tentang kebijakan dan prosedur pengelolaan obat di rumah
sakit.
- Mengkoordinasikan pelaporan dan pemantauan efek samping obat.
- Menyusun program edukasi yang berkaitan dengan penggunaan obat untuk tenaga
profesional kesehatan di rumah sakit.
- Mensosialisasikan semua kebijakan yang melibatkan KFT kepada profesional
kesehatan di rumah sakit.

Dikeluarkan : Sibolga
Pada tanggal : Februari 2015
Plt.Direktur RSU Dr.F.L.Tobing Sibolga

dr. RATNAWATI
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
RUMAH SAKIT UMUM Dr.FERDINAND LUMBAN TOBING
Jln. Dr.F.L.Tobing No.35 Telp. 0631, 24725, 21020, 21444
Fax : (0631)21444
SIBOLGA

KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA
Nomor : 445/ /II/2015

TENTANG
REVISI INFECTION PREVENTION CONTROL NURSE (IPCN)

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBAN TOBING SIBOLGA

Menimbang : a. bahwa Rumah Sakit sebagai sarana kesehatan harus mampu

memberikan pelayanan yang bermutu, akuntabel dan transparan serta
professional.
b. bahwa untuk mencegah dan mengendalikan terjadinya infeksi nosokomial
perlu dilakukan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi di RSU
Dr. Ferdinand Lumbantobing mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
pengawasan dan evaluasi secara terus menerus.
c. bahwa untuk melaksanakan kegiatan tersebut dipandang perlu untuk
mengangkat Infection Control Nurse (ICN) di RSU Dr. Ferdinand
Lumbantobing.
d. bahwa berdasarkan butir (b) dan (c) diatas perlu ditetapkan dengan surat
Keputusan Direktur RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan.
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 986/MENKES/PER/XI/1992
tentang Persyaratan Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1333/MENKES/PER/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
4. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 270/MENKES/SK/III/2007
tentang Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Rumah Sakit dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan lainnya.
7. Keputusan Walikota Sibolga Nomor 820/167/SPT/2014 tentang
Pengangkatan Direktur RSU Dr. Ferdinand Lumban Tobing Sibolga.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DR. FERDINAND

LUMBAN TOBING SIBOLGA TENTANG REVISI INFECTION
PREVENTION CONTROL NURSE (IPCN).
PERTAMA : Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumban Tobing
Sibolga tentang Revisi Infection Prevention Control Nurse (IPCN).
KEDUA : Menetapkan Yuni Afran, AMK sebagai Infection Prevention Control Nurse
(IPCN) di RSU Ferdinand Lumbantobing.
KETIGA : Infection Prevention Control Nurse (IPCN) berada dibawah dan
bertanggung jawab kepada Ketua Komite Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan di dalam penetapannya akan
diperbaiki sebagai mana mestinya.

Ditetapkan : Sibolga
Pada tanggal : Februari 2015
Plt.Direktur RSU Dr.F.L.Tobing Sibolga

dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001
 Lampiran Surat Keputusan Direktur RSU Dr.
F.L.Tobing Sibolga
Nomor : 445/ /II/2013
Tanggal : Februari 2013
Tentang Perawat Penanggung Jawab Pengendalian
Infeksi Nosokomial (IPCN)

URAIAN TUGAS INFECTION PREVENTION CONTROL NURSE (IPCN)

1. Memonitoring kejadian infeksi diruangan setiap hari

2. Memonitor penerapan PPI, SOP dan kewaspadaan isolasi
3. Melaksanakan surveinlans infeksi
4. Melatih petugas kesehatan tentang PPI
5. Melakukan investigasi terhadap KLB dan bersama-sama Komite PPI memperbaiki
kesalahan yang terjadi
6. Memonitor kesehatan petugas rumah sakit / fasilitas kesehatan
7. Merekomendasikan prosedur isolasi dan menerima konsultasi pengendalian infeksi bagi
kasus rumah sakit
8. Melakukan audit PPI termasuk terhadap limbah, laundry, gizi dan lain-lain dengan
menggunakan daftar tilik
9. Memonitor kesehatan lingkungan
10. Memonitor penggunaan antibiotika yang rasional
11. Mendesain, melaksanakan, memonitor dan mengevaluasi surveilans infeksi
12. Memberikan motivasi dan teguran tentang pelaksanaan kepatuhan PPI
13. Membuat laporan surveilans dan melaporkan ke Komite PPI
14. Memberi saran desain ruangan agar sesuai dengan PPI
15. Meningkatkan kesadaran pasien dan pengunjung tentang PPIRS
16. Memprakarsai penyuluhan bagi petugas kesehatan, pengunjung dan keluarga tentang
topik infeksi yang sedang berkembang dimasyarakat, infeksi dengan insiden tinggi.

Ditetapkan : Sibolga
Pada tanggal : Februari 2015
Plt.Direktur RSU Dr.F.L.Tobing Sibolga

dr. Ratnawati
Pembina Utama Muda
NIP. 19580411 198503 2 001
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
RUMAH SAKIT UMUM Dr.FERDINAND LUMBAN TOBING
Jln. Dr.F.L.Tobing No.35 Telp. 0631, 24725, 21020, 21444
Fax : (0631)21444
SIBOLGA