No MR : .

ASESMEN MEDIK Nama Pasien : .

INSTALASI GAWAT DARURAT Tanggal Lahir : .L/P
RS. AMALIA BONTANG Pendidikan :
Mohon diisi atau temple stiker jika ada

ANAMNESIS
Keluhan Utama
....
Riwayat penyakit sekarang
....
....
....
....
....
Riwayat penyakit dahulu dan oprasi
....
....
....
Riwayat penyakit keluarga
....
....
Riwayat alergi tidak ya, Reaksi

Obat yang dipakai saat MRS : 1. . 2..

3. 4. ..
Data psiko, social, kebiasaan :
Merokok tidak ya, berapa banyak : /hari
Alkohol tidak ya,
Dll ...
PEMERIKSAAN FISIK
BB: .Kg, TB : .Cm, Panjang badan : ..Cm, Lingkar Kepala : ..Cm
Keadaan umum : ..GCS : EM..V.=..: status kesadaran :
Tekanan darah : mmHg Nadi ..x/mnt pernafasan : x/mnt suhu:.C

Primary survey :
Airway .
Breathing .
Circulation .
Disabilitas .
 Mata .
THT .
Leher ...
Thoraks
Cor .
Pulmo .
Abdomen
Ekstremitas

PENOMORAN LOKASI LUKA

1. Laserasi 2. Abrasi 3. Hematoma 4. Kontosio
5. dislokasi 6. Fr Tebuka 7. Luka Tembak 8. luka tusuk
9. luka bakar 10. Luka dingin 11. Edema 12. Amputasi
13. Avulsi 14. Nyeri 15. Fr tertutup 16. Lain-lain

....
....
....
....
....
Diagnose kerja : .....
....
....
....
....
Instrukasi DPJP Jaga :
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
Intrukasi DPJP (..)
....
....
....
....
....
....
....
....
....
Edukasi pasien pulang/keluarga
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....

Bontang, .20.
Pukul ..

()

DPJP Jaga