SOP

PERSIAPAN PASIEN
RUJUKAN

No.
Dokumen
No.
Revisi
Kab. Bandung Tanggal
Puskesmas Cikalong Terbit Kepala
Halaman Puskesmas Cikalong

Drg. Novita Utami Sumitra

NIP. 198211252010012007

1. Pengertian Persiapan pasien rujukan adalah langkah langkah yang harus

dilakukan sebelum pasien dikirim ke fasilitas pelayanan kesehatan
yang lebih tinggi
2. Tujuan Agar pasien dirujuk dalam kondisi stabil dan aman selama
perjalanan menuju fasilitas pelayanan yang lebih tinggi.
3. Kebijakan SK kepala puskesmas tentang kebijakan peningkatan mutu klinik dan
keselamatan pasien
4. Referensi
5. Prosedur 1. Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,
2. Petugas menyiapkan resume klinis
3. Petugas memberitahu tempat atau sarana rujukan
4. Petugas memberitahu waktu keberangkatan rujukan
5. Petugas menyiapkan lembar inform consent,
6. Petugas menjelaskan isi inform consent kepada pasien dan
keluarga,
7. Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju untuk
dirujuk,
8. Petugas meminta pasien atau keluarga untuk menandatangani
inform consent,
9. Petugas menandatangani inform consent yang telah
ditandatangani pasien dan keluarga,
10. Petugas menyiapkan surat rujukan,
11. Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor, identitas
pasien, diagnose, tanda tangan petugas dan stempel Puskesmas,
12. Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,
13. Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang terpasang pada
pasien dalam keadaan baik,
14. Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat obat yang
diperlukan dalam proses rujukan
 2

15. Petugas menyiapkan ambulance,

16. Petugas mengantarkan pasien.

6. Unit terkait Petugas Pendaftaran.

Dokter.
Paramedis.
3

7. Diagram Alir
Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,

Petugas menyiapkan resume

klinis
Petugas memberitahu tempat atau sarana
rujukan
Petugas menyiapkan lembar inform consent,

Petugas menjelaskan isi inform consent

kepada pasien dan keluarga,
Petugas meyakinkan pasien dan keluarga
bahwa setuju untuk dirujuk,

Petugas meyakinkan pasien dan keluarga

bahwa setuju untuk dirujuk,

Petugas meminta pasien atau keluarga untuk

menandatangani inform consent,

Petugas menandatangani inform consent yang telah

ditandatangani pasien dan keluarga,

Petugas menyiapkan surat rujukan,

Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor,

identitas pasien, diagnose, tanda tangan petugas dan
stempel Puskesmas,

Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,

Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang

terpasang pada pasien dalam keadaan baik,

Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat obat

yang diperlukan dalam proses rujukan

Petugas menyiapkan ambulan dan mengantarkan pasien

 4

DAFTAR TILIK
PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

No.
Dokumen
No. Revisi
Tanggal
Terbit
Kab. Bandung Halaman
Puskesmas Cikalong Kepala
Puskesmas Cikalong

Drg. Novita Utami Sumitra

NIP. 198211252010012007

Unit : UGD,PERAWATAN,PONED
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah Petugas menjelaskan alasan pasien dirujuk,?
2 Apakah Petugas menyiapkan resume klinis
3 Apakah Petugas memberitahu tempat atau sarana rujukan ?

4 Apakah Petugas memberitahu waktu keberangkatan rujukan ?

5 Apakah Petugas menyiapkan lembar inform consent,
6 Apakah Petugas menjelaskan isi inform consent kepada pasien
dan keluarga,?
7 Apakah Petugas meyakinkan pasien dan keluarga bahwa setuju
untuk dirujuk?
8 Apakah Petugas meminta pasien atau keluarga untuk
menandatangani inform consent,?
9 Apakah Petugas menandatangani inform consent yang telah
ditandatangani pasien dan keluarga,?
10 Apakah Petugas menyiapkan surat rujukan?
11 Apakah Petugas melengkapi surat rujukan berupa nomor,
identitas pasien, diagnose, tanda tangan petugas dan stempel
Puskesmas,?
12 Apakah Petugas memastikan pasien dalam kondisi stabil,?
13 Apakah Petugas memastikan alat - alat kesehatan yang terpasang
pada pasien dalam keadaan baik,?
14 Apakah Petugas menyiapkan alat kesehatan dan obat obat yang
diperlukan dalam proses rujukan?
5

15 Apakah Petugas menyiapkan ambulance,?

16 Petugas mengantarkan pasien.?
Jumlah
Compliance rate (CR)

..,..
Pelaksana / auditor

.
NIP: ..........................