Disahkan Oleh

Imunisasi BCG
No. Kode : Kepala UPTD Puskesmas
Terbitan Wonosobo I
SPO No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku :1 Juli
PUSKESMAS Dr.H.R Danang Sananto
2013
WONOSOBO I NIP.196912062007011009
Halaman

1. Tujuan : Untuk memberikan kekebalan aktif terhadap tuberkulosa.

2. Kebijakan : Semua Pelaksana pelayanan imunisasi
3. Ruang : Puskesmas Wonosono I Dalam Gedung dan Luar Gedung
Lingkup
4. Definisi : Imunisasi adalah memasukkan bibit penyakit tertentu yang sudah dimatikan
/dilemahkan dengan tujuan agar terbentuk kekebalan terhadap penyakit tersebut.
Vaksin BCG adalah Vaksin yang berisi Bacillus Calmette Guerine yang dilemahkan.
5. Prosedur : 1. Petugas memanggil nama pasien sesuai nomor urut
2. Petugas mempersilahkan orangtua pasien untuk duduk
3. Petugas menanyakan kepada orangtua tentang tujuan bayi di bawa ke klinik
4. Petugas memeriksa buku KIA /KMS bayi yang berisi catatan imunisasi bayi,
5. Petugas memastikan umur bayi dan jadwal imunisasi yang harus diberikan
6. Petugas memberikan informasi tentang imunisasi BCG kepada ibu bayi, serta
efek samping pemberian imunisasi,
7. Petugas meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan dengan meminta
tandatangan pada lembar informed consent
8. Petugas cuci tangan
9. Petugas menimbang bayi
10. Petugas menyiapkan vaksin dan pelarut BCG,
11. Petugas melarutkan vaksin BCG, dikocok dengan pelan,
12. Petugas menyedot vaksin BCG yang telah dilarutkan dengan menggunakan
ADS 0,05 ml.
13. Petugas menentukan lokasi yang akan disuntik yaitu di lengan kanan atas
14. Petugas menyiapkan posisi bayi yang mudah untuk melakukan
tindakan.
15. Petugas mengusap lokasi yang akan disuntik dengan kapas yang telah dicelup
kapas DTT dengan sekali usap,
16. Petugas melakukan penyuntikan dengan cara Intra Cutan (IC) secara perlahan
lahan,
17. Setelah semua vaksin sudah masuk, petugas mencabut ADS perlahan- lahan,
18. Petugas memasukkan ADS kedalam safety box dengan tidak melakukan
recapping,
19. Petugas mencatat hasil imunisasi ke catatan imunisasi di Buku KIA/KMS Bayi
dan Register Imunisasi Puskesmas,
20. Petugas menulis resep obat dan memberikan kepada ibu bayi,
21. Petugas membereskan alat
22. Petugas memcuci tangan.
6. Referensi : Buku Modul Pelatihan Tenaga Pelaksana Imunisasi Puskesmas, Depkes 2006

7. Dokumen : Buku KIA/KMS

terkait

8. Rekaman Historis Perubahan

No. Tanggal Rekaman Perubahan
 Imunisasi BCG
No. Kode :
DAFTAR Terbitan
TILIK No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku :1
PUSKESMAS
Juli
WONOSOBO I
Halaman

NO Prosedur YA TDK TDK

BERLAKU
1. Apakah Petugas memanggil nama pasien sesuai nomor urut

2. ApakahPetugas mempersilahkan orangtua pasien untuk duduk

3 ApakahPetugas menanyakan kepada orangtua tentang tujuan bayi di bawa

ke klinik

4 ApakahPetugas memeriksa buku KIA /KMS bayi yang berisi catatan

imunisasi bayi,

5 ApakahPetugas memastikan umur bayi dan jadwal imunisasi yang harus

diberikan

6 Apakah Petugas memberikan informasi tentang imunisasi BCG kepada

ibu bayi, serta efek samping pemberian imunisasi,

7 Apakah Petugas meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan

dengan meminta tandatangan pada lembar informed consent

8 Apakah Petugas cuci tangan

9 Apakah petugas menimbang bayi

10 Apakah Petugas menyiapkan vaksin dan pelarut BCG,

11 Apakah Petugas melarutkan vaksin BCG, dikocok dengan pelan,

12 Apakah Petugas menyedot vaksin BCG yang telah dilarutkan dengan

menggunakan ADS 0,05 ml.

13 Apakah Petugas menentukan lokasi yang akan disuntik yaitu di lengan

kanan atas

14 ApakahPetugas menyiapkan posisi bayi yang mudah untuk melakukan

tindakan

15 Apakah mengusap lokasi yang akan disuntik dengan kapas yang telah
dicelup kapas DTT dengan sekali usap,

16 Apakah Petugas melakukan penyuntikan dengan cara Intra Cutan (IC)

secara perlahan lahan,

17 Apakah Setelah semua vaksin sudah masuk, petugas mencabut ADS

perlahan- lahan,

18 Apakah Petugas memasukkan ADS kedalam safety box dengan tidak

melakukan recapping,

19 Apakah Petugas mencuci tangan

20 Apakah Petugas mencatat hasil imunisasi ke catatan imunisasi di Buku

KIA/KMS Bayi dan Register Imunisasi Puskesmas,

21 Apakah Petugas menulis resep obat dan memberikan kepada ibu bayi,

22 Apakah Petugas membereskan alat

 Disahkan Oleh
Imunisasi DPT-HB
No. Kode : Kepala UPTD Puskesmas
Terbitan Wonosobo I
SPO No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku :1 Juli
PUSKESMAS
WONOSOBO I Halaman
Dr.H.R Danang Sananto
NIP.196912062007011009

1. Tujuan : Untuk memberikan kekebalan aktif terhadap Difteri, Pertusi, Tetanus dan Hepatitis B.
2. Kebijakan : Semua Pelaksana pelayanan imunisasi

3. Ruang Lingkup : Puskesmas Wonosono I Dalam Gedung dan Luar Gedung

4. Definisi : Imunisasi adalah memasukkan bibit penyakit tertentu yang sudah dimatikan
/dilemahkan dengan tujuan agar terbentuk kekebalan terhadap penyakit tersebut.
Vaksin mengandung DPT berupa toxoid difteri dan toxoid tetanus yang dimurnikan
dengan pertusis yang inaktif srta vaksin Hepatitis B yang merupakan sub unit vaksin
virus yang mengandung HBsAG murni dan bersifat non infectious.
5. Prosedur : 1. Petugas memanggil nama pasien sesuai nomor urut
2. Petugas mempersilahkan orangtua pasien untuk duduk
3. Petugas menanyakan kepada orangtua tentang tujuan bayi di bawa ke klinik
4. Petugas memeriksa buku KIA /KMS bayi yang berisi catatan imunisasi bayi,
5. Petugas memastikan umur bayi dan jadwal imunisasi yang harus diberikan
6. Petugas memberikan informasi tentang imunisasi DPT-HB kepada ibu bayi,
serta efek samping pemberian imunisasi,
7. Petugas meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan dengan meminta
tandatangan pada lembar informed consent
8. Petugas cuci tangan
9. Petugas menimbang bayi
10. Petugas menyiapkan tempat yang akan digunakan untuk memberikan imunisasi
bayi
11. Petugas memeriksa kondisi vaksin yang meliputi kondisi VVM, tanggal
kadaluarsa serta beku atau tidak,vaksin,
12. Petugas menyiapkan vaksin DPT-HB dikocok sampai homogen,
13. Petugas menyedot vaksin dengan menggunakan ADS 0.5 ml
14. Petugas menentukan lokasi yang akan disuntik yaitu di paha kanan bagian luar.
15. Petugas menyiapkan posisi bayi yang mudah untuk melakukan
tindakan.
16. Petugas mengusap lokasi yang akan disuntik dengan kapas yang telah dicelup
kapas DTT dengan sekali usap,
17. Petugas melakukan penyuntikan dengan cara Intra Muskuler (IM) secara
perlahan lahan,
18. Setelah semua vaksin sudah masuk, petugas mencabut ADS perlahan- lahan,
19. Petugas memasukkan ADS kedalam safety box dengan tidak melakukan
recapping,
20. Petugas mencuci tangan,
21. Petugas mencatat hasil imunisasi ke catatan imunisasi di Buku KIA/KMS Bayi
dan Register Imunisasi Puskesmas,
22. Petugas menulis resep obat dan memberikan kepada ibu bayi,
23. Petugas membereskan alat
.
24. Referensi : Buku Modul Pelatihan Tenaga Pelaksana Imunisasi Puskesmas, Depkes 2006

25. Dokumen : Buku KIA/KMS

terkait

26. Rekaman Historis Perubahan

No. Tanggal Rekaman Perubahan

Imunisasi DPT-HB
No. Kode :
Terbitan
 DAFTAR No. Revisi
PUSKESMAS TILIK Tgl. Mulai Berlaku :1
WONOSOBO I Juli
Halaman

NO Prosedur YA TDK TDK

BERLAKU
1 Apakah Petugas memanggil nama pasien sesuai nomor urut

2 Apakah Petugas mempersilahkan orangtua pasien untuk duduk

3 Apakah Petugas menanyakan kepada orangtua tentang tujuan bayi di bawa ke

klinik

4 Apakah Petugas memeriksa buku KIA /KMS bayi yang berisi catatan
imunisasi bayi,

5 Apakah Petugas memastikan umur bayi dan jadwal imunisasi yang harus
diberikan

6 Apakah Petugas memberikan informasi tentang imunisasi DPT-HB kepada

ibu bayi, serta efek samping pemberian imunisasi,

7 Apakah Petugas meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan dengan

meminta tandatangan pada lembar informed consent

8 Apakah Petugas cuci tangan

9 Apakah Petugas menimbang bayi

10 Apakah Petugas menyiapkan tempat yang akan digunakan untuk memberikan

imunisasi bayi

11 Apakah Petugas memeriksa kondisi vaksin yang meliputi kondisi VVM,

tanggal kadaluarsa serta beku atau tidak,vaksin,

12 Apakah Petugas menyiapkan vaksin DPT-HB dikocok sampai homogen,

13 Apakah Petugas menyedot vaksin dengan menggunakan ADS 0.5 ml

14 Apakah Petugas menentukan lokasi yang akan disuntik yaitu di paha kanan
bagian luar.

15 Apakah Petugas menyiapkan posisi bayi yang mudah untuk melakukan

tindakan

16 Apakah Petugas mengusap lokasi yang akan disuntik dengan kapas yang telah
dicelup kapas DTT dengan sekali usap,

17 Apakah Petugas melakukan penyuntikan dengan cara Intra Muskuler (IM)

secara perlahan lahan,

18 Setelah semua vaksin sudah masuk, Apakah petugas mencabut ADS perlahan-
lahan,

19 Apakah Petugas memasukkan ADS kedalam safety box dengan tidak

melakukan recapping,

20 Apakah Petugas mencuci tangan

21 Apakah Petugas mencatat hasil imunisasi ke catatan imunisasi di Buku

KIA/KMS Bayi dan Register Imunisasi Puskesmas,
22 Apakah Petugas menulis resep obat dan memberikan kepada ibu bayi,
23 Apakah Petugas membereskan alat

Disahkan Oleh
Imunisasi CAMPAK
No. Kode : Kepala UPTD Puskesmas
Terbitan Wonosobo I
No. Revisi
 Tgl. Mulai Berlaku :1 Juli
PUSKESMAS
WONOSOBO I
SPO Halaman

Dr.H.R Danang Sananto

NIP.196912062007011009

1. Tujuan : Untuk memberikan kekebalan aktif terhadap penyakit campak

2. Kebijakan : Semua Pelaksana pelayanan imunisasi
3. Ruang : Puskesmas Wonosono I Dalam Gedung dan Luar Gedung
Lingkup
4. Definisi : Imunisasi adalah memasukkan bibit penyakit tertentu yang sudah dimatikan
/dilemahkan dengan tujuan agar terbentuk kekebalan terhadap penyakit tersebut.
Vaksin Campak merupakan vaksin virus hidup yang dilemahkan.
5. Prosedur : 1. Petugas memanggil nama pasien sesuai nomor urut
2. Petugas mempersilahkan orangtua pasien untuk duduk
3. Petugas menanyakan kepada orangtua tentang tujuan bayi/anak di bawa ke
klinik
4. Petugas memeriksa buku KIA /KMS bayi /anak yang berisi catatan imunisasi
bayi,
5. Petugas memastikan umur bayi /anak dan jadwal imunisasi yang harus
diberikan
6. Petugas memberikan informasi tentang imunisasi Campak kepada ibu
bayi/anak , serta efek samping pemberian imunisasi,
7. Petugas meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan dengan meminta
tandatangan pada lembar informed consent
8. Petugas cuci tangan,
9. Petugas menimbang bayi/anak,
10. Petugas menyiapkan tempat yang akan digunakan untuk memberikan imunisasi
bayi,
11. Petugas menyiapkan vaksin dan pelarut campak, memeriksa kondisi vaksin, tgl
kadaluwarsa vaksin
12. Petugas melarutkan vaksin campak dengan ADS 5 ml, dikocok dengan pelan,
13. Petugas menyedot vaksin campak yang telah dilarutkan dengan menggunakan
ADS 0,5 ml.
14. Petugas menentukan lokasi yang akan disuntik yaitu di lengan kiri atas
15. Petugas menyiapkan posisi bayi /anak yang mudah untuk melakukan
tindakan.
16. Petugas mengusap lokasi yang akan disuntik dengan kapas yang telah dicelup
kapas DTT dengan sekali usap,
17. Petugas melakukan penyuntikan dengan cara sub Cutan (SC) secara perlahan
lahan,
18. Setelah semua vaksin sudah masuk, petugas mencabut ADS perlahan- lahan,
19. Petugas memasukkan ADS kedalam safety box dengan tidak melakukan
recapping,
20. Petugas mencuci tangan,
21. Petugas mencatat hasil imunisasi ke catatan imunisasi di Buku KIA/KMS Bayi
dan Register Imunisasi Puskesmas,
22. Petugas menulis resep obat dan memberikan kepada ibu bayi,
23. Petugas membereskan alat

24. Referensi : Buku Modul Pelatihan Tenaga Pelaksana Imunisasi Puskesmas, Depkes 2006

25. Dokumen : Buku KIA/KMS

terkait

26. Rekaman Historis Perubahan

No. Tanggal Rekaman Perubahan

Imunisasi Campak
No. Kode :
DAFTAR Terbitan
No. Revisi
 TILIK Tgl. Mulai Berlaku :1
PUSKESMAS Juli
WONOSOBO I Halaman

NO Prosedur YA TDK TDK

BERLAKU
1 Apakah Petugas memanggil nama pasien sesuai nomor urut

2 Apakah Petugas mempersilahkan orangtua pasien untuk duduk

3 Apakah Petugas menanyakan kepada orangtua tentang tujuan bayi/anak di

bawa ke klinik

4 Apakah Petugas memeriksa buku KIA /KMS bayi/anak yang berisi catatan
imunisasi bayi,

5 Apakah Petugas memastikan umur bayi/anak dan jadwal imunisasi yang

harus diberikan

6 Apakah Petugas memberikan informasi tentang imunisasi Campak kepada

ibu bayi, serta efek samping pemberian imunisasi,

7 Apakah Petugas meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan

dengan meminta tandatangan pada lembar informed consent

8 Apakah Petugas cuci tangan,

9 Apakah petugas menimbang bayi/anak,

10 Apakah Petugas menyiapkan tempat yang akan digunakan untuk

memberikan imunisasi bayi/anak,

11 Apakah Petugas menyiapkan vaksin dan pelarut campak, memeriksa

kondisi vaksin, tgl kadaluwarsa vaksin

12 Apakah Petugas melarutkan vaksin campak dengan ADS 5 ml, dikocok

dengan pelan,

13 Apakah Petugas menyedot vaksin campak yang telah dilarutkan dengan

menggunakan ADS 0,5 ml.

14 Apakah Petugas menentukan lokasi yang akan disuntik yaitu di lengan kiri
atas

15 Apakah Petugas menyiapkan posisi bayi /anak yang mudah untuk

melakukan tindakan

16 Apakah Petugas mengusap lokasi yang akan disuntik dengan kapas yang
telah dicelup kapas DTT dengan sekali usap,

17 Apakah Petugas melakukan penyuntikan dengan cara sub Cutan (SC)

secara perlahan lahan,

18 Setelah semua vaksin sudah masuk, Apakah petugas mencabut ADS

perlahan- lahan,

19 Apakah Petugas memasukkan ADS kedalam safety box dengan tidak

melakukan recapping,
20 Apakah Petugas mencuci tangan,
21 Apakah Petugas mencatat hasil imunisasi ke catatan imunisasi di Buku
KIA/KMS Bayi dan Register Imunisasi Puskesmas,
22 Apakah Petugas menulis resep obat dan memberikan kepada ibu bayi,
23 Apakah Petugas membereskan alat

Disahkan Oleh
Imunisasi Polio
No. Kode : Kepala UPTD Puskesmas
Terbitan Wonosobo I
SPO No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku :1 Juli
PUSKESMAS Halaman Dr.H.R Danang Sananto
WONOSOBO I NIP.196912062007011009

1. Tujuan : Untuk memberikan kekebalan aktif terhadap penyakit polio

2. Kebijakan : Semua Pelaksana pelayanan imunisasi
3. Ruang : Puskesmas Wonosono I Dalam Gedung dan Luar Gedung
Lingkup
4. Definisi : Imunisasi adalah memasukkan bibit penyakit tertentu yang sudah dimatikan
/dilemahkan dengan tujuan agar terbentuk kekebalan terhadap penyakit tersebut.
Polio adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus polio.
5. Prosedur : 1. Petugas memanggil nama pasien sesuai nomor urut
2. Petugas mempersilahkan orangtua pasien untuk duduk
3. Petugas menanyakan kepada orangtua tentang tujuan bayi di bawa ke klinik
4. Petugas memeriksa buku KIA /KMS bayi yang berisi catatan imunisasi bayi,
5. Petugas memastikan umur bayi dan jadwal imunisasi yang harus diberikan
6. Petugas memberikan informasi tentang imunisasi Polio kepada ibu bayi, serta
efek samping pemberian imunisasi,
7. Petugas meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan dengan meminta
tandatangan pada lembar informed consent
8. Petugas mencuci tangan,
9. Petugas menimbang bayi,
10. Petugas menyiapkan tempat yang akan digunakan untuk memberikan imunisasi
bayi,
11. Petugas menyiapkan vaksin polio,
12. Petugas membuka vial polio kemudian memasang dropper,
13. Petugas membuka mulut bayi,
14. Petugas meneteskan 2 tetes vaksin polio ke dalam mulut bayi,
15. Petugas mengembalikan vaksin ke vaccin carier,
16. Petugas memcuci tangan
17. Petugas mencatat hasil imunisasi ke catatan imunisasi di Buku KIA/KMS Bayi
dan Register Imunisasi Puskesmas,
18. Petugas menulis resep obat dan memberikan kepada ibu bayi jika perlu,
19. Petugas membereskan alat

20. Referensi : Buku Modul Pelatihan Tenaga Pelaksana Imunisasi Puskesmas, Depkes 2006

21. Dokumen : Buku KIA/KMS

terkait

22. Rekaman Historis Perubahan

NO TGL REKAMAN HISTORIS

Imunisasi Polio
No. Kode :
DAFTAR TILIK Terbitan
No. Revisi
 Tgl. Mulai Berlaku :1
PUSKESMAS Juli
WONOSOBO I Halaman

NO Prosedur YA TIDAK TDK

BERLAKU
1 Apakah Petugas memanggil nama pasien sesuai nomor urut

2 Apakah Petugas mempersilahkan orangtua pasien untuk duduk

3 Apakah Petugas menanyakan kepada orangtua tentang tujuan bayi di

bawa ke klinik

4 Apakah Petugas memeriksa buku KIA /KMS bayi yang berisi catatan
imunisasi bayi,

5 Apakah Petugas memastikan umur bayi dan jadwal imunisasi yang harus
diberikan

6 Apakah Petugas memberikan informasi tentang imunisasi Polio kepada

ibu bayi, serta efek samping pemberian imunisasi,

7 Apakah Petugas meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan

dengan meminta tandatangan pada lembar informed consent

8 Apakah Petugas mencuci tangan,

9 Apakah Petugas menimbang bayi

Apakah Petugas menyiapkan tempat yang akan digunakan untuk

10 memberikan imunisasi bayi,

11 Apakah Petugas menyiapkan vaksin polio,

12 Apakah Petugas membuka vial polio kemudian memasang dropper,

13 Apakah Petugas membuka mulut bayi,

14 Apakah Petugas meneteskan 2 tetes vaksin polio ke dalam mulut bayi,

15 Apakah Petugas mengembalikan vaksin ke vaccin carier,

16 Apakah Petugas memcuci tangan

17 Apakah Petugas mencatat hasil imunisasi ke catatan imunisasi di Buku

KIA/KMS Bayi dan Register Imunisasi Puskesmas,

18 Apakah Petugas menulis resep obat dan memberikan kepada ibu bayi
jika perlu,

19. Apakah Petugas membereskan alat

Disahkan Oleh
Imunisasi TT
No. Kode : Kepala UPTD Puskesmas
Terbitan Wonosobo I
No. Revisi
 Tgl. Mulai Berlaku :1 Juli
PUSKESMAS
WONOSOBO I
SPO Halaman
Dr.H.R Danang Sananto
NIP.196912062007011009

1. Tujuan : Untuk memberikan kekebalan aktif terhadap tetanus.

2. Kebijakan : Semua Pelaksana pelayanan imunisasi
3. Ruang : Puskesmas Wonosono I Dalam Gedung dan Luar Gedung
Lingkup
4. Definisi : Imunisasi adalah memasukkan bibit penyakit tertentu yang sudah dimatikan
/dilemahkan dengan tujuan agar terbentuk kekebalan terhadap penyakit tersebut.
Vaksin jerap TT (Tetanus Toksoid) adalah vaksin toxoid tetanus yang telah dimurnikan
dan teradsorbsi kedalam 3 mg/ml alumunium fosfat. Thimerosal 0.1 mg/ml digunakan
sebagai pengawet.
Satu dosis 0,5 ml vaksin mengandung potensi sedikitnya 40 IU, dipergunakan untuk
mencegah tetanus pada bayi baru lahir dengan mengimunisasi WUS ( Wanita Usia
Subur) atau ibu hamil, juga untuk pencegahan tetanus pada ibu bayi.
5. Prosedur : 1. Petugas memanggil nama pasien sesuai nomor urut
2. Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk
3. Petugas menanyakan kepada pasien tentang tujuan ke klinik
4. Petugas memeriksa Kartu Imunisasi TT yang berisi catatan imunisasi pasien,
5. Petugas melakukan skrining status TT kepada pasien
6. Petugas memberikan informasi tentang imunisasi TT kepada pasien, serta efek
samping pemberian imunisasi,
7. Petugas meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan dengan meminta
tandatangan pada lembar informed consent
8. Petugas mencuci tangan,
9. Petugas menyiapkan tempat yang akan digunakan untuk memberikan imunisasi
10. Petugas memeriksa kondisi vaksin yang meliputi kondisi VVM, tanggal
kadaluarsa serta beku atau tidak,vaksin,
11. Petugas menyiapkan vaksin TT dikocok sampai homogen,
12. Petugas menyedot vaksin dengan menggunakan ADS 0.5 ml
13. Petugas menentukan lokasi yang akan disuntik yaitu di lengan kiri atas
14. Petugas menyiapkan posisi pasien yang mudah untuk melakukan
tindakan.
15. Petugas mengusap lokasi yang akan disuntik dengan kapas yang telah dicelup
kapas DTT dengan sekali usap,
16. Petugas melakukan penyuntikan dengan cara Intra Muskuler (IM) secara
perlahan lahan,
17. Setelah semua vaksin sudah masuk, petugas mencabut ADS perlahan- lahan,
18. Petugas memasukkan ADS kedalam safety box dengan tidak melakukan
recapping,
19. Petugas mencuci tangan,
20. Petugas mencatat hasil imunisasi ke catatan imunisasi di Buku KIA atau Kartu
TT dan Register Imunisasi Puskesmas,
21. Petugas menulis resep obat dan memberikan kepada pasien untuk di berikan di
apotik puskesmas,
22. Petugas membereskan alat.
23. Referensi : Buku Modul Pelatihan Tenaga Pelaksana Imunisasi Puskesmas, Depkes 2006

24. Dokumen : Buku KIA/Kartu TT

terkait

25. Rekaman Historis Perubahan

No. Tanggal Rekaman Perubahan

Imunisasi TT
No. Kode :
DAFTAR Terbitan
No. Revisi
 TILIK Tgl. Mulai Berlaku :1
PUSKESMAS Juli
WONOSOBO I Halaman

NO Prosedur YA TIDAK TDK

BERLAKU
1. Apakah Petugas memanggil nama pasien sesuai nomor urut

2. Apakah Petugas mempersilahkan pasien untuk duduk

3. Apakah Petugas menanyakan kepada pasien tentang tujuan ke klinik

4. Apakah Petugas memeriksa Kartu Imunisasi TT /Buku KIA yang berisi

catatan imunisasi pasien,

5. Apakah Petugas melakukan skrining status TT kepada pasien

6. Apakah Petugas memberikan informasi tentang imunisasi TT kepada

pasien, serta efek samping pemberian imunisasi,

7. Apakah Petugas meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan

dengan meminta tandatangan pada lembar informed consent

8. Apakah Petugas mencuci tangan,

9. Apakah Petugas menyiapkan tempat yang akan digunakan untuk

memberikan imunisasi

10. Apakah Petugas memeriksa kondisi vaksin yang meliputi kondisi VVM,
tanggal kadaluarsa serta beku atau tidak,vaksin,

11. Apakah Petugas menyiapkan vaksin TT dikocok sampai homogen,

12. Apakah Petugas menyedot vaksin dengan menggunakan ADS 0.5 ml

13. Apakah Petugas menentukan lokasi yang akan disuntik yaitu di lengan
kiri atas

14. Apakah Petugas menyiapkan posisi pasien yang mudah untuk melakukan
tindakan,

15. Apakah Petugas mengusap lokasi yang akan disuntik dengan kapas yang
telah dicelup kapas DTT dengan sekali usap,

16. Apakah Petugas melakukan penyuntikan dengan cara Intra Muskuler

(IM) secara perlahan lahan,

17. Setelah semua vaksin sudah masuk, Apakah petugas mencabut ADS
perlahan- lahan,

18. Apakah Petugas memasukkan ADS kedalam safety box dengan tidak
melakukan recapping,

19. Apakah Petugas mencuci tangan,

20. Apakah Petugas mencatat hasil imunisasi ke catatan imunisasi di Buku

KIA atau Kartu TT dan Register Imunisasi Puskesmas,

21. Apakah Petugas menulis resep obat dan memberikan kepada pasien
untuk di berikan di apotik puskesmas,

22. Petugas membereskan alat.

Disahkan Oleh
Imunisasi DT(Kls 1 SD)
No. Kode : Kepala UPTD Puskesmas
Terbitan Wonosobo I
No. Revisi
 Tgl. Mulai Berlaku :1 Juli
PUSKESMAS
WONOSOBO I
SPO Halaman Dr.H.R Danang Sananto
NIP.196912062007011009

1. Tujuan : Untuk memberikan kekebalan simultan terhadap Difteri danTetanus

2. Kebijakan : Semua Pelaksana pelayanan imunisasi
3. Ruang : Puskesmas Wonosono I Dalam Gedung dan Luar Gedung
Lingkup
4. Definisi : Imunisasi adalah memasukkan bibit penyakit tertentu yang sudah dimatikan
/dilemahkan dengan tujuan agar terbentuk kekebalan terhadap penyakit tersebut.
Vaksin Jerap DT ( Difteri dan Tetanus ) adalah vaksin yang mengandung toxoid difteri
dan tetanus yang telah dimurnikan.
5. Prosedur : 1. Petugas cuci tangan,
2. Petugas menyiapkan tempat dan alat yang akan digunakan untuk memberikan
imunisasi,
3. Petugas memastikan sasaran yang akan diimunisasi dengan memanggil sesuai
nama anak,
4. Petugas memberikan informasi tentang imunisasi DT kepada anak, serta efek
samping pemberian imunisasi,
5. Petugas memeriksa kondisi vaksin yang meliputi kondisi VVM, tanggal
kadaluarsa serta beku atau tidak,vaksin,
6. Petugas menyiapkan vaksin DT dikocok sampai homogen,
7. Petugas menyedot vaksin dengan menggunakan ADS 0.5 ml
8. Petugas menentukan lokasi yang akan disuntik yaitu di lengan kiri bagian atas,
9. Petugas menyiapkan posisi anak yang mudah untuk melakukan
tindakan.
10. Petugas mengusap lokasi yang akan disuntik dengan kapas yang telah dicelup
kapas DTT dengan sekali usap,
11. Petugas melakukan penyuntikan dengan cara Intra Muskuler (IM) secara
perlahan lahan,
12. Setelah semua vaksin sudah masuk, petugas mencabut ADS perlahan- lahan,
13. Petugas memasukkan ADS kedalam safety box dengan tidak melakukan
recapping,
14. Petugas mencatat hasil imunisasi ke register anak,
15. Petugas memberikan obat parasetamol dan menjelaskan cara minum obat
tersebut,
16. Petugas membereskan alat
17. Petugas mencuci tangan.
6. Referensi : Buku Modul Pelatihan Tenaga Pelaksana Imunisasi Puskesmas, Depkes 2006

7. Dokumen : Buku KIA/KMS

terkait

8. Rekaman Historis Perubahan

No. Tanggal Rekaman Perubahan

Imunisasi DT (Kls 1 SD)

No. Kode :
DAFTAR Terbitan
No. Revisi
 TILIK Tgl. Mulai Berlaku :1
PUSKESMAS Juli
WONOSOBO I Halaman

NO Prosedur YA TIDAK TDK

BERLAKU
1 Apakah Petugas mencuci tangan

2 Apakah Petugas menyiapkan tempat dan alat yang akan digunakan

untuk memberikan imunisasi bayi

3 Apakah Petugas memastikan sasaran yang akan diimunisasi dengan

memanggil sesuai nama anak

4 Petugas memberikan informasi tentang imunisasi DT kepada anak,

serta efek samping pemberian imunisasi

5 Petugas memeriksa kondisi vaksin yang meliputi kondisi VVM,

tanggal kadaluarsa serta beku atau tidak,vaksin

6 Petugas menyiapkan vaksin DT dikocok sampai homogeny

7 Petugas menyedot vaksin dengan menggunakan ADS 0.5 ml

8 Petugas menentukan lokasi yang akan disuntik yaitu di lengan kiri

bagian atas

9 Petugas menyiapkan posisi anak yang mudah untuk melakukan

tindakan

10 Petugas mengusap lokasi yang akan disuntik dengan kapas yang

telah dicelup kapas DTT dengan sekali usap

11 Petugas melakukan penyuntikan dengan cara Intra Muskuler (IM)

secara perlahan lahan

12 Setelah semua vaksin sudah masuk, petugas mencabut ADS

perlahan- lahan

13 Petugas memasukkan ADS kedalam safety box dengan tidak

melakukan recapping

14 Petugas mencatat hasil imunisasi ke register anak

15 Petugas memberikan obat parasetamol dan menjelaskan cara minum

obat tersebut

16 Petugas membereskan alat

17 Petugas mencuci tangan

Disahkan Oleh
Imunisasi Td.
No. Kode : Kepala UPTD Puskesmas
Terbitan Wonosobo I
No. Revisi
 Tgl. Mulai Berlaku :1 Juli
PUSKESMAS
WONOSOBO I
SPO Halaman Dr.H.R Danang Sananto
NIP.196912062007011009

1. Tujuan : Untuk memberikan kekebalan simultan terhadap Tetanus dan difteri

2. Kebijakan : Semua Pelaksana pelayanan imunisasi
3. Ruang : Puskesmas Wonosono I Dalam Gedung dan Luar Gedung
Lingkup
4. Definisi : Imunisasi adalah memasukkan bibit penyakit tertentu yang sudah dimatikan
/dilemahkan dengan tujuan agar terbentuk kekebalan terhadap penyakit tersebut.
Vaksin Jerap Td ( Tetanus difteri toxoid ) adalah vaksin yang mengandung toxoid
difteri dan tetanus yang telah dimurnikan.
5. Prosedur : 1. Petugas cuci tangan,
2. Petugas menyiapkan tempat dan alat yang akan digunakan untuk memberikan
imunisasi,
3. Petugas memastikan sasaran yang akan diimunisasi dengan memanggil sesuai
nama anak,
4. Petugas memberikan informasi tentang imunisasi Td kepada anak, serta efek
samping pemberian imunisasi,
5. Petugas memeriksa kondisi vaksin yang meliputi kondisi VVM, tanggal
kadaluarsa serta beku atau tidak,vaksin,
6. Petugas menyiapkan vaksin Td dikocok sampai homogen,
7. Petugas menyedot vaksin dengan menggunakan ADS 0.5 ml
8. Petugas menentukan lokasi yang akan disuntik yaitu di lengan kiri bagian atas,
9. Petugas menyiapkan posisi anak yang mudah untuk melakukan
tindakan.
10. Petugas mengusap lokasi yang akan disuntik dengan kapas yang telah dicelup
kapas DTT dengan sekali usap,
11. Petugas melakukan penyuntikan dengan cara Intra Muskuler (IM) secara
perlahan lahan,
12. Setelah semua vaksin sudah masuk, petugas mencabut ADS perlahan- lahan,
13. Petugas memasukkan ADS kedalam safety box dengan tidak melakukan
recapping,
14. Petugas mencatat hasil imunisasi ke register anak,
15. Petugas memberikan obat parasetamol dan menjelaskan cara minum obat
tersebut,
16. Petugas membereskan alat
17. Petugas mencuci tangan.

6. Referensi : Buku Modul Pelatihan Tenaga Pelaksana Imunisasi Puskesmas, Depkes 2006

7. Dokumen : Buku KIA/KMS

terkait

8. Rekaman Historis Perubahan

No. Tanggal Rekaman Perubahan

Imunisasi Td.
No. Kode :
DAFTAR Terbitan
No. Revisi
 TILIK Tgl. Mulai Berlaku :1
PUSKESMAS Juli
WONOSOBO I Halaman

NO Prosedur YA TIDAK TDK

BERLAKU
1 Apakah Petugas mencuci tangan

2 Apakah Petugas menyiapkan tempat dan alat yang akan digunakan untuk
memberikan imunisasi bayi

3 Apakah Petugas memastikan sasaran yang akan diimunisasi dengan

memanggil sesuai nama anak

4 Petugas memberikan informasi tentang imunisasi Td kepada anak,

serta efek samping pemberian imunisasi

5 Petugas memeriksa kondisi vaksin yang meliputi kondisi VVM,

tanggal kadaluarsa serta beku atau tidak,vaksin

6 Petugas menyiapkan vaksin Td dikocok sampai homogeny

7 Petugas menyedot vaksin dengan menggunakan ADS 0.5 ml

8 Petugas menentukan lokasi yang akan disuntik yaitu di lengan kiri

bagian atas

9 Petugas menyiapkan posisi anak yang mudah untuk melakukan

tindakan

10 Petugas mengusap lokasi yang akan disuntik dengan kapas yang

telah dicelup kapas DTT dengan sekali usap

11 Petugas melakukan penyuntikan dengan cara Intra Muskuler (IM)

secara perlahan lahan

12 Setelah semua vaksin sudah masuk, petugas mencabut ADS

perlahan- lahan

13 Petugas memasukkan ADS kedalam safety box dengan tidak

melakukan recapping

14 Petugas mencatat hasil imunisasi ke register anak

15 Petugas memberikan obat parasetamol dan menjelaskan cara minum

obat tersebut

16 Petugas membereskan alat

17 Petugas mencuci tangan

Disahkan Oleh
Penyimpanan Vaksin
No. Kode : Kepala UPTD Puskesmas
Terbitan Wonosobo I
No. Revisi
 Tgl. Mulai Berlaku :1 Juli
PUSKESMAS
WONOSOBO I
SPO 2013
Halaman
Dr.H.R Danang Sananto
NIP.196912062007011009

1. Tujuan : Untuk menjamin kualitas penyimpanan dan potensi vaksin.

2. Kebijakan : Semua Pelaksana pelayanan imunisasi
3. Ruang : Puskesmas Wonosono I Dalam Gedung dan Luar Gedung
Lingkup
4. Definisi : Penyimpanan Vaksin adalah suatu prosedur penyimpanan yang telah ditentukan
dimana vaksin harus disimpan sesuai dengan jenis dan sifat vaksin.
5. Prosedur : 1. Petugas mencuci tangan,
2. Petugas meletakkan coolpack , diatur di lemari es sebagai penahan dingin dan
kestabilan suhu,
3. Petugas mengatur letak vaksin sesuai urutan stok ( waktu kadaluwarsa)
4. Petugas menyimpan vaksin di lemari es dengan suhu 2 8 derajat Celsius,
5. Petugas menyimpan vaksin sensitive beku (TT,DPT-HB, DT,Td.) diletakkan
jauh dari evaporator,
6. Petugas menyimpan vaksin sensitive panas ( BCG, Campak, Polio) diletakkan
dekat evaporator,
7. Petugas mengatur letak dus vaksin 1-2 cm atau satu jari tangan untuk sirkulasi
udara,
8. Petugas meletakkan satu buah thermometer diantara dus vaksin untuk
mengontrol suhu,
9. Petugas menyimpan pelarut pada ruang yang terhindar dari sinar matahari
langsung atau di lemari es bersama dengan vaksin,
10. Petugas mencatat suhu lemari es setiap pagi dan sore,
11. Petugas mencuci tangan.

6. Referensi : Buku Modul Pelatihan Tenaga Pelaksana Imunisasi Puskesmas, Depkes 2006

7. Dokumen : Kartu Stoks Vaksin

terkait

8. Rekaman Historis Perubahan

No. Tanggal Rekaman Perubahan

Penyimpanan Vaksin
No. Kode :
DAFTAR Terbitan
No. Revisi
 TILIK Tgl. Mulai Berlaku :1
PUSKESMAS Juli
WONOSOBO I Halaman

NO Prosedur YA TIDAK TDK

BERLAKU
1. Apakah Petugas mencuci tangan,

2. Apakah Petugas meletakkan coolpack , diatur di lemari es sebagai

penahan dingin dan kestabilan suhu

3. Apakah Petugas mengatur letak vaksin sesuai urutan stok ( waktu

kadaluwarsa

4. Apakah Petugas menyimpan vaksin di lemari es dengan suhu 2 8

derajat Celsius

5. Apakah Petugas menyimpan vaksin sensitive beku (TT,DPT-HB,

DT,Td.) diletakkan jauh dari evaporator

6. Apakah Petugas menyimpan vaksin sensitive panas ( BCG, Campak,

Polio) diletakkan dekat evaporator

7. Apakah Petugas mengatur letak dus vaksin 1-2 cm atau satu jari
tangan untuk sirkulasi udara

8. Apakah Petugas meletakkan satu buah thermometer diantara dus

vaksin untuk mengontrol suhu

9. Apakah Petugas menyimpan pelarut pada ruang yang terhindar dari

sinar matahari langsung atau di lemari es bersama dengan vaksin

10. Apakah Petugas mencatat suhu lemari es setiap pagi dan sore

11. Apakah Petugas mencuci tangan

Disahkan Oleh
Pendistribusian Vaksin ke
Kepala UPTD Puskesmas
Posyandu Wonosobo I
No. Kode :
Terbitan
PUSKESMAS
WONOSOBO I
SPO No. Revisi Dr.H.R Danang Sananto
NIP.196912062007011009
Tgl. Mulai Berlaku :1 Juli
 Halaman

1. Tujuan : Untuk menjamin kualitas dan tercukupinya kebutuhan pelayanan imunisasi di

posyandu / Puskesmas
2. Kebijakan : Semua Pelaksana pelayanan imunisasi
3. Ruang : Puskesmas Wonosono I Dalam Gedung dan Luar Gedung
Lingkup
4. Definisi : Pendistribusian vaksin adalah kegiatan pemasaran yang berusaha
memperlancar serta mempermudah penyampaian produk dan jasa dari
produsen kepada konsumen sehingga penggunaannya sesuai dengan yang
diperlukan.
5. Prosedur : 1. Petugas melihat catatan permintaan vaksin per posyandu/Puskesmas
2. Petugas menyiapkan vaksin carier ,
3. Petugas membuka gudang farmasi,
4. Petugas membuka chold cain,
5. Petugas mengambil vaksin sesuai dengan permintaan,
6. Petugas memeriksa kondisi vaksin yang mau didistribusikan ke
posyandu/Puskesmas,
7. Petugas meletakkan vaksin ke vaksin carier,
8. Petugas mencatat keluarnya vaksin ke posyandu/Puskesmas di buku
stok vaksin ,

6. Referensi : Buku Modul Pelatihan Tenaga Pelaksana Imunisasi Puskesmas, Depkes 2006

7. Dokumen : Catatan Permintaan Vaksin

terkait Buku Stok Vaksin

8. Rekaman Historis Perubahan

No. Tanggal Rekaman Perubahan

Pendistribusian Vaksin ke Posyandu

No. Kode :
DAFTAR Terbitan
TILIK No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku :1
PUSKESMAS
Juli
 WONOSOBO I Halaman

NO Prosedur YA TIDAK TDK

BERLAKU
1. Apakah Petugas melihat catatan permintaan vaksin per
posyandu/puskesmas

2. Apakah Petugas menyiapkan vaksin carier

3. Apakah Petugas membuka gudang farmasi

4. Apakah Petugas membuka chold cain

5. Apakah Petugas mengambil vaksin sesuai dengan

permintaan

6. Apakah Petugas memeriksa kondisi vaksin yang mau

didistribusikan ke posyandu/puskesmas

7. Apakah Petugas meletakkan vaksin ke vaksin carier

8. Apakah Petugas mencatat keluarnya vaksin ke

posyandu/puskesmas di buku stok vaksin

Disahkan Oleh
Pemantauan Suhu Harian
Kepala UPTD Puskesmas
Cold Chain Wonosobo I
No. Kode :
Terbitan
PUSKESMAS
WONOSOBO I
SPO No. Revisi Dr.H.R Danang Sananto
NIP.196912062007011009
Tgl. Mulai Berlaku :1 Juli
 Halaman

1. Tujuan : Untuk menjamin kualitas vaksin

2. Kebijakan : Semua Pelaksana pelayanan imunisasi
3. Ruang : Puskesmas Wonosobo I Dalam Gedung .
Lingkup
4. Definisi : Pemantauan adalah pemeriksaan berkala terhadap suatu proses
atau kondisi yang telah berjalan.
Suhu adalah besaran fisika yang menyatakan derajat panas suatu
zat/benda.
5. Prosedur : 1. Petugas membuka gudang farmasi,
2. Petugas memantau suhu chold chain dengan melihat
thermometer yang ada di bagian luar chold cain,
3. Petugas membuka chold cain,
4. Petugas memantau suhu di dalam chold cain dengan melihat
thermometer yang ada didalam chold chain,
5. Petugas mencatat di table yang ada di bagian luar cholchain,
6. Petugas memantau suhu choldchain setiap pagi dan sore.

6. Referensi :

7. Dokumen : Tabel Pemantauan Suhu

terkait

8. Rekaman Historis Perubahan

No. Tanggal Rekaman Perubahan

Pemantauan Suhu Harian Cold Chain

No. Kode :
DAFTAR Terbitan
TILIK No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku :1
PUSKESMAS
Juli
WONOSOBO I
Halaman
NO Prosedur YA TIDAK TDK
BERLAKU
1. Apakah Petugasmembuka gudang farmasi

2. Apakah Petugas memantau suhu chold chain dengan

melihat thermometer yang ada di bagian luar chold cain

3. Apakah Petugas membuka chold cain

4. Apakah Petugas memantau suhu di dalam chold cain

dengan melihat thermometer yang ada didalam chold
chain

5. Apakah Petugas mencatat di table yang ada di bagian

luar cholchain

6. Apakah Petugas memantau suhu choldchain setiap pagi

dan sore

Disahkan Oleh
Imunisasi DPTHB.Hib
No. Kode : Kepala UPTD Puskesmas
Terbitan Wonosobo I
SPO No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku :1 Juli
PUSKESMAS Dr.Lilis Handayani U
WONOSOBO I Halaman
NIP.19690310 200212 2 003

1. Tujuan : Untuk memberikan kekebalan aktif terhadap Difteri, Pertusi, Tetanus ,Hepatitis B,
Meningitis dan Pnemounia.
2. Kebijakan : Semua Pelaksana pelayanan imunisasi
3. Ruang Lingkup : Puskesmas Wonosono I Dalam Gedung dan Luar Gedung
4. Definisi : Imunisasi adalah memasukkan bibit penyakit tertentu yang sudah dimatikan
/dilemahkan dengan tujuan agar terbentuk kekebalan terhadap penyakit tersebut.
Vaksin mengandung DPT berupa toxoid difteri dan toxoid tetanus yang dimurnikan
dengan pertusis yang inaktif serta vaksin Hepatitis B yang merupakan sub unit vaksin
virus yang mengandung HBsAG murni dan bersifat non infectious, komponen Hib
sebagai vaksin bakteri sub unit berupa kapsul polisakarida Haemophilus Influenzae type
b (Hib) tidak infeksius ygdikonjugasikan kepada protein toksoid tetanus.
5. Prosedur : 1. Petugas memanggil nama pasien sesuai nomor urut
2. Petugas mempersilahkan orangtua pasien untuk duduk
3. Petugas menanyakan kepada orangtua tentang tujuan bayi/anak batita di bawa
ke klinik
4. Petugas memeriksa buku KIA /KMS bayi/anak batita yang berisi catatan
imunisasi bayi,
5. Petugas memastikan umur bayi/anak batita dan jadwal imunisasi yang harus
diberikan
6. Petugas memberikan informasi tentang imunisasi DPTHB.Hib kepada ibu
bayi/anak batita, serta efek samping pemberian imunisasi,
7. Petugas meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan dengan meminta
tandatangan pada lembar informed consent
8. Petugas cuci tangan
9. Petugas menyiapkan tempat yang akan digunakan untuk memberikan imunisasi
bayi/anak batita,
10. Petugas memeriksa kondisi vaksin yang meliputi kondisi VVM, tanggal
kadaluarsa serta beku atau tidak vaksin,
11. Petugas menyiapkan vaksin DPTHB.Hib dikocok sampai homogen,
12. Petugas menyedot vaksin dengan menggunakan ADS 0.5 ml
13. Petugas menentukan lokasi yang akan disuntik yaitu di paha kanan bagian luar
untuk bayi dan lengan kanan atas untuk batita,.
14. Petugas menyiapkan posisi bayi /anak yang mudah untuk melakukan
tindakan.
15. Petugas mengusap lokasi yang akan disuntik dengan kapas yang telah dicelup
kapas DTT dengan sekali usap,
16. Petugas melakukan penyuntikan dengan cara Intra Muskuler (IM) secara
perlahan lahan,
17. Setelah semua vaksin sudah masuk, petugas mencabut ADS perlahan- lahan,
18. Petugas memasukkan ADS kedalam safety box dengan tidak melakukan
recapping,
19. Petugas mencuci tangan,
20. Petugas mencatat hasil imunisasi ke catatan imunisasi di Buku KIA/KMS Bayi
/anak dan Register Imunisasi Puskesmas,
21. Petugas menulis resep obat dan memberikan kepada ibu bayi/anak,
22. Petugas membereskan alat
.
6. Referensi : Buku Modul Pelatihan Tenaga Pelaksana Imunisasi Puskesmas, Depkes 2006
Petunjuk Teknis Imunisasi DPTHB.Hib (Pentavalent), 2013

7. Dokumen : Buku KIA/KMS

terkait

8. Rekaman Historis Perubahan

No. Tanggal Rekaman Perubahan

Imunisasi DPTHB.Hib
No. Kode :
DAFTAR Terbitan
TILIK No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku :1
Juli
PUSKESMAS Halaman
WONOSOBO I

NO Prosedur YA TDK TDK

BERLA
KU
1 Apakah Petugas memanggil nama pasien sesuai nomor urut

2 Apakah Petugas mempersilahkan orangtua pasien untuk duduk

3 Apakah Petugas menanyakan kepada orangtua tentang tujuan bayi/anak di

bawa ke klinik

4 Apakah Petugas memeriksa buku KIA /KMS bayi yang berisi catatan
imunisasi bayi/anak

5 Apakah Petugas memastikan umur bayi/anak dan jadwal imunisasi yang

harus diberikan

6 Apakah Petugas memberikan informasi tentang imunisasi DPTHB.Hib

kepada ibu bayi/anak , serta efek samping pemberian imunisasi,

7 Apakah Petugas meminta persetujuan tindakan yang akan dilakukan dengan

meminta tandatangan pada lembar informed consent

8 Apakah Petugas cuci tangan

9 Apakah Petugas menyiapkan tempat yang akan digunakan untuk memberikan

imunisasi bayi

10 Apakah Petugas memeriksa kondisi vaksin yang meliputi kondisi VVM,

tanggal kadaluarsa serta beku atau tidak,vaksin,

11 Apakah Petugas menyiapkan vaksin DPTHB.Hib dikocok sampai homogen,

12 Apakah Petugas menyedot vaksin dengan menggunakan ADS 0.5 ml

13 Apakah Petugas menentukan lokasi yang akan disuntik yaitu di paha kanan
bagian luaruntuk bayi dan di lengan kanan atas untuk anak

14 Apakah Petugas menyiapkan posisi bayi yang mudah untuk melakukan

tindakan

15 Apakah Petugas mengusap lokasi yang akan disuntik dengan kapas yang telah
dicelup kapas DTT dengan sekali usap,

16 Apakah Petugas melakukan penyuntikan dengan cara Intra Muskuler (IM)

secara perlahan lahan,

17 Setelah semua vaksin sudah masuk, Apakah petugas mencabut ADS perlahan-
lahan,

18 Apakah Petugas memasukkan ADS kedalam safety box dengan tidak

melakukan recapping,

19 Apakah Petugas mencuci tangan

20 Apakah Petugas mencatat hasil imunisasi ke catatan imunisasi di Buku

KIA/KMS Bayi dan Register Imunisasi Puskesmas,
21 Apakah Petugas menulis resep obat dan memberikan kepada ibu bayi,
22 Apakah Petugas membereskan alat