INFORMED CONSENT

No. Dokumen : SOP/POKJA III/VII/

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

PEMERINTAH KABUPATEN

INDRAMAYU

DINAS KESEHATAN
Dr.Barlian Ahmad Anwar
UPTD PUSKESMAS SUKRA Nip: 19690515 200212
1007
KECAMATAN SUKRA

Informed Consent adalah pernyataan setuju atau ijin dari seseorang

1. Pengertian
(pasien) yang diberikan dengan bebas, rasional tanpa paksaan tentang
tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadapnya sesudah
mendapatkan informasi cukup tentang tindakan kedokteran yang
dimaksud.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah bagi petugas dalam
melaksanakan informed consent sesuai dengan prosedur
SK Kepala Puskesmas Sukra No. ..tentang
3. Kebijakan

4. Referensi 1. Undang Undang RI No. 29 tahun 2004.

2. Undang Undang Kesehatan No. 36 tahun 2009.
3. Kepmenkes RI No. 279/Menkes/SK/IV/2006.
5. Prosedur 1. Persiapan Bahan dan Alat :
a. Formulir persetujuan tindakan medis
b. Formulir menolak dilakukan tindakan medis
c. Formulir menolak di rujuk
d. Formulir memaksa di rawat
e. Formulir menolak di rawat
2. Langkah Langkah Prosedur :
a. Perawat pelaksana menghadirkan keluarga dan pasien di
tempat yang memungkinkan dan bersifat privasi dipertemukan
dengan dokter.
b. Dokter memberi tahu kondisi pasien secara detail dan mudah
dimengerti.
c. Dokter memberi tahukan program medis yang akan dilakukan
atau dihentikan ( beserta manfaat dan resikonya ).
d. Berikan ijin pada keluarga atu pasien untuk bertanya , hingga
benar benar merasa jelas.
e. Setelah diberikan penjelasan, berikan waktu kepada keluarga
untuk berunding, setelah selesai persilahkan keluarga beserta
saksi untuk mengisi dan menandatangani formulir persetujuan
tindakan medis, dan formulir penolakan tindakan medis
disertai dengan saksi -saksi.
f. Dokter menulis di rekam medis tentang apa yang sudah
dijelaskan kepada keluarga pasien beserta tanggal dan waktu
disertai pernyataan persetujuan atau penolakan yang
ditandatangani oleh pihak keluarga
 No. Dokumen :
Puskesmas INFORMED CONSENT
No. Revisi : 0 Halaman :2/2
SUKRA

6. Diagram alir
menghadirkan keluarga
Dokter memberi tahu kondisi
dan pasien di tempat yang
pasien secara detail dan mudah
memungkinkan dan
dimengerti.
bersifat privasi
dipertemukan dengan
dokter.

Dokter memberi tahukan

program medis yang akan
Berikan ijin pada keluarga atu dilakukan atau dihentikan (
pasien untuk bertanya , hingga beserta manfaat dan
benar benar merasa jelas resikonya )

berikan waktu kepada keluarga untuk

berunding, setelah selesai persilahkan
keluarga beserta saksi untuk mengisi
dan menandatangani formulir
Dokter menulis di
persetujuan tindakan medis, dan rekam medis
formulir penolakan tindakan medis
disertai dengan saksi -saksi

7. Unit Terkait 1) Rawat Inap

2) Ugd

8. Dokumen 1) Lembar Informed Concent

Terkait

9. Rekaman Tanggal Mulai

No Yang Di Ubah Isi Perubahan
Historis Diberlakukan
Perubahan