GANGGUAN TIDUR (SLEEP DISORDER)

1. Hipersomnia
Excessive Daytime Sleepiness
o Insufficient sleep (sleep deprivation/restriction)
Pembatasan jumlah waktu tidur dalam sehari < 7 jam
Mengantuk siang hari + perubahan mood dan psikomotor
Tatalaksana:
Non-medikamentosa:
o Meningkatkan waktu tidur total 8 jam
o Perubahan pola hidup dan pekerjaan
Medikamentosa neurostimulan:
o Metilfenidat 5-80 mg (1-3x/hari)
o Dextroamfetamin 5-60 mg (1-3x/hari)
o Modafinil 100-400 mg (1-2x/hari)
Diagnosis PSG:
Multiple sleep latency tima (MSLT) px diberi kesempatan tidur
singkat sebanyak 5x dengan jarak masing-masing 2 jam, dan dimulai
2 jam setelah bangun abnormal: rata-rata sleep latensi dari 5 tes
< 8 menit
Sleep-onset REM period (SOREM) < 15 menit minimal pada 2
dari 5 kesempatan tidur kecil selama periode MSLT
Sleep latency < 10 menit
REM sleep latency < 20 menit
o Karena obat sedatif
Adanya pemakaian obat-obat yg mempunyai efek sedatif seperti obat
hipnotik, antipsikotik (CPZ, Thioridazine), TCA, antikonvulsan, anxiolitik,
antihistamin, antihipertensi (alfa-agonis/bloker), melatonin, dan putus obat
gol. Amfetamin
Tatalaksana:
Non-medikamentosa:
o Stop obat/ganti obat dengan gol lain yg kurang memiliki
efek sedatif
Medikamentosa neurostimulan:
o Metilfenidat 5-80 mg (1-3x/hari)
o Dextroamfetamin 5-60 mg (1-3x/hari)
o Modafinil 100-400 mg (1-2x/hari)
Diagnosis PSG:
Multiple sleep latency tima (MSLT): rata-rata sleep latensi dari 5
tes < 8 menit
Sleep-onset REM period (SOREM) < 15 menit minimal pada 2
dari 5 kesempatan tidur kecil selama periode MSLT
Sleep latency < 10 menit
REM sleep latency < 20 menit
Sleep Disordered Breathing
o Terdiri dari:
Obstruktive sleep apnea (OSA)
Episode kollaps faring berulang selama tidur ok otot dilator
faring kurang aktif selama tidur, uvula & lidah jatuh menyumbat
jalan napas
Terjadi obstruksi parsial atau komplit, disertai usaha bernapas
Faktor resiko: obesitas, usia tua, laki-laki, kelainan anatomi
(retrognatia, makroglosia, dll)
Kriteria diagnosis:
o Suara ngorok
o Gelisah selama tidur dengan gerakan-gerakan jerky
o Sering terbangun dari tidur malam, ngantuk berat siang hari
o Gejala: nocturia, gastroesofageal refluks, keringat
berlebihan, angina pectoris
o Gangguan kognitif
o Sakit kepala, nyeri tenggorok, impotensi
Pemeriksaan penunjang: fungsi tiroid, BGA, Hb, EKG &
ekokardiografi, Ro dada, tes faal paru, PSG
PSG overnight:
o Dihitung frekuensi apnea per jam tidur (AHI/apneu-
hypopnea index atau RDI/respiratory disturbance index)
derajat berat OSA:
Normal : <5 apnea/jam
OSA ringan : 5-15 apnea/jam
OSA sedang : 15-30 apnea/jam
OSA berat : > 30 apnea/jam
Terapi:
o Konservatif penurunan berat badan & hindari hindari
obat sedatif
o CPAP atau BiPAP modalitas terapi primer efek:
penurunan rasa kantuk siang hari, perbaikan ADL,
penurunan TD
o Oral appliance untuk membuka mandibula
memperlebar faring
o Pembedahan: radiofrequency uvular ablation &
uvulopalatopharyngoplasty (UPPP)
o Farmakologis:
Metilfenidat 5-80 mg (1-3x/hari)
Dextroamfetamin 5-60 mg (1-3x/hari)
Modafinil 100-400 mg (1-2x/hari)
Central sleep apnea (CSA)
Periode hilangnya usaha napas (sentral) bisa sporadik atau ritmik
(Cheyne stokes)
 Faktor resiko: obat-obat yang mempengaruhi dorongan napas,
patologi di medulla (Chiary malformation), idiopatik, CHF, kelainan
neurodegeneratif
Sleep related hypoventilation syndrome
Periode penurunan ventilasi dengan hiperkapnea yang jelas
terutama berhubungan dengan kelemahan dinding dada atau
abnormalitas dinding thoraks
Diperberat dg muscle inactivity selama tidur REM disaat ventilasi
tu dipertahankan oleh aktivasi diafragma
Narkolepsi
o Onset pada dekade ke-2
o Terdiri dari tetrad klasik:
Hipersomnia nagntuk berat siang hari segera membaik dan segar
kembali setelah tidur singkat < 30 menit
Katapleksi hilang tonus otot mendadak & sesaat khas terjadi saat
sedang emosi kuat, misal: tertawa terbahak, marah berlebihan
Sleep paralysis tidak mampu utk bergerak & bicara, terjadi awal
(hipnagogik) atau akhir tidur (hipnopompik)
Hipnagogik/hipnopompik hallucination halusinasi
penglihatan/pendengaran yg muncul sebagai representasi mimpi & terjadi
segera pada awal tidur (hipnagogik) atau akhir tidur (hipnopompik)
berupa bayangan orang yg mengancam disertai rasa takut yg hebat
o Trias gejala penyerta:
Automatic behavior saat px ngantuk berat & berusaha mengatasinya,
tiba-tiba muncul aktivitas yg terjadi dialam bawah sadar px dapat
melanjutkan tugasnya dg benar, namun tidak dapat dapat menjawab
pertanyaan yg kompleks px mengalami amnesia terhadap aktivitasnya
tersebut
Disrupted sleep tidur terputus-putus terbangun beberapa kali dalam
semalam
Sleep apnea
o Etiologi
Berkaitan dengan HLA DQB1*0602
Penurunan jumlah neuron hipotalamus oreksigenik sekresi
hipokretin/oreksin menurun
o Diagnosis
PSG:
Multiple sleep latency tima (MSLT) < 8 menit
Sleep-onset REM period (SOREM) minimal pada 2 dari 5
kesempatan tidur kecil (REM muncul dalam 15 menit setelah
tertidur)
Sleep latency < 10 menit
REM sleep latency < 20 menit
LCS: kadar hipokretin-1 110 pg/ml (1/3 nilai normal)
o Tatalaksana:
 Non-farmakologi:
Tidur malam yg cukup dengan jam yang teratur
Tidur siang singkat dan terencana siang hari
Farmakologis:
Untuk hipersomnia:
o Modafinil 100-400 mg (1-2x/hari) lini pertama
o Metilfenidat 5-80 mg (1-3x/hari)
o Dextroamfetamin 5-60 mg (1-3x/hari)
Untuk katapleksi, sleep paralysis, & halusinasi obat supresan REM
SSRI:
o Klomipramin 25-75 mg/hari
o Imipramin 75-150 mg/hari
o Fluoxetine 20-40 mg/hari
o Sertraline 50-200 mg/hari
Idiopatik
o Tidur malam normal, tapi mengalami kesulitan bangun dari tidur yg berat pada pagi
hari atau saat tidur siang
o Tidur siang lebioh lama dari narkolepsi (2-3 jam) tapi tetap tdk segar sepenuhnya
saat bangun
o Diagnosis:
Overnight PSG: efisiensi tidur yg tinggi, MSLT < 8 menit, SOREM (-) selama
tidur siang
o Tatalaksana:
Modafinil 200-800 mg/hari
2. Insomnia
Acute/adjustment Insomnia
o Durasi 1-3 minggu
o Etiologi: berhubungan dengan perubahan lingkungan tidur, stres situasional,
penyakit medis akut/nyeri akut, shift work, penggunaan kafein/alkohol
o Tatalaksana:
Perbaiki penyakit yg mendasari
Benzodiazepin reseptor agonis lini pertama untuk penggunaan jangka
pendek:
Clonazepam: 0,5-1 mg/hari
Alprazolam 0,25-1 mg/hari
Zolpidem 5-10 mg/hari
Sedating antidepressant:
Amitriptilin 25-100 mg/hari
Doxepin 25-100 mg/hari
Agen sedatif lainnya:
Gabapentin 300-1200 mg/hari
Primary Insomnia, terdiri dari 3 subtipe:
o Psychophysiologic (conditioned ) insomnia
 Dimulai dg insomnia karena penyebab lain berkembang menjadi
insomnia kronik
Px sering mengeluh kecemasan berlebihan terhadap tidur, kesulitan tidur
saat berbaring di tempat tidur, namun bisa tidur saat melakukan aktivitas
monoton &/ tidur lebih baik di tempat yg jauh dari rumah
o Idiopathic insomnia
Biasanya terjadi sepanjang hidup tanpa periode remisi
Seringkali muncul saat bayi/anak-anak tanpa faktor pencetus yang jelas
o Paradoxical insomnia (sleep-state misperception) disparitas antara rekaman tidur
saat PSG dan persepsi pasien bahwa tidurnya inadekuat
o PSG tidak rutin dilakukan kecuali pada sleep-state misperception
o Terapi:
Sleep hygiene:
Usahakan tidur dalam jumlah jam cukup (7-9 jam sehari)
Siang hari gunakan pencahayaan yg cukup, sore hari kurangi cahaya
Hindari tidur siang menjelang sore
Hindari minum kopi
Hindari alkohol menjelang waktu tidur
Cognitive behavior therapy gunakan tempat tidur hanya untuk tidur
Sleep restriction therapy kurangi jam tidur (5-6 jam sehari) shg terjadi
sleep deprivation lebih mudah tidur setelah membaik tambah 30
menit/malam/minggu sampai mencapai durasi tidur yg normal
Relaxation procedure relaksasi oto, biofeedback, meditasi
Obat hipnotik & anxiolitik:
Clonazepam: 0,5-1 mg/hari
Alprazolam 0,25-1 mg/hari
Zolpidem 5-10 mg/hari
Restless Leg Syndrome (RLS)
o Sensasi tidak nyaman di ekstremitas seperti kesemutan, sensasi creepy crawly,
tersetrum, nyeri berkurang dengan gerakan
o Ditemukan pada kondisi CKD, def Fe, RA, penggunaan antidepresan, kehamilan
o Sepertiga RLS autosomal dominan
o Tx:
Suplementasi Fe jika kadar Fe 50 ug/L
Pramipexole: dosis awal 0,25 mg dinaikkan 0,25 mg tiap 3 hari hingga
dosis efektif biasanya 0,25-1 mg
Ropinirole: 0,25-2 mg, 2 jam sebelum onset gejala
L-dopa/carbidopa (25/100 100/400 mg) diberikan 1 jam sebelum onset
gejala penting diberikan setiap 4-6 jam
Opioid oksikodon & kodein dosis rendah
Gabapentin 300-1800 mg (dibagi menjadi 2x/hari)
Periodic Limb Movement Disorder (PLMD)
o Gerakan yg umum terjadi pada waktu tidur dorsofleksi kaki &/ tungkai bawah
berulang
 o Memiliki periodisitas gerakan interval 15-30 detik saat tidur durasi 2 detik
o Faktor resiko: usia tua, pengguna antidepresan, CKD, CHF, DM, OSA, narkolepsi, PD,
MS
o PSG gerakan tungkai saat tidur frekuensi 15x/jam
o Terapi = RLS
3. Gangguan Ritme Sirkadian
Delayed Sleep Phase Syndrome (DSPS)
o Kelainan hubungan antara fase tidur yg diinginkan dan sistem sirkadian
o Munculnya kecenderungan utk tidur jauh setelah waktu yg diinginkan, dan bangun
lebih siang daripada populasi umum
o Penyebab insomnia yg sering pada usia dewasa muda
o Terapi:
Chronotherapy
Fototerapi (terapi cahaya)
Melatonin 1x5 mg
Vitamin B12
Advanced Sleep Phase Syndrome (DSPS)
o malam biologis px menjadi terkunci keinginan tidur muncul bbrp jam
sebelum waktu tidur yg sebenarnya
o Sering muncul pada usia tua & familial
o Terapi:
Chronotherapy
Fototerapi (terapi cahaya)
Melatonin 1x5 mg
Vitamin B12
Jet lag
o Desinkronisasi antara malam di lingkungan dan pada kondisi biologis terjadi
saat perjalanan melintasi zona waktu yg singkat
o Penyesuaian pada perjalanan ke Timur lebih sulit dibanding perjalan ke Barat

Perjalanan ke Timur Perjalanan ke Barat

Sebelum perjalanan Tidur & bangun lebih awal
selama 1-2 hari
Paparan cahaya terang pagi
hari selama 1-2 hari
Melatonin malam hari
sebelum perjalanan
Selama perjalanan Tiba pkl 05.00 dan 21.00
Hindari hipnotik & alkohol
Hindari stimulan (kafein)
Setelah tiba Adaptasi waktu yg baru dg
segera
Hindari tidur begitu sampai
Paparan cahaya terang pagi
hari selama 1-2 hari
Melatonin malam hari setelah
terbang
Tidur & bangun lebih lambat
selama 1-2 hari
Paparan cahaya terang malam
hari selama 1-2 hari
Melatonin pagi hari sebelum
perjalanan
Tiba pkl 10.00 dan 15.00
Adaptasi waktu yg baru dg
segera
Gunakan stimulan (kafein)
selama 1-2 hari
Paparan cahaya terang malam
hari selama 1-2 hari
Melatonin pagi hari setelah
terbang
4. Parasomnia
Non-REM
o Confusional Arousal
Berlangsung singkat
Perilaku kotorik sederhana tanpa ekspresi afektif substansial
Kebingungan mental dg perilaku otomatis, bicara tidak jelas, dan relatif tdk
responsif thd lingkungan
Contoh umum: duduk di tempat tidur dg vokalisasi sederhana dan
mengambil baju tidur
Jika diinterupsi anggota keluarga respon tdk ada/tdk sempurna/tdk
sesuai
o Sleep walking ((somnabulism)
Melibatkan perilaku yg lebih kompleks, biasanya tanpa keterlibatan
emosional substansial
Contoh umum: usaha untuk menggunakan kamar mandi, pergi ke dapur,
makan atau memasak, atau meninggalkan rumah
Meskipun mata pasien terbuka, perilakunya mungkin janggal
Mimpi biasanya tdk terjadi
Px kembali tidur & lupa kejadian tsb keesokan harinya
o Leep Terrors (Pavor Nocturnus)
Memiliki karakteristik parasomnia non-REM lainnya tetapi dicirikan dg
lebih intensnya ekspresi otonomik, motorik, & afektif (dan pengalaman)
Pada anak-anak ditandai dg jeritan, diikuti dg ketakutan yg ekstrem,
menangis, & sangat mengacaukan
Pada orang dewasa kegelisahan umum, kepercayaan adanya ancaman yg
akan terjadi, dg perilaku ingin melarikan diri bisa menimbilkan trauma
pada px/orang lain
o Variant parasomnia non-REM
Excessive sleep, tidur saat mabuk, perilaku seksual terkait tidur yg abnormal
(sexsomnia), gangguan makan terkait tidur, kekerasan terkait tidur
o Faktor pencetus:
Obat (antidepresan, sedatif, hipnotik spt zolpidem)
Stres
Kurang tidur
Jadwal tidur yg tdk tentu
>> idiopatik
o Terapi 3 langkah:
Modifikasi faktor yg memicu atau menimbulkan
Meningkatkan keamanan lingkungan tidur
Farmakoterapi:
Klonazepam 0,5-1 mg sekali sehari
Triazolam 0,125-0,25 mg sekali sehari
REM
 o REM sleep behavior disorder
Atonia yg umumnya terjadi pd REM menghilang pasien mengalami mimpi
yg menggelisahkan atau berupa kekerasan dpt menyebabkan cedera
Lesi disekitar lokus seruleus
Dpt dipicu oleh obat-obatan tu SSRI
Perjalanan kronis, banyak pada usia >50 tahun yg memiliki ggx neurologis
PD, DLB, MSA
Predisposisi untuk berkembangnya PD
PSG:
Peningkatan tonus otot atau aktivitas otot fasik yg berlebihan di
EMG submental & tibialis anterior selama tidur REM
Terapi gol Benzodiazepin lini pertama
Klonazepam 0,5-1 mg
Lorazepam 1-2 mg
Melatonin 3-15 mg
Pramipexole 0,5-1 mg
Stop obat SSRI
Jaga keamanan lingkungan saat tidur
o Nightmare
Mimpi yg menakutkan & menyebabkan kecemasan & ketakutan hebat
sewaktu akan bangun tidur (1/3 akhir tidur)
Jarang terlihat gerakan kecuali sesudah bangun
Onset usia balita 2-5 tahun
Penyebab:
Kurang tidur
Narkolepsi
RBD
Skizofrenia
Kecemasan
Obat gol L-dopa, beta bloker
Putus obat: antidepresan, alkohol
Terapi:
Stop L-dopa, beta bloker
Kurangi stres & perbaikan sleep hygiene
TCA

Karakteristik Nightmare Sleep terror

Onset usia 3-6 tahun (6-10 tahun) 2-6 tahun
Gender M=F M>F
Waktu muncul saat tidur Spertiga akhir Sepertiga awal
Kandungan mimpi Panjang & kompleks Tidak ada
Recall Bagus Sangat sedikit
Perilaku Tanpa gerakan Sangat aktif
Respon otonom Sedikit Tinggi
Pasca kejadian (saat bangun) Orientasi baik Bingung